Anda di halaman 1dari 79

Tahun : 2023

Bulan : MARET
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten: KUPANG
Provinsi : NTT

0 s/d 7 8 s/d 28
NO. KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
hr hr
B L B
L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik (GMO)


Gangguan Mental dan Perilaku
2 F10# Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif
Skizofrenia dan Gangguan Psikotik
3 F20# Kronik lain
Gangguan Psikotik Akut dan
4 F23 Sementara
Gangguan Suasana Perasaan
5 F30# (Mood/Afektif)
Gangguan Neurotik, Somatoform
6 F40# dan Gangguan Terkait
Sindrom Perilaku yang Stres
Berhubungan Dengan Gangguan
7 F50# Fisiologis dan Faktor Fisik
Gangguan Kepribadian dan
8 F60# Perilaku Masa Dewasa

9 F70 Retardasi Mental


Gangguan Perkembangan
10 F80-90# Psikologis
Gangguan Perilaku dan Emosional
11 F90# Masa Kanak dan Remaja

12 x Diagnosis lainnya

13 F00# Demensia

14 F01 Hendaya kognitif ringan


Demensia dengan atau tanpa
15 F02 GPPD

16 F05 Delirium
Gangguan Mental dan Perilaku
17 F10 Akibat Penggunaan Alkohol
Gangguan Mental dan Perilaku
18 F11# Akibat Penggunaan Opioid
Gangguan Mental dan Perilaku
Akibat Penggunaan Sedativa dan
19 F13 Hipnotika
Gangguan Mental dan Perilaku
20 F17 Akibat Penggunaan Tembakau

21 F22 Gangguan Waham Menetap

22 F25 Gangguan Skizoafektif

23 F30 Gangguan Manik

24 F31 Gangguan Bipolar

25 F32 Gangguan Depresif

26 F40 Gangguan Fobik

27 F41.0 Gangguan Panik

28 F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh


Gangguan Campuran Ansietas dan
29 F41.2 Depresi

30 F42 Gangguan Obsesif Kompulsif

31 F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma

32 F43.2 Gangguan Penyesuaian

33 F44 Gangguan Disosiatif (Konversi)

34 F45 Gangguan Somatoform

35 F50 Gangguan Makan

36 F51.0 Insomnia Non Organik

37 F52 Disfungsi Seksual


Gangguan Mental dan Perilaku
yang Berhubungan Dengan Masa
38 F53 Nifas
Faktor Psikologis dan Perilaku yang
Berhubungan dengan Gangguan
39 F54 atau Penyakit

40 F80 Gangguan Perkembangan Bicara

41 F81 Gangguan Perkembangan Belajar


Gangguan Perkembangan
42 F84 Pervasif/Autis

43 F.95 Gangguan Tic

44 F90 Gangguan Hiperkinetik (Hiperaktif)


45 F98.0 Enuresis Non Organik

46 F98.1 Enkopresis Non Organik


LAPORAN PENYAKIT LAIN

JUMLAH PENDERITA
Usia Anak Dan Remaja
8 s/d 28 1 s/d 11 1 s/d 4 5 s/d 9 10 s/d 14
hr bln thn thn thn
L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P
YAKIT LAINNYA

JUMLAH PENDERITA
Usia Dewasa Usi
10 s/d 14 15 s/d 19 20 s/d 44 45 s/d 59 60 s/d 69
thn thn thn thn thn
L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P

1
Usia Lanjut
Total Jumlah
60 s/d 69 > 70
thn thn
L B L B L
B L
L P L P L P L P L P

1 1
Tahun : 2023
Bulan : APRIL
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten: KUPANG
Provinsi : NTT

0 s/d 7 8 s/d 28
NO. KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
hr hr
B L B
L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik (GMO)


Gangguan Mental dan Perilaku
2 F10# Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif
Skizofrenia dan Gangguan Psikotik
3 F20# Kronik lain
Gangguan Psikotik Akut dan
4 F23 Sementara
Gangguan Suasana Perasaan
5 F30# (Mood/Afektif)
Gangguan Neurotik, Somatoform
6 F40# dan Gangguan Terkait
Sindrom Perilaku yang Stres
Berhubungan Dengan Gangguan
7 F50# Fisiologis dan Faktor Fisik
Gangguan Kepribadian dan
8 F60# Perilaku Masa Dewasa

9 F70 Retardasi Mental


Gangguan Perkembangan
10 F80-90# Psikologis
Gangguan Perilaku dan Emosional
11 F90# Masa Kanak dan Remaja

12 x Diagnosis lainnya

13 F00# Demensia

14 F01 Hendaya kognitif ringan


Demensia dengan atau tanpa
15 F02 GPPD

16 F05 Delirium
Gangguan Mental dan Perilaku
17 F10 Akibat Penggunaan Alkohol
Gangguan Mental dan Perilaku
18 F11# Akibat Penggunaan Opioid
Gangguan Mental dan Perilaku
Akibat Penggunaan Sedativa dan
19 F13 Hipnotika
Gangguan Mental dan Perilaku
20 F17 Akibat Penggunaan Tembakau

