PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERNYATAAN PEMENUHAN STANDAR

Nomor : 008/PUPRKAB.KPG/BAP/39/VIII/2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Pemohon Sertifikat Laik Fungsi (PBG dan SLF)
di-
tempat

Perihal : Pernyataan Pemenuhan Standar Teknis Bangunan Gedung

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesesuaian dokumen rencana teknis yang disampaikan dengan nomor
permohonan SLF-530110-22022023-01 pada tanggal 2023-02-22 , dan dengan memperhatikan berita
acara konsultansi oleh TPA/TPT, bersama ini kami nyatakan bahwa dokumen rencana teknis telah
memenuhi standar teknis dengan data sebagai berikut:

Nama Pemilik : PUSKESMAS CAMPLONG

Lokasi Bangunan Gedung
Fungsi Bangunan Gedung
Jenis Bangunan Gedung
Nama Bangunan Gedung
Luas Bangunan Gedung
Jumlah Lantai/tinggi Bangunan
Luas tanah
Pemilik Tanah
: RT 011/ RW 006 DESA KUIMASI, KECAMATAN
FATULEU, KAB. KUPANG, Kel/Desa Kuimasi, Kec.
Fatuleu, KAB. KUPANG, Prov Nusa Tenggara Timur
: Fungsi Sosial dan Budaya
: Pelayanan kesehatan
: PUSKESMAS CAMPLONG
: 623,50 m2
: 1 Lantai / 4.90 Meter
: 6135.00 m2
: PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

Dengan demikian permohonan PBG dan SLF Saudara dapat dilakukan dan dapat diterbitkan segera

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan
terima kasih.

DITETAPKAN DI : KAB. KUPANG

PADA TANGGAL : 04-08-2023
ATAS NAMA BUPATI KUPANG
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KABUPATEN KUPANG

MATELDIUS S. J. SANAM, ST
NIP. 19750725 200012 1 002
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Nomor : SK-SLF-530110-07092023-001
Berdasarkan Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
Nomor : SK-SLF-530110-07092023-001
Menyatakan bahwa :
Nama Bangunan Gedung
PUSKESMAS CAMPLONG
Fungsi Bangunan Gedung
Fungsi Sosial dan Budaya
Klasifikasi Bangunan Gedung
Pelayanan kesehatan
Nomor PBG
[Belum Memiliki No. IMB/PBG]
Nama/Pemilik Bangunan Gedung
PUSKESMAS CAMPLONG
Lokasi Bangunan Gedung
RT 011/ RW 006 DESA KUIMASI, KECAMATAN FATULEU, KAB. KUPANG, Kel/Desa Kuimasi, Kec.
Fatuleu, Kab. Kupang, Prov Nusa Tenggara Timur
Sebagai
LAIK FUNGSI
Dalam Batas Okupansi
SEDANG (0. Orang
sesuai dengan lampiran sertifikat ini
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan.
Sertifikat Laik Fungsi ini berlaku selama 5 tahun sejak diterbitkan.

DITETAPKAN DI KAB. KUPANG

PADA TANGGAL 07-09-2023
ATAS NAMA BUPATI KUPANG
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KABUPATEN KUPANG

MATELDIUS S. J. SANAM, ST
NIP. 19750725 200012 1 002
 LEMBAR PENCATATAN HISTORIS
TANGGAL PENERBITAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Nama Pemilik Bangunan Gedung : PUSKESMAS CAMPLONG
Klasifikasi Bangunan Gedung : Tidak Sederhana
Lokasi Bangunan Gedung : RT 011/ RW 006 DESA KUIMASI, KECAMATAN FATULEU,
KAB. KUPANG, Kel/Desa. Kuimasi, Kec Fatuleu, Kab.
Kupang, Prov Nusa Tenggara Timur
Jumlah Lantai Bangunan Gedung : 1Lantai
Luas Lantai Bangunan Gedung : 623.50 meter persegi
Luas Dasar Bangunan Gedung : meter persegi
Luas Tanah : ............m

No Urut Tanggal SLF Nomor SLF Lingkup Sertifikat Layak Fungsi

CATATAN : Lampiran 1 ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Sertifikat Laik Fungsi Bangunan
Gedung Nomor : SK-SLF-530110-07092023-001 Tanggal 04 AGUSTUS 2023
 LEMBAR PENCATATAN HISTORIS
TANGGAL PENERBITAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Nama Pemilik Bangunan Gedung : PUSKESMAS CAMPLONG
Klasifikasi Bangunan Gedung : Tidak Sederhana
Lokasi Bangunan Gedung : RT 011/ RW 006 DESA KUIMASI, KECAMATAN
FATULEU, KAB. KUPANG, Kel/Desa. Kuimasi, Kec
Fatuleu, Kab. Kupang, Prov Nusa Tenggara Timur
Jumlah Lantai Bangunan Gedung : 1Lantai
Luas Lantai Bangunan Gedung : 623.50m
Luas Dasar Bangunan Gedung : meter persegi
Luas Tanah : ............m

CATATAN : Lampiran 2 ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Sertifikat Laik Fungsi
Bangunan Gedung Nomor : SK-SLF-530110-07092023-001 Tanggal 04 AGUSTUS 2023