Purbalingga, 18 September 2023

Nomor : 12/MAD/2023 Kepada Yth.

Lamp. : Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Bidang Cipta Karya pada DPU-PR
Pekerjaan Pengawasan Teknis Kabupaten Purbalingga Tahun 2023
Di-
Purbalingga

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Ir. Edi Subiyanto
Jabatan : Direktur CV. Magic Art Desain
Alamat : Jl. Jend Sudirman 3B Kutabanjarnegara Kec Banjarnegara Kab
Banjarnegara

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Pengawasan Teknis

Nama Kegiatan : Penyelenggaraan Bangunan Gedung di Wilayah
Daerah Kabupaten/Kota, Pemberian Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) dan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan
Gedung
Paket Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pembangunan Mall Pelayanan
Publik (Lanjutan)
No. dan Tgl. SPK : 027.2/1093/08-BG.PW.2/N/1.03.01.01/2023
tanggal 21 Juli 2023
Jangka waktu Pelaksanaan : 60 (enam puluh) hari kalender
Penyelesaian Pekerjaan : 18 September 2023
bahwa pekerjaan tersebut di atas sudah selesai dilaksanakan.

Maka kami selaku Konsultan Pengawas Teknis Kegiatan tersebut dan berdasarkan SPK
tersebut diatas, dengan ini mengajukan permohonan pemeriksaan atas pekerjaan
sesuai ketentuan dalam SPK tersebut di atas.

Demikian permohonan pemeriksaan pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,
Konsultan Pengawas Teknis
CV. MAGIC ART DESAIN

Ir. EDI SUBIYANTO

Direktur

Tembusan, disampaikan kepada Yth. :

1. Pengguna Anggaran (PA) DPUPR Kab.Purbalingga;
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK);
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Raya Purbalingga –Purbalingga,
Kaligondang4KM. 2 Telp. (0281) 893158
Mei 2021
PURBALINGGA 5 3 3 9 1

Nomor : Kepada Yth. :

Sifat : Segera 1. PPTK;
Lampiran : - 2. Tim Teknis.
Perihal : Undangan Kegiatan Penyelenggaraan
Bangunan Gedung di Wilayah
Daerah Kabupaten/Kota,
Pemberian Izin Membangunan
Bangunan (IMB) dan Sertifikat Laik
Fungsi Bangunan Gedung
Di –
TEMPAT

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasarkan Surat dari Penyedia Jasa
Nomor : 12/MAD/2023 tanggal 18 September 2023 Perihal Permohonan
Pemeriksaan Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan Mall Pelayanan Publik
(Lanjutan) pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Purbalingga Tahun Anggaran 2023, diberitahukan bahwa pelaksanaan pekerjaan
telah selesai.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami minta Saudara untuk membantu

PPKom melakukan pemeriksaan pekerjaan tersebut guna proses Serah Terima
Hasil Pekerjaan, dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari / Tanggal : Senin, 18 September 2023
Waktu : Pukul 09.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat DPUPR Kabupaten Purbalingga.
Acara : Pemeriksaan Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan
Mall Pelayanan Publik (Lanjutan)
Demikian untuk menjadikan perhatian, atas kehadiran dan kerjasama
yang baik kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)

Pada Bidang Bangunan Gedung
DPUPR Kabupaten Purbalingga

SUNARYO, S.T.
NIP. 19800109 200501 1 007

Tembusan, disampaikan Kepada Yth. :

1. Pengguna Anggaran (PA) DPUPR Kab.Purbalingga;
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Raya Purbalingga – Kaligondang KM. 2 Telp. (0281) 893158
Purbalingga,
PURBALINGGA 5 34 3Mei
9 12021

Nomor : Kepada Yth. :

Sifat : Segera Direktur CV. MAGIC ART DESAIN
Lampiran : - Di –
Perihal : Jadwal Pemeriksaan Pekerjaan TEMPAT

Bersama ini kami mengharap kehadiran Saudara untuk pelaksanaan

pemeriksaan pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari / Tanggal : Senin / 18 September 2023
Waktu : Pukul 09.00 WIB
Tempat : DPUPR Kabupaten Purbalingga.
Kegiatan : Penyelenggaraan Bangunan Gedung di Wilayah Daerah
Kabupaten/Kota, Pemberian Izin Mendirikan Bangunan
(IMB) dan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pembangunan Mall Pelayanan Publik
(Lanjutan)
Keterangan : Penyedia Jasa DIHARUSKAN membawa kelengkapan
dokumen pada saat pemeriksaan pekerjaan, yang terdiri
dari:
 Dokumen Perjanjian;
 Dokumen Produk;
 Surat Permohonan Pembayaran;
 Fotocopy Rekening Bank;
 Fotocopy NPWP
Demikian untuk dapat menjadikan perhatian, atas kesungguhan dan
kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)

