Jumlah Kasus Lama (kunjungan kedua atau lebih)

Jenis Kelamin dan Umur

No Penyakit
Total
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
A. Penglihatan
1 Katarak
2 Glukoma
3 Miopi
4 Hipermetropia
5 Presbiopia
6 Astigmatisme
7 Xeroftalmia (rabun senja)
8 Buta
9 Low vision
10 Benda asing dimata
11 Konjungtivitis
12 Hordeulum
13 Pterydium
14 Penyakit mata lainnya

B. Pendengaran
1 Otitits Eksterna
2 Otitis media akut
3 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
4 Serumen
5 Presbikusis
6 Tuli akibat Bising
7 Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
8 Gangguan Pendengaran lainnya

Mengetahui: Ambon, 201

Kepala Puskesmas …………………………………….. Pengelola Program P2PTM/ GIFU

(………………………………………………………….) (……………………………………………………….)
NIP: NIP:
 PENYANDANG DISABILITASMENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR
PROVINSI……………..
BULAN…………………../TRIWULLAN……………………. 20

PUSKESMAS:
Kasus baru Penyandang Disabilitas

Jenis Kelamin dan Umur

No Penyandang

0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn

L P L P L P L P L P L P L
1 Disabilitas Fisik
a Pasca Stroke,
b post injury,
c Bibir Sumbing,
d Tuna daksa
2 Disabilitas intelektual
keterbelakangan mental
3 Disabilitas Sensorik
a Down sindrom,
b Cerebral Palsy,
c Tuna Grahita
4 Disabilitas Mental
a Tuna Netra,
b Tuna Wicara
c Tuna Rungu

Kasus lama Penyandang Disabilitas

Jenis Kelamin dan Umur

No Penyandang

0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn

L P L P L P L P L P L P L
1 Disabilitas Fisik
a Pasca Stroke,
b post injury,
c Bibir Sumbing,
d Tuna daksa
2 Disabilitas intelektual
keterbelakangan mental
3 Disabilitas Sensorik
a Down sindrom,
b Cerebral Palsy,
c Tuna Grahita
4 Disabilitas Mental
a Tuna Netra,
b Tuna Wicara
c Tuna Rungu

MENGETAHUI:
KEPALA PUSKESMAS ……………………………

(……………………………………………………)
NIP;
LAMIN DAN UMUR

……………. 20

n dan Umur
Total
15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah

P L P L P L P L P

n dan Umur
Total
15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah

P L P L P L P L P
AMBON, …………………………………………….... 20

PENGELOLA PROGRAM P2PTM/ GIFU

(…………………………………………………………………….)
NIP: