FORM INSPEKSI

NO. DOK : STAR/ /2023

PROYEK : PEMBANGUNAN GEDUNG REKTORAT DAN GEDUNG PERKULIAHAN STAI AL-RUZHAN
PEKERJAAN : TIE BEAM STAI AL RUZHAN

No.Ijin Pekerjaan : STAR/IP/ .......

Tanggal :
Lokasi / Posisi : Gedung Rektorat / Gedung Perkuliahan*) : As ......... / ..............
No. Gambar Referensi :

HASIL PEMERIKSAAN
FINAL KETERANGAN
NO ITEM PEMERIKSAAN PERSYARATAN Diperbaiki
Rencana Realisasi Diterima (X,√) (Simbol No.)
I II III

1 Lantai Kerja 5 cm

2 Ukuran TB1
TB2

3 Pembesian
Tulangan Pokok D16
Tul Sengkang ø10-100≈150

4 Bekisting
Ukuran
Jarak selimut beton 5cm

5 Mutu beton dan Slump beton

Beton K-275 K-275
Slump Beton ± 12

6 Kelengkapan safety tools Helm, sepatu, rompi

X = Tidak √ = Ya
Catatan :

Diperiksa oleh Pengawas Dibuat & Diperbaiki oleh,

PT. DUTA JASA REKAYASA Tim Pelaksana

(…………..…………………) (…........................................)
Inspektor Pelaksana
 FORM INSPEKSI
NO. DOK : STAR/ /2023
PROYEK : PEMBANGUNAN GEDUNG REKTORAT DAN GEDUNG PERKULIAHAN STAI AL-RUZHAN
PEKERJAAN : PILECAP STAI AL RUZHAN

No.Ijin Pekerjaan : STAR/IP/ .......

Tanggal :
Lokasi / Posisi : Gedung Rektorat / Gedung Perkuliahan*) : As ......... / ..............
No. Gambar Referensi :

HASIL PEMERIKSAAN
FINAL KETERANGAN
NO ITEM PEMERIKSAAN PERSYARATAN Diperbaiki
Rencana Realisasi Diterima (X,√) (Simbol No.)
I II III

1 Lantai Kerja 5 cm

2 Ukuran P :…........cm ; L :…… …cm ; T :….........cm

3 Pembesian
Besi dia. 19mm ulir D19mm

4 Bekisting
Ukuran
Jarak selimut beton 5cm

5 Mutu beton dan Slump beton

Beton K-275 K-275
Slump Beton ± 12

6 Kelengkapan safety tools Helm, sepatu, rompi

X = Tidak √ = Ya
Catatan :

Diperiksa oleh Pengawas Dibuat & Diperbaiki oleh,

PT. DUTA JASA REKAYASA Tim Pelaksana

(…………..…………………) (…........................................)
Inspektor Pelaksana