Pada Bidang Bangunan Gedung
DPUPR Kabupaten Purbalingga

SUNARYO, S.T.
NIP. 19800109 200501 1 007

Tembusan, disampaikan Kepada Yth. :

1. Pengguna Anggaran (PA) DPUPR Kab.Purbalingga;
2. Staf Adminstrasi Kegiatan;
3. Arsip.
 DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBAHASAN HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Hari : _____________________
Tanggal : _____________________
Agenda : _____________________

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1

10
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Raya Purbalingga – Kaligondang KM. 2 Telp. (0281) 893158
PURBALINGGA 5 3 3 9 1

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :
Kegiatan : Penyelenggaraan Bangunan Gedung di Wilayah Daerah
Kabupaten/Kota, Pemberian Izin Mendirikan Bangunan
(IMB) dan Serifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung

Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pembangunan Mall Pelayanan Publik

(Lanjutan)
Nomor dan Tanggal Surat Perjanjian : 027.2/1093/08-BG.PW.2/N/1.03.01.01/2023
Tanggal 21 Juli 2023
Jangka Waktu Pelaksanaan : 60 (enam puluh) hari kalender
Nama Penyedia : CV. MAGIC ART DESAIN
Tahun Anggaran : 2023
Pada hari ini Senin tanggal Delapan Belas bulan September Tahun Dua ribu dua puluh tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini:
No Nama / NIP. Jabatan Dalam Dinas Kedudukan
1. MARMO SUGIHARTO, S.T. Fungsional Penata Kelola Ketua merangkap
NIP. 19651207 198603 1 014 Bangunan Gedung dan anggota
Kawasan Pemukiman Muda
2. AGUS SUPRIYONO JFU Bidang Bangunan Sekretaris merangkap
NIP. 19660828 198903 1 010 Gedung Anggota
3. ABDULLAH LUTHFI ST,MT Kepala UPTD III Wil Anggota
NIP. 19800617 201503 1 001 Bobotsari
Bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan :
Kegiatan : Penyelenggaraan Bangunan Gedung di Wilayah Daerah
Kabupaten/Kota, Pemberian Izin Mendirikan Bangunan
(IMB) dan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung

Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pembangunan Mall Pelayanan Publik

(Lanjutan)
Penyedia : CV. MAGIC ART DESAIN
Nomor dan Tanggal Perjanjian : 027.2/1093/08-BG.PW.2/N/1.03.01.01/2023
tanggal 21 Juli 2023
Nilai Pekerjaan : Rp. 8.350.000,00
Berupa Dokumen :

NO JENIS DOKUMEN JUMLAH ADA TIDAK

1 Laporan Pendahuluan 3 (tiga) exemplar

2 Laporan Akhir terdiri dari 3 (tiga) exemplar

Laporan bulanan
Laporan mingguan
Foto dokumentasi pelaksanaan
 Maka berdasarkan Standar Ketentuan dan Syarat Umum Surat Perintah Kerja (SPK), Penyedia
Jasa berhak menerima pembayaran sebesar 100% dengan ketentuan sebagaimana tercantum
dalam SPK sebagai berikut :
1. PA akan membayar kepada Penyedia Jasa sebesar 100% (seratus persen) dari Nilai SPK,
apabila Penyedia Jasa telah menyelesaikan pekerjaan dan menyerahkan laporan-laporan
berupa dokumen yang dipersyaratkan;
2. Pembayaran prestasi pekerjaan kepada Penyedia Jasa harus diperhitungkan terhadap
pembayaran pajak-pajak yang sah sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam SPK.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap secukupnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa oleh : Tim Teknis Kegiatan pada Dinas Pekerjaan

Umum dan Penataan Ruang (DPU-PR) Kabupaten Purbalingga
Tahun Tahun 2023
1. MARMO SUGIHARTO, S.T.
Ketua merangkap anggota 1. ..........................
Konsultan Pengawasan Teknis NIP. 19651207 198603 1 014
CV. MAGIC ART DESAIN
2. AGUS SUPRIYONO
Sekretaris merangkap 2. ..........................
Anggota
NIP. 19660828 198903 1 010
Ir. EDI SUBIYANTO
Direktur 3. ABDULLAH LUTHFI ST, MT 3. ………………………..
Anggota
NIP. 19800617 201503 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Raya Purbalingga – Kaligondang KM. 2 Telp. (0281) 893158
PURBALINGGA 5 3 3 9 1

BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor :

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SUNARYO ST
NIP : 19800109 200501 1 007
Jabatan : Fungsional Penata Kelola Bangunan Gedung dan Kawasan
Permukiman
Alamat : DPUPR Kab. Purbalingga selaku Pejabat Pembuat Komitmen.
Jalan Raya Purbalingga-Kaligondang KM 2, Purbalingga 53391
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama :
Ir. EDI SUBIYANTO
Jabatan :
Direktur CV. MAGIC ART DESAIN
Alamat :
Jl. Jend Sudirman 3B Kutabanjarnegara Kab Banjarnegara
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa kedua belah pihak sepakat mengadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan
Pengawasan Teknis Pembangunan Mall Pelayanan Publik (Lanjutan), sesuai dengan Syarat-
syarat Khusus dalam Surat Perjanjian nomor : 027.2/1093/08-BG.PW.2/N/1.03.01.01/2023
Tanggal 21 Juli 2023, antara PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA dengan nomor dan tanggal
tersebut diatas yang selanjutnya diatur dalam pasal-pasal dibawah ini :

Pasal 1
Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Pemeriksaan dari Tim Teknis Pengadaan
Barang/Jasa pada Bidang Cipta Karya DPU-PR Kab. Purbalingga untuk kegiatan dimaksud diatas
yang merupakan satu kesatuan dengan Berita Acara Serah Terima ini, maka PIHAK KESATU
menyatakan bahwa semua pekerjaan telah dilaksanakan dengan baik oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan dimaksud kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU
menerima penyerahan pekerjaan dimaksud dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Jasa Fungsional Penata Kelola Bangunan Gedung dan
CV. MAGIC ART DESAIN Kawasan Permukiman
DPUPR Kab Purbalingga
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Ir. EDI SUBIYANTO SUNARYO ST

Direktur NIP. 19800109 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Raya Purbalingga – Kaligondang KM. 2 Telp. (0281) 893158
PURBALINGGA 5 3 3 9 1

BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor :

Pada hari Senin tanggal Delapan Belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ISTANTO SUGONDO S.Sos, M.Sc,M.T.

NIP : 19760603 199603 1 001
Jabatan : Kepala DPUPR Kabupaten Purbalingga
Alamat : Jl. Raya Purbalingga - Kaligondang Km. 2 Purbalingga
Kedudukan : Pengguna Anggaran (PA) DPUPR Kab. Purbalingga TA.2023
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : SUNARYO ST
NIP : 19800109 200501 1 007
Jabatan : Fungsional Penata Kelola Bangunan Gedung dan Kawasan Permukiman
DPUPR Kab. Purbalingga
Alamat : Jl. Raya Purbalingga - Kaligondang Km. 2 Purbalingga
Kedudukan : Pejabat Pembuat Komitmen pada DPUPR Kab Purbalingga.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan:
1. Perjanjian Kerja Sama (Kontrak) Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan Mall
Pelayanan Publik (lanjutan) Tahun Anggaran 2023, Nomor :
027.2/1093/08-BG.PW.2/N/1.03.01.01/2023 tanggal 21 Juli 2023.
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : , tanggal 18
September 2023
3. Berita Acara Serah terima Hasil Pekerjaan Antara Pejabat Pembuat Komitmen dengan
Penyedia Jasa CV. MAGIC ART DESAIN, Nomor : tanggal 1 8
September 2023
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima hasil pekerjaan
Pengawasan Teknis Pembangunan Mall Pelayanan Publik (Lanjutan), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Kegiatan : Penyelenggaraan Bangunan Gedung di Wilayah Daerah
Kabupaten/Kota, Pemberian Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan
Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pembangunan Mall Pelayanan Publik (Lanjutan)
Nilai Pekerjaan : Rp. 8.350.000,00
Nomor Perjanjian : 027.2/1093/08-BG.PW.2/N/1.03.01.01/2023
Tanggal Perjanjian : 21 Juli 2023

Pasal 1
Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Pemeriksaan dari PPKom dengan dibantu oleh
Tim Teknis Bidang Cipta Karya untuk pelaksanaan pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan
Mall Pelayanan Publik (Lanjutan) Tahun Anggaran 2023 yang merupakan satu kesatuan dengan
Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini, maka PIHAK KESATU menyatakan bahwa semua
pekerjaan telah dilaksanakan dengan baik oleh PIHAK KEDUA.
 Pasal 2
PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan dimaksud kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU
menerima penyerahan pekerjaan dimaksud dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di atas
materai cukup dan berlaku secara sah mengikat kedua belah pihak serta untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen Pengguna Anggaran (PA)
DPUPR Kabupaten Purbalingga DPUPR Kabupaten Purbalingga

SUNARYO ST ISTANTO SUGONDO S.Sos, M.Sc,M.T.

