LAPORAN PENGENDALIAN INDERA

Bulan :
Puskesmas :
kabupaten :

No. PUSK PEMERIKSAAN TELINGA

Visus Katarak Glaukom Retinopa

Mata Mata a ti

jml visus Jml. Jml.

jml jml Jml. jml jml
bermasal Galukom Retinopa
diperiksa diperiksa Katarak diperiksa diperiksa
ah a ti
1
2
3
4
5
PEMERIKSAAN TELINGA
Tajam
Presbiku
Pendeng Serumen Congek
sis
aran

Tidak Di- Tidak Di- Tidak Di- Tidak Di-

Normal ada ada ada
periksa periksa periksa periksa
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Kota/Kab : SUKAMARA
Tahun : 2023
Bulan : OKTOBER
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Kode
NO KEGIATAN
ICD Baru
Jumlah Kasus X Menurut Golongan Umur
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60

b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia 1
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision

e. Lain-lain (sebutkan):
1. Chalazion
2. Disorder of refraction
3. ConjungH10 1 1
4. Disease of pulp
5. Pytergium
6. Dry Eye
7. Hordeo H00
8. Blepharitis
9. Keratitis

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supuratif
Kronik
(OMSK/Co
ngek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
1. Otitis Me H.65
2. Otitis Media Suppurative (OMS)
3. Otitis Media Suppurative Akut (OMSA)
4. Otitis Media in other disease classified
5. Benda asing di telinga
6. GangguanH.90
7. Membran Timpani Berlubang
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Kode
NO KEGIATAN
ICD X
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60

b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma 1 1
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision

e. Lain-lain (sebutkan):
1. Chalazion
2. Disorder of refraction
3. Conjungtivitis
4. Disease of pulp
5. Pytergium
6. Dry Eye
7. Hordeolum
8. Blepharitis
9. Keratitis

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supuratif
Kronik
(OMSK/Co
ngek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
1. Otitis Media Nonsuppurative (OMA)
2. Otitis Media Suppurative (OMS)
3. Otitis Media Suppurative Akut (OMSA)
4. Otitis Media in other disease classified
5. Benda asing di telinga
6. Gangguan Pendengaran
7. Membran Timpani Berlubang

NoJENIS DISABILITAS
Jenis Kelamin dan Umur

0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental

Mengetahui:
Kepala UPT PKM Pantai Lunci
Pengelola program

dr. H. Agung Raharjo MUTMAINAH, A. Md. Kep

NIP. 19781228 200803 1 002 NIP.19940921 201903 2 018
 Jumlah KET.
Jumlah
kasus baru Kasus
P L P Total Dirujuk

1 1 1

1 1 2
 Jumlah KET.
Jumlah
Kunjungan Kunjungan
P L P Total Dirujuk

1 1 2 1

Total

Jumlah
L P
5

2
10