21 F22 Gangguan Waham Menetap

22 F25 Gangguan Skizoafektif

23 F30 Gangguan Manik

24 F31 Gangguan Bipolar

25 F32 Gangguan Depresif

26 F40 Gangguan Fobik

27 F41.0 Gangguan Panik

28 F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh


Gangguan Campuran Ansietas dan
29 F41.2 Depresi

30 F42 Gangguan Obsesif Kompulsif

31 F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma

32 F43.2 Gangguan Penyesuaian

33 F44 Gangguan Disosiatif (Konversi)

34 F45 Gangguan Somatoform

35 F50 Gangguan Makan

36 F51.0 Insomnia Non Organik

37 F52 Disfungsi Seksual


Gangguan Mental dan Perilaku
yang Berhubungan Dengan Masa
38 F53 Nifas
Faktor Psikologis dan Perilaku yang
Berhubungan dengan Gangguan
39 F54 atau Penyakit

40 F80 Gangguan Perkembangan Bicara

41 F81 Gangguan Perkembangan Belajar


Gangguan Perkembangan
42 F84 Pervasif/Autis

43 F.95 Gangguan Tic

44 F90 Gangguan Hiperkinetik (Hiperaktif)


45 F98.0 Enuresis Non Organik

46 F98.1 Enkopresis Non Organik

Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten: KUPANG
Provinsi : NTT

0 s/d 7 8 s/d 28
NO. KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
hr hr
B L B
L P L P L P

1 F00# Gangguan Mental Organik (GMO)


Gangguan Mental dan Perilaku
2 F10# Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif
Skizofrenia dan Gangguan Psikotik
3 F20# Kronik lain
Gangguan Psikotik Akut dan
4 F23 Sementara
Gangguan Suasana Perasaan
5 F30# (Mood/Afektif)
Gangguan Neurotik, Somatoform
6 F40# dan Gangguan Terkait
Sindrom Perilaku yang Stres
Berhubungan Dengan Gangguan
7 F50# Fisiologis dan Faktor Fisik
Gangguan Kepribadian dan
8 F60# Perilaku Masa Dewasa

9 F70 Retardasi Mental


Gangguan Perkembangan
10 F80-90# Psikologis
Gangguan Perilaku dan Emosional
11 F90# Masa Kanak dan Remaja

12 x Diagnosis lainnya

13 F00# Demensia

14 F01 Hendaya kognitif ringan


Demensia dengan atau tanpa
15 F02 GPPD

16 F05 Delirium
Gangguan Mental dan Perilaku
17 F10 Akibat Penggunaan Alkohol
Gangguan Mental dan Perilaku
18 F11# Akibat Penggunaan Opioid
Gangguan Mental dan Perilaku
Akibat Penggunaan Sedativa dan
19 F13 Hipnotika
Gangguan Mental dan Perilaku
20 F17 Akibat Penggunaan Tembakau

21 F22 Gangguan Waham Menetap

22 F25 Gangguan Skizoafektif

23 F30 Gangguan Manik

24 F31 Gangguan Bipolar

25 F32 Gangguan Depresif

26 F40 Gangguan Fobik

27 F41.0 Gangguan Panik

28 F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh


Gangguan Campuran Ansietas dan
29 F41.2 Depresi

30 F42 Gangguan Obsesif Kompulsif

31 F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma

32 F43.2 Gangguan Penyesuaian

33 F44 Gangguan Disosiatif (Konversi)

34 F45 Gangguan Somatoform

35 F50 Gangguan Makan

36 F51.0 Insomnia Non Organik

37 F52 Disfungsi
GangguanSeksual
Mental dan Perilaku
yang Berhubungan Dengan Masa
38 F53 Nifas
Faktor Psikologis dan Perilaku yang
Berhubungan dengan Gangguan
39 F54 atau Penyakit

40 F80 Gangguan Perkembangan Bicara


41 F81 Gangguan Perkembangan Belajar
Gangguan Perkembangan
42 F84 Pervasif/Autis

43 F.95 Gangguan Tic

44 F90 Gangguan Hiperkinetik (Hiperaktif)

45 F98.0 Enuresis Non Organik

46 F98.1 Enkopresis Non Organik


LAPORAN PENYAKIT LAIN

JUMLAH PENDERITA
Usia Anak Dan Remaja
8 s/d 28 1 s/d 11 1 s/d 4 5 s/d 9 10 s/d 14
hr bln thn thn thn
L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P
LAPORAN PENYAKIT LAIN

JUMLAH PENDERITA
Usia Anak Dan Remaja
8 s/d 28 1 s/d 11 1 s/d 4 5 s/d 9 10 s/d 14
hr bln thn thn thn
L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P
YAKIT LAINNYA

JUMLAH PENDERITA
Usia Dewasa Usi
10 s/d 14 15 s/d 19 20 s/d 44 45 s/d 59 60 s/d 69
thn thn thn thn thn
L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P

1
YAKIT LAINNYA

JUMLAH PENDERITA
Usia Dewasa Usi
10 s/d 14 15 s/d 19 20 s/d 44 45 s/d 59 60 s/d 69
thn thn thn thn thn
L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P
Usia Lanjut
Total Jumlah
60 s/d 69 > 70
thn thn
L B L B L
B L
L P L P L P L P L P

1 1
Usia Lanjut
Total Jumlah
60 s/d 69 > 70
thn thn
L B L B L
B L
L P L P L P L P L P
LAPORAN SKRINING

Tahun : 2023
Bulan : MARET
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

Jumlah penduduk usia ā‰ 15 tahun dengan risiko masalah


kesehatan jiwa yang mendapatkan skrining (y
SDQ SDQ
Wilayah
SRQ Assist
15-18 Th Total 15-18 Th

