Format Pendataan Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat

Tanggal Tindak Lanjut : NIK :

Nama Lengkap : Jenis Kelamin :

Laki – laki

Perempuan

Tanggal Lahir : Status Pernikahan :

Kawin

Tidak kawin

Pendidikan : Pekerjaan :

Belum Sekolah Tidak bekerja

SD atau Sederajat Bekerja

SMP atau Sederajat Pelajar

SMA atau Sederajat Mahasiswa

D3/S1/S2/S3/ Pasca Sarjana

Provinsi KTP : Provinsi Domisili :

Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota Domisili :

Kecamatan : Kecamatan Domisili :

Kelurahan KTP : Kelurahan Domisili :

Status Berobat :

Stabil / Terkontrol

Berhenti Berobat

Pindah

Meninggal

Hilang / Loss To Follow Up

Pasien Baru

Pilihan Kasus :
 Penyakit

Pasung

Bunuh Diri

Diagnosa Fisik : F00# Gangguan Mental Organik (GMO)

Asma F10# Gangguan Mental dan Perilaku

Akibat penggunaan Zat Psikoaktif
Diabetes Melitus
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik
Infeksi Kulit kronik lain

Jantung F23 Gangguan Psikotik Akut dan

Sementara
Kadar kolesterol tinggi tidak terkontrol
F30# Gangguan Suasana Perasaan
Nyeri Kronis (Mood/Afektif)
Stroke F40# Gangguan Neurotik, Somatoform dan
Gangguan Terkait Stres
Tidak ada kelainan
F50# Sindroma Perilaku yang
Tuberculosis Berhubungan Dengan Gangguan Fisiologis
dan Faktor Fisik
Lain - Lain
F60# Gangguan Kepribadian dan Perilaku
Masa Dewasa

F70 Retardasi Mental

F80-90# Gangguan Perkembangan

Psikologis

F90# Gangguan Perilaku dan Emosional

Masa Kanak dan Remaja

Diagnosis lainnya

Diagnosis Keperawatan : Asuhan Keperawatan :

Defisit Perawatan Diri Managemen Defisit Perawatan Diri

Halusinasi Managemen Halusinasi

Harga Diri Rendah Managemen Harga Diri Rendah

Perilaku Kekerasan Managemen Perilaku Kekerasan

Risiko Bunuh Diri Managemen Risiko Bunuh Diri

Waham Managemen Waham

Lainnya …………………………………… Lainnya ………………………………………

Tingkat Faktor Risiko Pencetus Rujukan UKBM :
Kemandirian Depresi Kejadian Non Rujukan
Mandiri Kegemukan Bencana Posbindu
Produktif Kurang alam Posyandu Balita
Bantuan gerak Bencana
Posyandu Lansia
Perawatan badan Sosial
Puskesmas Rawat Inap / RS
Sebagian Merokok Iklim
Lainnya ……………………………………….
Tergantung Tidak ada Tidak ada

Penuh kelainan

tingkat

Pendidikan

Rendah
Riwayat Kasus :

Kasus Kunjungan
Baru Lama Baru Lama

Terapi Non Farmakologi : Jenis Rujukan : Status :

Edukasi Non Rujukan BPJS

KIE PKM Rawat Inap Umum

Kognitif Terapi Rumah Sakit Lainnya ……….

Konseling Unit lain ……..

Psikoedukasi

Rehabilitasi

Relaksasi

Suportif Therapie

Nama Obat Jumlah Obat

- …………………… ………………

Efek Samping :
Gangguan Metabolik
Gangguan pergerakan lain
Parkinsonisme
Tidak ada
Nama Obat Jumlah Obat

- …………………… ………………
Efek Samping :
Gangguan Metabolik
Gangguan pergerakan lain
Parkinsonisme
Tidak ada

Nama Obat Jumlah Obat

- …………………… ………………

Efek Samping :
Gangguan Metabolik
Gangguan pergerakan lain
Parkinsonisme
Tidak ada
Nama Obat Jumlah Obat

- …………………… ………………

Efek Samping :
Gangguan Metabolik
Gangguan pergerakan lain
Parkinsonisme
Tidak ada

Nama Obat Jumlah Obat

- …………………… ………………

Efek Samping :
Gangguan Metabolik
Gangguan pergerakan lain
Parkinsonisme
Tidak ada

Nama Obat Jumlah Obat

- …………………… ………………

Efek Samping :
Gangguan Metabolik
Gangguan pergerakan lain
Parkinsonisme
Tidak ada

Nama Obat Jumlah Obat

- …………………… ………………

Efek Samping :
Gangguan Metabolik
Gangguan pergerakan lain
Parkinsonisme
Tidak ada

Nama Obat Jumlah Obat

- …………………… ………………

Efek Samping :
Gangguan Metabolik
Gangguan pergerakan lain
Parkinsonisme
Tidak ada

Nama Obat Jumlah Obat

- …………………… ………………

Efek Samping :
Gangguan Metabolik
Gangguan pergerakan lain
Parkinsonisme
Tidak ada