NIP. 19800109 200501 1 007 NIP. 19760603 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Raya Purbalingga – Kaligondang KM 02 Purbalingga 53391
Telepon : (0281) 893158

BERITA ACARA PEMBAYARAN TERMIN 100% (SERATUS PERSEN)

PEKERJAAN PENGAWASAN TEKNIS
PEMBANGUNAN MALL PELAYANAN PUBLIK (LANJUTAN)
KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2023

Pada hari ini RABU tanggal EMPAT bulan OKTOBER tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : ISTANTO SUGONDO S.Sos, M.Sc, M.T/ 19760603 199603 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Purbalingga
Tahun Anggaran 2023
Alamat : Jl. Raya Kaligondang KM. 2 Purbalingga 53391
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. Nama : Ir. EDI SUBIYANTO

Jabatan : Direktur CV. MAGIC ART DESAIN
Alamat : Jl. Jend Sudirman 3B Kutabanjarnegara Kab Banjarnegara

Menjalankan jabatannya berdasarkan Akte Perubahan No. 54 tanggal 10 September 2019 oleh
Notaris Deny Wibowo SH, M.Kn di Kabupaten Banjarnegara yang dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama CV. Magic Art Desain, dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan Mall Pelayanan Publik Tahun Anggaran 2023 telah
selesai pelaksanaannya yang dinyatakan dengan Berita Acara Serah Terima Dokumen – terlampir.
Maka berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Nomor :
027.2/1093/08-BG.PW.2/N/1.03.01.01/2023 tanggal 21 Juli 2023 pada point tentang Pembayaran;
PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran Termin 100% (seratus persen) dari Nilai SPK atau senilai :

Termin 100% x Rp. 8.350.000,- = Rp. 8.350.000,-

(Terbilang : Delapan Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara Pembayaran Termin 100% ini dibuat dengan rangkap secukupnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Konsultan Pengawas Teknis Kepala DPU-PR Kab Purbalingga
CV. MAGIC ART DESAIN Selaku Pengguna Anggaran

Ir. EDI SUBYANTO ISTANTO SUGONDO S.Sos, M.Sc, M.T

Direktur NIP. 19760603 199603 1 001
 Purbalingga, 4 Oktober 2023
Nomor : 45/MAD/2023 Kepada Yth.
Lamp. : Pengguna Anggaran (PA)
Perihal : Permohonan Pembayaran Pada DU-PR Kab. Purbalingga Tahun 2023
Pekerjaan Pengawasan Teknis Di -
Purbalingga

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Ir. EDI SUBIYANTO
Jabatan : Direktur CV. MAGIC ART DESAIN
Alamat : Jl. Jend Sudirman 3B Kutabanjarnegara Kab Banjarnegara

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan

Mall Pelayanan Publik (Lanjutan) Tahun Anggaran 2023, sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerjasama (SPK) nomor : 027.2/1093/08-BG.PW.2/N/1.03.01.01/2023
tanggal 21 Juli 2023, bahwa pekerjaan tersebut di atas sudah selesai dilaksanakan dan
telah diadakan Serah Terima Pekerjaan Pengawasan Teknis dengan menyerahkan
produk pekerjaan sesuai dengan Berita Acara pekerjaan (terlampir).
Maka kami selaku Konsultan Pengawasan Teknis Pembangunan Mall
Pelayanan Publik (Lanjutan) Tahun Anggaran 2023, berdasarkan SPK tersebut diatas
pada point tentang Pembayaran, dengan ini mengajukan permohonan pembayaran
pekerjaan sebesar 100 % (seratus persen) dari nilai kontrak atau senilai :

Pembayaran = 100 % x Rp 8.350.000,00 = Rp 8.350.000,00

(terbilang : Delapan Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).

atas Pekerjaan sesuai ketentuan dalam SPK tersebut di atas.

Nomor Rekening : 1-013-00419-2 atas nama CV. MAGIC ART DESAIN

Demikian permohonan pembayaran pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami,
Konsultan Pengawas Teknis
CV. MAGIC ART DESAIN

Ir. EDI SUBIYANTO

Direktur
Tembusan, disampaikan kepada Yth. :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Kepala BAKEUDA Kabupaten Purbalingga
3. Arsip.