19-59 Th >= 60 15-18 Th 19-59 Th >= 60 Abnormal

LAPORAN SKRINING

Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

Jumlah penduduk usia ā‰ 15 tahun dengan risiko masalah


kesehatan jiwa yang mendapatkan skrining (y
SDQ SDQ
Wilayah
SRQ Assist
15-18 Th Total 15-18 Th
19-59 Th >= 60 15-18 Th 19-59 Th >= 60 Abnormal
KRINING

Jumlah Hasil Skrining


(yang Bermasalah Kesehatan Jiwa*)
SDQ
SRQ Assist
15-18 Th Total

Border Line 19-59 Th >= 60 15-18 Th 19-59 Th >= 60

KRINING

Jumlah Hasil Skrining


(yang Bermasalah Kesehatan Jiwa*)
SDQ
SRQ Assist
15-18 Th Total
Border Line 19-59 Th >= 60 15-18 Th 19-59 Th >= 60
LAPORAN ODGJ BERAT

Tahun : 2023
Bulan : MARET
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa


Wilayah Skizofrenia Psikotik Akut
Total
F20 F23
LELOGAMA 1

LAPORAN ODGJ BERAT

Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa


Wilayah Skizofrenia Psikotik Akut
Total
F20 F23
LELOGAMA 0
LAPORAN ODGJ BERAT

Tahun : 2023
Bulan : APRIL
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa


Wilayah Skizofrenia Psikotik Akut
Total
F20 F23
LELOGAMA 1 1

LAPORAN ODGJ BERAT

Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa


Wilayah Skizofrenia Psikotik Akut
Total
F20 F23
LELOGAMA
LAPORAN ODGJ

Tahun : 2023
Bulan : MARET
Fasyankes: LELOGAMA
Kabupaten: KUPANG
Provinsi : NTT

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa


Skizofrenia Psikotik Akut Ggn Depresi Ggn Cemas Ggn Campuran
Wilayah
F20 F23 F23 F40 Cemas & Depresi
L P L P L P L P L
1

LAPORAN ODGJ

Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes: LELOGAMA
Kabupaten: KUPANG
Provinsi : NTT

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa


Skizofrenia Psikotik Akut Ggn Depresi Ggn Cemas Ggn Campuran
Wilayah
F20 F23 F23 F40 Cemas & Depresi
L P L P L P L P L
0
Ggn Campuran
Cemas & Depresi Total
P
1

Ggn Campuran
Cemas & Depresi Total
P
0
LAPORAN ODGJ

Tahun : 2023
Bulan : APRIL
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten: KUPANG
Provinsi : NTT

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa


Skizofrenia Psikotik Akut Ggn Depresi Ggn Cemas Ggn Campuran
Wilayah
F20 F23 F23 F40 Cemas & Depresi
L P L P L P L P L
1

LAPORAN ODGJ

Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten: KUPANG
Provinsi : NTT

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa


Skizofrenia Psikotik Akut Ggn Depresi Ggn Cemas Ggn Campuran
Wilayah
F20 F23 F23 F40 Cemas & Depresi
L P L P L P L P L
0
Ggn Campuran
Cemas & Depresi Total
P
1

Ggn Campuran
Cemas & Depresi Total
P
0
LAPORAN PASUNG

Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : 2023
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

Jumlah Pasung
Wilayah
Laki-laki Perempuan
LAPORAN BUNUH DIRI

Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : 2023
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

Jumlah Bunuh Diri


Wilayah
Laki-laki Perempuan
DATA INDIVIDU SRQ
Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : 2023
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

NO. Propinsi Kabupaten Faskes NIK NAMA PASIEN


DIVIDU SRQ

TANGGAL JENIS KELAMIN


USIA SKORING KESIMPULAN
SKRINING L P
DATA INDIVIDU SDQ
Tahun : 2023
Bulan : MARET
Fasyankes : PUSKESMAS LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

NO. Propinsi Kabupaten Faskes NIK

1 NTT Kupang Lelogama 5301121403060001


2 NTT Kupang Lelogama 5301122205080001
3 NTT Kupang Lelogama 5301160404040001
4 NTT Kupang Lelogama 5301120605080002
5 NTT Kupang Lelogama 5301121503050001
6 NTT Kupang Lelogama 5301120603080002
7 NTT Kupang Lelogama 5301120111060001
8 NTT Kupang Lelogama 5301160105050004
9 NTT Kupang Lelogama 5301121301030002
10 NTT Kupang Lelogama 5301120301080003
11 NTT Kupang Lelogama 5301121104050001
12 NTT Kupang Lelogama 5301120205100002
13 NTT Kupang Lelogama 5301120701030001
14 NTT Kupang Lelogama 5301121208090002
15 NTT Kupang Lelogama 5301122208090003
16 NTT Kupang Lelogama 5301101612090001
17 NTT Kupang Lelogama 5301122805090001
18 NTT Kupang Lelogama 5301121406100002
19 NTT Kupang Lelogama 5301121406080005
20 NTT Kupang Lelogama 5301121002100002
21 NTT Kupang Lelogama 5301122608080001
22 NTT Kupang Lelogama 5301121901100001
23 NTT Kupang Lelogama 5301161409100005
24 NTT Kupang Lelogama 5301120811100001
25 NTT Kupang Lelogama 5301122608100002
26 NTT Kupang Lelogama 5301121302110004
27 NTT Kupang Lelogama 5301120606100001
28 NTT Kupang Lelogama 5301120605100002
29 NTT Kupang Lelogama 5301120507090003
30 NTT Kupang Lelogama 5301122108080001
31 NTT Kupang Lelogama 5301121402070003
32 NTT Kupang Lelogama 5301121107080002
33 NTT Kupang Lelogama 5301122012060001
34 NTT Kupang Lelogama 5301120807100002
35 NTT Kupang Lelogama 5301122704070004
36 NTT Kupang Lelogama 5301123003060006
37 NTT Kupang Lelogama 5301121704070003
38 NTT Kupang Lelogama 5301121304060002
39 NTT Kupang Lelogama 5301121912120004
40 NTT Kupang Lelogama 5301121510060002
41 NTT Kupang Lelogama 5301120503070003
42 NTT Kupang Lelogama 5301122007060001
43 NTT Kupang Lelogama 5301121104090002
44 NTT Kupang Lelogama 5301121811080001
45 NTT Kupang Lelogama 5301120202050002
46 NTT Kupang Lelogama 5301121203040004
47 NTT Kupang Lelogama 5301122412050001
48 NTT Kupang Lelogama 5301120509050002
49 NTT Kupang Lelogama 5301121804050002
50 NTT Kupang Lelogama 5301122305080004
51 NTT Kupang Lelogama 5301120911070007
52 NTT Kupang Lelogama 5301120907060002
53 NTT Kupang Lelogama 5301123101070002
54 NTT Kupang Lelogama 5301120807060003
55 NTT Kupang Lelogama 5301121304080002
56 NTT Kupang Lelogama 5301122110070004
57 NTT Kupang Lelogama 5301120712090002
58 NTT Kupang Lelogama 5301122108120002
59 NTT Kupang Lelogama 5301122612090002
60 NTT Kupang Lelogama 5301122606060003
61 NTT Kupang Lelogama 5301121101050002
62 NTT Kupang Lelogama 5301121905060002
63 NTT Kupang Lelogama 5301122812080003
64 NTT Kupang Lelogama 5301121707080002
65 NTT Kupang Lelogama 5301120403080002
66 NTT Kupang Lelogama 5301120307130001
67 NTT Kupang Lelogama 5301122708080002
68 NTT Kupang Lelogama 5301121206120002
69 NTT Kupang Lelogama 5301122601070005
70 NTT Kupang Lelogama 5301122710080003
71 NTT Kupang Lelogama 5301120707060002
72 NTT Kupang Lelogama 5301122904070001
73 NTT Kupang Lelogama 5301120810070001
74 NTT Kupang Lelogama 5301121504080002
75 NTT Kupang Lelogama 5301121506060002
76 NTT Kupang Lelogama 5301122802050004
77 NTT Kupang Lelogama 5301162703050001
78 NTT Kupang Lelogama 5301122104050002
79 NTT Kupang Lelogama 5301120212070004
80 NTT Kupang Lelogama 5301121508080002
81 NTT Kupang Lelogama 5301121312070003
82 NTT Kupang Lelogama 5301121912060001
83 NTT Kupang Lelogama 5301122504030001
84 NTT Kupang Lelogama 5301121909070002
85 NTT Kupang Lelogama 5301122810080002
86 NTT Kupang Lelogama 5301121906070002
87 NTT Kupang Lelogama 5301120403070001
88 NTT Kupang Lelogama 5301121906050004
89 NTT Kupang Lelogama 5301162210050001
90 NTT Kupang Lelogama 5301162907130003
91 NTT Kupang Lelogama 5301161508080001
92 NTT Kupang Lelogama 5301121703050006
93 NTT Kupang Lelogama 5301122108080002
94 NTT Kupang Lelogama 5301120609080003
95 NTT Kupang Lelogama 5301121604080002
96 NTT Kupang Lelogama 5301121308070001
97 NTT Kupang Lelogama 5301120412080003
98 NTT Kupang Lelogama 5301120701080001
99 NTT Kupang Lelogama 5301123101070003
100 NTT Kupang Lelogama 5301121406090001
101 NTT Kupang Lelogama 5301120505070002
102 NTT Kupang Lelogama 5301120210090001
103 NTT Kupang Lelogama 5301121105050002
104 NTT Kupang Lelogama 5301121102080002
105 NTT Kupang Lelogama 5301120212070001
106 NTT Kupang Lelogama 5301120811060002
107 NTT Kupang Lelogama 5301160112070004
108 NTT Kupang Lelogama 5301160708070002
109 NTT Kupang Lelogama 5301120804070003
110 NTT Kupang Lelogama 5301121704060001
111 NTT Kupang Lelogama 5301122211070002
112 NTT Kupang Lelogama 5301121208070003
113 NTT Kupang Lelogama 5301120608070001
114 NTT Kupang Lelogama 5301122403080001

DATA INDIVIDU SDQ


Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : PUSKESMAS LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

