FORMULIR LAPORAN GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN BULAN Nopember

EORMULIR LAPORAN GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
DINKES PROVINSI/KAB/KOTA/ UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
PROVINSI : Jawa Barat PROVINSI

Kota/Kabupaten : Kuningan Kota/Kabupaten
Puskesmas : Cidahu Puskesmas
Bulan/Tahun : Mei/2019 Bulan/Tahun
Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas) Kasus Baru (Kunjungan

KODE Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
NO KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus NO
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Dirujuk
1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00) 1

a. Katarak > 360
<=360 1 2 2 2 7
b. Kelainan Refraksi
- Miopia 2 4 6
- Hipermetropia
-Presbiopia 5 4 9
-Astigmatisma
c. Glaukoma
d. Retinopati diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of Prematurity (ROP)
g. Lain-lain (sebutkan)
1. Konjungtivitis 0 1 2 1 1 2 7
2. Addnesa lainnya 3 3 6
e. Jumlah Operasi Katarak

f. Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/12- 6'18
<6'18-6'60
< 6/60
II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35) II
a. Otitis Media Supuratif Kronis 2 2 1 1 6
OMSK/Congek
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)
Kunjungan Kasus Mata (Kunjungan KE puskesmas Lebih Dari satu kali) Kunjungan Kasus Mata
NO KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus NO
ICD X
1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00) 1

a. Katarak > 360
<=360
- Miopia
- Hipermetropia
-Presbiopia
-Astigmatisma
c. Glaukoma
e. Low Vision

<6'18-6'60
< 6/60
II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35) II

a. Otitis Media Supuratif Kronis
OMSK/Congek
b. Serumen
c. Presbikusis
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu Perawat Koordinator Puskesmas
dr. Abik Basyiar Husni Nur Hidayat, Amd. Kep

NIP. 19700527 200701 10 11 NIP. 19691020 198903 1 003
EORMULIR LAPORAN GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN
LAPORAN
PROVINSI : Jawa Barat

Kota/Kabupaten : Kuningan
Puskesmas : Cidahu
Bulan/Tahun : Juni/2019
Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas)

KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus
ICD X
Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)

a. Katarak > 360
<=360 1 1 2
- Miopia 3 7 10
- Hipermetropia
-Presbiopia 5 17 22
-Astigmatisma
c. Glaukoma
e. Low Vision
1. Konjungtivitis 4 4 8

<6'18-6'60
< 6/60
Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35)
a. Otitis Media Supuratif Kronis 3 3 6
OMSK/Congek
b. Serumen
c. Presbikusis
Kunjungan Kasus Mata (Kunjungan KE puskesmas Lebih Dari satu kali)
KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus
ICD X
Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)

a. Katarak > 360
<=360
- Miopia
- Hipermetropia
-Presbiopia
-Astigmatisma
c. Glaukoma
e. Low Vision

<6'18-6'60
< 6/60
Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35)

OMSK/Congek
b. Serumen
c. Presbikusis
Mengetahui,

NIP. 19700527 200701 10 11 NIP. 19691020 198903 1 003
LAPORAN
PROVINSI : Jawa Barat

Kota/Kabupaten : Kuningan
Puskesmas : Cidahu
Bulan/Tahun : Nopember/2019
Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas)

NO KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus
ICD X
1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)

a. Katarak > 360 2 2 4
<=360
- Miopia 2 9 11
- Hipermetropia
-Presbiopia 4 38 42
-Astigmatisma
c. Glaukoma
e. Low Vision
1. Konjungtivitis 4 6 10

<6'18-6'60
< 6/60
II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35)
a. Otitis Media Supuratif Kronis 3 4 7
OMSK/Congek
b. Serumen
c. Presbikusis
Kunjungan Kasus Mata (Kunjungan ke puskesmas Lebih Dari satu kali)

NO KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus
ICD X
1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)

a. Katarak > 360
<=360
- Miopia
- Hipermetropia
-Presbiopia
-Astigmatisma
c. Glaukoma
e. Low Vision

<6'18-6'60
< 6/60
II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35)

OMSK/Congek
b. Serumen
c. Presbikusis
Mengetahui,

NIP. 19700527 200701 10 11 NIP. 19691020 198903 1 003

FORMULIR LAPORAN GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN BULAN Nopember

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR LAPORAN GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN BULAN Nopember

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

EORMULIR LAPORAN GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN

PROVINSI : Jawa Barat PROVINSI

Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas) Kasus Baru (Kunjungan

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00) 1

e. Jumlah Operasi Katarak

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00) 1

e. Jumlah Operasi Katarak

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35) II

dr. Abik Basyiar Husni Nur Hidayat, Amd. Kep

PROVINSI : Jawa Barat

Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas)

Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)

e. Jumlah Operasi Katarak

Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)

e. Jumlah Operasi Katarak

Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35)

dr. Abik Basyiar Husni Nur Hidayat, Amd. Kep

PROVINSI : Jawa Barat

Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas)

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)

e. Jumlah Operasi Katarak

Kunjungan Kasus Mata (Kunjungan ke puskesmas Lebih Dari satu kali)

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)

e. Jumlah Operasi Katarak

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35)

dr. Abik Basyiar Husni Nur Hidayat, Amd. Kep

Anda mungkin juga menyukai