NO. Propinsi Kabupaten Faskes NIK


DATA INDIVIDU SDQ

JENIS KELAMIN
TANGGAL
NAMA PASIEN TANGGAL LAHIR USIA
SKRINING L P

Marsha Gratia Julita Ole Kotan 3/14/2006 17 3/10/2023 P


Merisa T Amanit 5/22/2008 15 3/4/2023 P
Desma Aprilince Baitanu 4/4/2004 19 3/10/2023 P
Gresandi Feoh 5/6/2008 15 3/4/2023 P
Lilel Marlince Bokos 3/15/2005 18 3/10/2023 P
Marety Margarita Tapatab 3/6/2008 15 3/4/2023 P
Ince Nofita Aleut 11/1/2006 16 3/4/2023 P
Yeni Marlinda Amanit 5/23/2005 18 3/10/2023 P
Detice Tamoes 1/13/2005 18 3/10/2023 P
Bety Marini Taek 1/3/2008 15 3/4/2023 P
Litwina G. Ukat 4/11/2005 18 3/10/2023 P
Chandra Meldixon Baiuf 5/2/2010 13 3/4/2023 L
Dance Jonniko Toleu 1/7/2003 20 3/4/2023 L
Gusti A. Tuauni 8/12/2009 14 3/4/2023 L
Nefin Ayalon Anitey 8/22/2009 14 3/4/2023 L
Dian Baisila 12/16/2009 13 3/4/2023 P
Irvan Juandi Nakmofa 5/28/2009 14 3/4/2023 L
Ivandi Benu 6/14/2010 13 3/4/2023 L
Risal R. Tamoes 6/14/2008 15 3/4/2023 L
Jerimias A. Pahanael 2/10/2010 13 3/4/2023 L
Fenta S. Abaus 8/26/2008 15 3/4/2023 P
Anri Antoneta Toleu 1/19/2010 13 3/4/2023 P
Yuyunci Toleu 9/14/2010 12 3/4/2023 P
Dela Mafefa Tamoes 11/8/2010 12 3/4/2023 P
Isak Arnaldo Niab 8/26/2010 13 3/4/2023 L
Stevani Pahanael 2/13/2011 12 3/4/2023 P
Yuliana Tamoes 6/6/2010 13 3/4/2023 P
Marlina Tanaos 5/6/2010 13 3/4/2023 P
Fandi R. Tamoes 7/5/2009 14 3/10/2023 L
Aldian Totos 8/21/2008 15 3/10/2023 L
Ariyanto Djumetan 2/14/2007 16 3/10/2023 L
Efraim Kaeulus 7/11/2008 15 3/10/2023 L
Dedy Oliana Naetasi 12/20/2006 16 3/10/2023 L
Tomi Kebos 7/8/2010 13 3/10/2023 L
Rian Susanto Malafu 4/27/2007 16 3/10/2023 L
Melton Rivance Kobbo 3/30/2006 17 3/10/2023 L
Otnial Sonbai 4/17/2007 16 3/10/2023 L
Apriyandy Masus 4/13/2006 17 3/10/2023 L
Devid Naisunis 12/19/2012 10 3/10/2023 L
Ovrianus Tabelak 10/15/2006 16 3/10/2023 L
Arnol Koib 3/5/2007 16 3/10/2023 L
Yusuf M Saijan 7/20/2006 17 3/10/2023 L
Abram Saren Nisipeni 4/11/2009 14 3/10/2023 L
Juan R. Lianno 11/18/2008 14 3/10/2023 L
Yakob Leba 2/2/2005 18 3/10/2023 L
Marsel Mauboy 3/12/2004 19 3/10/2023 L
Jemi Baimetan 12/24/2005 17 3/10/2023 L
Steanli Delviadi Naisunis 9/5/2005 18 3/10/2023 L
Sakarias Naidjuf 4/18/2005 18 3/10/2023 L
Melton Aleut 5/23/2008 15 3/10/2023 L
Gregorius Klau 11/9/2007 15 3/4/2023 L
Senly Y. Pahanael 7/9/2006 17 3/4/2023 L
Jefri Antonius Matamtasa 1/31/2007 16 3/4/2023 L
Yidron Baitanu 7/8/2006 17 3/4/2023 L
Anri M. Naisunis 4/13/2008 15 3/4/2023 L
Oriplon Nupani 10/21/2007 15 3/4/2023 L
David N. Taunus 12/7/2009 13 3/4/2023 L
Agrida R. Baioef 8/21/2012 11 3/4/2023 P
Joy D. Naetasi 12/26/2005 17 3/4/2023 L
Tomi A. Nggai 6/26/2006 17 3/4/2023 L
Januar Ristho Kobo 1/11/2005 18 3/4/2023 L
Maklon M. Abaus 5/19/2006 17 3/4/2023 L
Dirmas Mafefa 12/28/2008 14 3/4/2023 L
Arnolus Tamoes 7/17/2008 15 3/4/2023 L
Ayub Nggebu 3/4/2008 15 3/4/2023 L
Yustus Lakusaba 7/3/2013 10 3/4/2023 L
Chesarius H. Klau 8/27/2008 15 3/4/2023 L
Anita D. Lakusaba 6/12/2012 11 3/4/2023 P
Jeyneed Dembi Tamar 1/26/2007 16 3/4/2023 P
Revani O. Amanit 10/27/2008 14 3/4/2023 P
Yubrida Naidjuf 7/7/2006 17 3/4/2023 P
Benata Abraham Naetasi 4/29/2007 16 3/4/2023 P
Debi Osalina Nakmofa 10/8/2007 15 3/4/2023 P
Angge Rismawati Naetasi 4/15/2008 15 3/4/2023 P
Meisya Rai Y. Dapazesi 6/15/2006 17 3/4/2023 P
Dwimitha Y. Takaeb 2/28/2005 18 3/4/2023 P
Lira M. Nos 3/27/2005 18 3/4/2023 P
Adrianista Baimetan 4/21/2005 18 3/4/2023 P
Reni F. Kia 12/2/2007 15 3/4/2023 P
Arely Muritha Baitanu 8/15/2008 15 3/4/2023 P
Desri Ayun Florina Nisipeni 12/13/2007 15 3/4/2023 P
Delila Tefbana 12/19/2006 16 3/4/2023 P
Diana Maria Tafetin 4/25/2010 13 3/4/2023 P
Sefri Yanti Kafota 9/19/2007 15 3/4/2023 P
Once Kasparina Amekan 10/28/2008 14 3/4/2023 P
Yumatris Lakusaba 6/19/2007 16 3/4/2023 P
Septi Cinderela Lim 3/4/2007 16 3/4/2023 P
Almexa Ngdi Toleu 6/19/2005 18 3/4/2023 P
Osantry Toleu 10/22/2005 17 3/4/2023 P
Philia B. Amanit 7/29/2013 10 3/4/2023 P
Dhandra Amekan 8/15/2008 15 3/4/2023 P
Maresa H. Neno 3/17/2005 18 3/4/2023 P
Eka M. Pahanael 8/21/2008 15 3/4/2023 P
Imelda Kei 9/6/2007 15 3/4/2023 P
Priwindi Kobo 4/16/2008 15 3/4/2023 P
Naomi Masus 8/13/2007 16 3/4/2023 P
Nathania B.C Runesi 12/4/2008 14 3/4/2023 P
Elsi Nova Lilis Toleu 1/7/2008 15 3/4/2023 P
Yanris Natbais 1/31/2007 16 3/4/2023 P
Trijeni Totos 6/14/2009 14 3/4/2023 P
Maria Tpoenifu 5/5/2007 16 3/4/2023 P
Olimpas Pahanael 10/2/2009 13 3/4/2023 L
Merpati Lediana Malafu 5/2/2005 18 3/4/2023 P
Fespi Marlion Amekan 2/11/2008 15 3/4/2023 L
Arnol Deversen Kelin 12/2/2007 15 3/4/2023 L
Noh Saijan 11/8/2006 16 3/4/2023 L
Daniel Baisila 12/1/2007 15 3/4/2023 L
Sixtus Riki Tapatab 8/7/2007 16 3/4/2023 L
Ani Efrida Nupani 4/8/2007 16 3/4/2023 P
Apriyanti Toleu 4/17/2006 17 3/4/2023 P
Novrida Djumetan 11/22/2007 15 3/4/2023 P
Yusmi Tpoenifu 8/12/2007 16 3/4/2023 P
Agnesti Saijan 8/6/2007 16 3/4/2023 P
Mardan Juando Tpoenifu 3/24/2008 15 3/4/2023 L

DATA INDIVIDU SDQ


JENIS KELAMIN
TANGGAL
NAMA PASIEN TANGGAL LAHIR USIA
SKRINING L P
SKORING

Kelemahan
Kekuatan
E C H P
5 2 2 2 8
4 3 1 2 10
5 1 0 2 8
1 1 3 2 6
5 2 1 2 8
2 1 0 3 8
3 2 2 2 6
3 2 1 0 6
4 2 2 3 8
5 1 0 2 10
4 1 2 2 8
4 0 2 0 8
0 5 2 5 4
9 1 2 8 4
4 1 1 3 5
5 3 3 4 3
8 1 3 3 10
8 6 3 6 7
7 8 4 5 9
3 3 7 5 5
9 6 6 3 10
4 0 3 2 10
5 3 3 4 5
8 3 2 2 2
6 1 6 3 5
10 5 2 4 9
4 3 1 4 7
5 7 6 2 2
7 4 3 3 7
8 2 5 3 8
5 5 6 6 4
2 4 1 1 7
1 1 2 5 8
3 8 3 4 2
7 5 4 3 6
2 8 3 0 7
4 4 2 3 6
4 5 3 3 7
2 4 4 7 7
5 3 4 4 8
6 6 4 0 4
5 2 2 1 4
4 5 5 5 7
5 4 3 4 9
6 5 6 5 5
1 3 4 3 4
3 5 1 2 5
6 3 4 2 9
6 2 3 4 9
6 3 5 3 5
5 5 3 3 5
5 3 4 3 6
4 4 5 5 8
6 3 2 4 7
4 4 2 4 9
4 1 3 0 6
3 0 2 3 9
2 2 2 3 6
1 1 0 3 9
3 1 2 2 7
0 1 1 2 10
3 3 4 3 7
1 1 4 2 8
4 2 0 3 6
0 2 0 2 9
3 1 1 1 7
3 3 4 5 5
7 4 3 2 10
3 5 2 3 8
3 4 3 1 8
8 2 4 5 7
5 6 7 1 7
8 2 5 3 8
8 5 3 4 5
8 5 3 3 7
7 4 4 3 8
3 4 4 2 7
5 2 4 1 5
3 2 2 6 7
5 5 5 3 5
3 4 3 2 8
2 2 1 1 5
8 3 2 2 7
10 4 7 7 7
6 2 2 1 5
3 4 4 4 1
0 0 0 0 4
7 3 5 3 6
5 2 1 0 5
6 1 2 3 9
4 4 4 3 4
7 5 5 6 6
3 2 3 4 6
6 6 6 1 8
4 6 7 1 8
2 6 3 3 7
7 5 8 4 6
8 1 1 3 7
6 1 2 1 5
6 4 5 6 7
4 2 2 3 5
7 3 3 5 7
3 3 3 1 5
1 0 2 0 7
2 0 5 1 7
5 3 4 5 3
10 8 6 4 8
4 8 2 6 4
7 5 5 3 9
7 6 5 3 9
7 2 1 3 9
9 4 3 6 8
8 7 5 7 8
1 4 2 1 8
SKORING

Kelemahan
Kekuatan
E C H P
DATA INDIVIDU ASSIST
Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

JENIS KELAMIN

NAMA TANGGAL TANGGAL


NO. Propinsi Kabupaten Faskes NIK
PASIEN LAHIR SKRINING L

DATA INDIVIDU ASSIST


Tahun :
Bulan :
Fasyankes :
Kabupaten :
Provinsi :

JENIS KELAMIN

NAMA TANGGAL TANGGAL


NO. Propinsi Kabupaten Faskes NIK
PASIEN LAHIR SKRINING L
JENIS KELAMIN

Dalam kehidupan anda, zat apa saja dibawah ini yang pernah digunakan? (Hanya penggunaan non medis)
P
halusinog
Tembakau Alkohol kanabis kokain amfetamin inhalansia sedatif
en

JENIS KELAMIN

Dalam kehidupan anda, zat apa saja dibawah ini yang pernah digunakan? (Hanya penggunaan non medis)
P
halusinog
Tembakau Alkohol kanabis kokain amfetamin inhalansia sedatif
en
Selama 3 bulan terakhir, seberapa sering anda pernah menggunakan zat yang seperti Anda katakan ?(Z
nya penggunaan non medis)
Pertama, zat kedua, dll)
Tembaka amfetami inhalansi halusinog
opioid Suntik Alkohol kanabis kokain sedatif
u n a en

Selama 3 bulan terakhir, seberapa sering anda pernah menggunakan zat yang seperti Anda katakan ?(Z
nya penggunaan non medis)
Pertama, zat kedua, dll)
Tembaka amfetami inhalansi halusinog
opioid Suntik Alkohol kanabis kokain sedatif
u n a en
yang seperti Anda katakan ?(Zat Selama 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda mempunyai keinginan yang kuat untuk menggunakan(z
pertama, zat kedua, dll) ?
Tembaka amfetami inhalansi halusinog
opioid Suntik Alkohol kanabis kokain sedatif
u n a en

yang seperti Anda katakan ?(Zat Selama 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda mempunyai keinginan yang kuat untuk menggunakan(z
pertama, zat kedua, dll) ?
Tembaka amfetami inhalansi halusinog
opioid Suntik Alkohol kanabis kokain sedatif
u n a en
KUIS
ng kuat untuk menggunakan(zat Selama 3 bulan terakhir, seberapa sering napza yang anda gunakan dari (zat pertama, zat kedua, dll)
yang menyebabkan timbulnya masalah kesehatan, sosial, hukum dan masalah keuangan ?
Tembaka amfetami inhalansi halusinog
opioid Suntik Alkohol kanabis kokain sedatif
u n a en

KUIS
ng kuat untuk menggunakan(zat Selama 3 bulan terakhir, seberapa sering napza yang anda gunakan dari (zat pertama, zat kedua, dll)
yang menyebabkan timbulnya masalah kesehatan, sosial, hukum dan masalah keuangan ?
Tembaka amfetami inhalansi halusinog
opioid Suntik Alkohol kanabis kokain sedatif
u n a en
ri (zat pertama, zat kedua, dll) Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering Anda gagal melakukan hal-hal yang biasa Anda lakukan
dan masalah keuangan ? disebabkan karena penggunaan dari (zat pertama, zat kedua, dll) ?
Tembaka amfetami inhalansi halusinog
opioid Suntik Alkohol kanabis kokain sedatif
u n a en

ri (zat pertama, zat kedua, dll) Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering Anda gagal melakukan hal-hal yang biasa Anda lakukan
dan masalah keuangan ? disebabkan karena penggunaan dari (zat pertama, zat kedua, dll) ?
Tembaka amfetami inhalansi halusinog
opioid Suntik Alkohol kanabis kokain sedatif
u n a en
-hal yang biasa Anda lakukan Pernahkah teman, keluarga atau seseorang lainnya yang mengungkapkan kepedulian mereka tentan
kedua, dll) ? penggunaan dari (zat pertama, kedua, dll) ?
Tembaka amfetami inhalansi halusinog
opioid Suntik Alkohol kanabis kokain sedatif
u n a en

-hal yang biasa Anda lakukan Pernahkah teman, keluarga atau seseorang lainnya yang mengungkapkan kepedulian mereka tentan
kedua, dll) ? penggunaan dari (zat pertama, kedua, dll) ?
Tembaka amfetami inhalansi halusinog
opioid Suntik Alkohol kanabis kokain sedatif
u n a en
an kepedulian mereka tentang Pernahkah Anda mencoba untuk mengurangi atau menghentikan penggunaan(zat pertama, kedua, d
? tetapi gagal ?
Tembaka amfetami inhalansi halusinog
opioid Suntik Alkohol kanabis kokain sedatif
u n a en

an kepedulian mereka tentang Pernahkah Anda mencoba untuk mengurangi atau menghentikan penggunaan(zat pertama, kedua, d
? tetapi gagal ?
Tembaka amfetami inhalansi halusinog
opioid Suntik Alkohol kanabis kokain sedatif
u n a en
Pernahka
n Anda
menggun
akan
unaan(zat pertama, kedua, dll) napza
dengan
cara
opioid Suntik menyunti
k?
(hanya
pengguna
an non
medis)

Pernahka
n Anda
menggun
akan
unaan(zat pertama, kedua, dll) napza
dengan
cara
opioid Suntik menyunti
k?
(hanya
pengguna
an non
medis)
DATA INDIVIDU ODGJ
Tahun : 2023
Bulan : MARET
Fasyankes : PUSKESMAS LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

JENIS KELAMIN

TANGGAL
KABUPAT FASYANK TANGGAL
NO. PROPINSI NIK NAMA TINDAK
EN ES LAHIR L P LANJUT

1 NTT KUPANG LELOGAMA530112530ESTER NAO 1/13/1980 P ###


JENIS KASUS LAYANAN KESEHATAN YANG DIBERIKAN EFEK SAMPING

GANGGU
PEMBERI KONSELIN PSIKOTER REHABILI TIDAK PARKINS AN
B L EDUKASI
AN OBAT G API TASI ADA ONISME PERGERA
KAN LAIN

B HALOPERIDYA HALOPERIDOL, TRIHETIDAK ADATIDAK ADATIDAK


AMPING HASIL PEMANTAUAN PENGOBATAN

GANGGU DI BANTU HILANG /


STABIL /
AN / DI PRODUKT BERHENTI MENING LOSS TO
MANDIRI DIRAWAT TERKONT PINDAH
METABOL DAMPIN IF BEROBAT GAL FOLLOW
ROL
IK GI UP

TIDAK √
KETERAN
GAN
DATA INDIVIDU ODGJ
Tahun : 2023
Bulan : APRIL
Fasyankes : PUSKESMAS LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

JENIS KELAMIN

KABUPAT FASYANKE TANGGAL


NO. PROPINSI NIK NAMA
EN S LAHIR L P

1 NTT KUPANG LELOGAMA530112660OLIMPAS T 9/6/1974 P

DATA INDIVIDU ODGJ


Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : PUSKESMAS LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

JENIS KELAMIN

KABUPAT FASYANKE TANGGAL


NO. PROPINSI NIK NAMA
EN S LAHIR L P

1 NTT KUPANG LELOGAMA530112660OLIMPAS T 9/6/1974 P


JENIS KASUS LAYANAN KESEHATAN YANG DIBERIKAN EFEK SAMPING

TANGGAL
TINDAK PEMBERIA KONSELIN PSIKOTER REHABILIT TIDAK
LANJUT B L EDUKASI
N OBAT G API ASI ADA

4/20/2023 B HALOPERIDO
YA HALOPERIDOL, TRIHEXTIDAK ADA

JENIS KASUS LAYANAN KESEHATAN YANG DIBERIKAN EFEK SAMPING

TANGGAL
TINDAK PEMBERIA KONSELIN PSIKOTER REHABILIT TIDAK
LANJUT B L EDUKASI
N OBAT G API ASI ADA

4/20/2023 B HALOPERIDO
YA HALOPERIDOL, TRIHEXTIDAK ADA
EFEK SAMPING HASIL PEMANTAUAN PENGOBATAN

DI
GANGGU GANGGU
BANTU / STABIL /
PARKINSO AN AN PRODUKTI BERHENTI
MANDIRI DI DIRAWAT TERKONT PINDAH
NISME PERGERA METABOLI F BEROBAT
DAMPING ROL
KAN LAIN K
I

TIDAK ADA TIDAK TIDAK √

EFEK SAMPING HASIL PEMANTAUAN PENGOBATAN

DI
GANGGU GANGGU
BANTU / STABIL /
PARKINSO AN AN PRODUKTI BERHENTI
MANDIRI DI DIRAWAT TERKONT PINDAH
NISME PERGERA METABOLI F BEROBAT
DAMPING ROL
KAN LAIN K
I

TIDAK ADA TIDAK TIDAK √


N

HILANG / KETERAN
MENINGG LOSS TO GAN
AL FOLLOW
UP

HILANG / KETERAN
MENINGG LOSS TO GAN
AL FOLLOW
UP
DATA INDIVIDU BUNUH DIRI
Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

TANGGAL JENIS KELAMIN


NO. NIK NAMA PASIEN TANGGAL LAHIR TINDAK
LANJUT L
UNUH DIRI

Faktor
JENIS KELAMIN Cara Tanda Upaya
PENYAKIT GANGGU Resiko
Bunuh tanda yang
P FISIK AN JIWA Bunuh
Diri Gejala dilakukan
Diri
DATA INDIVIDU PASUNG
Tahun : 2023
Bulan : SEPTEMBER
Fasyankes : LELOGAMA
Kabupaten : KUPANG
Provinsi : NTT

TANGGAL
KABUPAT FASYANK JENIS TANGGAL KABUPAT KECAMAT
NO. PROPINSI TINDAK PROVINSI
EN ES KELAMIN LAHIR EN/KOTA AN
LANJUT
CARA PEMASUNGAN
FREKUENSI
-13

TAHUN RIWAYAT LAYANAN


ALAMAT AWAL PENGOBA KESEHAT TERUS
SAKIT TAN AN BALOK
RANTAI TALI KURUNG LAINNYA MENERU
KAYU
S
TAHUN
ALASAN PEMASUNGAN PETUGAS LAYANAN PENGOBATAN
FREKUENSI AWAL
PEMASU
-17 YANG -20
NGAN

PERILAKU
INISIATO KACAU
RIWAYAT DILEPASK
R YANG
SITUASIO AN
PASUNG TINDAK BISA LAINNYA
MELEPAS
PKM
RUJUK
NAL KEKERAS KAN RSU
MEMBAH
AN
AYAKAN
PASIEN
PEMASU
NAN PENGOBATAN NGAN
JENIS TATALAKSANA KEMBALI
-20 TANGGAL

REHABILI
TASI
EDUKASI EDUKASI
RUJUK TERAPI PSIKOSOS
KELUARG MASYAR
RSJ OBAT IAL /
A AKAT
PSIKIATRI
K

Anda mungkin juga menyukai