LAPORAN

KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Tengah

Kota/Kab : Brebes
Puskesmas : Siwuluh
Tahun : 2020

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan): H579
Konjungtivitis R103

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Otitis Externa

Mengetahui: SIWULUH , 2020

Kepala Puskesmas SIWULUH Pengelola program

dr.Suparto Hary Wibowo,M.Kes Endang Kristianingrum

NIP : 19670703 200212 1 003
Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Tengah

Kota/Kab : Brebes
Puskesmas : Siwuluh
Tahun : 2020

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan): H579
Konjungtivitis R103

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Otitis Externa

Mengetahui: SIWULUH , 2020

Kepala Puskesmas SIWULUH Pengelola program

dr.Suparto Hary Wibowo,M.Kes Endang Kristianingrum

NIP : 19670703 200212 1 003
Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Tengah

Kota/Kab : Brebes
Puskesmas : Siwuluh
Tahun : 2020

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan): H579
Konjungtivitis R103

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Otitis Externa

Mengetahui: SIWULUH , 2020

Kepala Puskesmas SIWULUH Pengelola program

dr.Suparto Hary Wibowo,M.Kes Endang Kristianingrum

NIP : 19670703 200212 1 003
Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Tengah

Kota/Kab : Brebes
Puskesmas : Siwuluh
Tahun : 2020

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan): H579
Konjungtivitis R103

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Otitis Externa

Mengetahui: SIWULUH , 2020

Kepala Puskesmas SIWULUH Pengelola program

dr.Suparto Hary Wibowo,M.Kes Endang Kristianingrum

NIP : 19670703 200212 1 003
Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Tengah

Kota/Kab : Brebes
Puskesmas : Siwuluh
Tahun : 2020

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan): H579
Konjungtivitis R103

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Otitis Externa

Mengetahui: SIWULUH , 2020

Kepala Puskesmas SIWULUH Pengelola program

dr.Suparto Hary Wibowo,M.Kes Endang Kristianingrum

NIP : 19670703 200212 1 003
Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Tengah

Kota/Kab : Brebes
Puskesmas : Siwuluh
Tahun : 2020

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan): H579
Konjungtivitis R103

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Otitis Externa

Mengetahui: SIWULUH , 2020

Kepala Puskesmas SIWULUH Pengelola program

dr.Suparto Hary Wibowo,M.Kes Endang Kristianingrum

NIP : 19670703 200212 1 003
Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Tengah

Kota/Kab : Brebes
Puskesmas : Siwuluh
Tahun : 2020

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan): H579
Konjungtivitis R103

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Otitis Externa

Mengetahui: SIWULUH , 2020

Kepala Puskesmas SIWULUH Pengelola program

dr.Suparto Hary Wibowo,M.Kes Endang Kristianingrum

NIP : 19670703 200212 1 003
Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Tengah

Kota/Kab : Brebes
Puskesmas : Siwuluh
Tahun : 2020

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan): H579
Konjungtivitis R103

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Otitis Externa

Mengetahui: SIWULUH , 2020

Kepala Puskesmas SIWULUH Pengelola program

dr.Suparto Hary Wibowo,M.Kes Endang Kristianingrum

NIP : 19670703 200212 1 003
Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Tengah

Kota/Kab : Brebes
Puskesmas : Siwuluh
Tahun : 2020

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan): H579
Konjungtivitis R103

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Otitis Externa

Mengetahui: SIWULUH , 2020

Kepala Puskesmas SIWULUH Pengelola program

dr.Suparto Hary Wibowo,M.Kes Endang Kristianingrum

NIP : 19670703 200212 1 003
Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Tengah

Kota/Kab : Brebes
Puskesmas : Siwuluh
Tahun : 2020

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan): H579
Konjungtivitis R103

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Otitis Externa

Mengetahui: SIWULUH , 2020

Kepala Puskesmas SIWULUH Pengelola program

dr.Suparto Hary Wibowo,M.Kes Endang Kristianingrum

NIP : 19670703 200212 1 003
Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Tengah

Kota/Kab : Brebes
Puskesmas : Siwuluh
Tahun : 2020

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan): H579
Konjungtivitis R103

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Otitis Externa

Mengetahui: SIWULUH , 2020

Kepala Puskesmas SIWULUH Pengelola program

dr.Suparto Hary Wibowo,M.Kes Endang Kristianingrum

NIP : 19670703 200212 1 003
Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi : Jawa Tengah

Kota/Kab : Brebes
Puskesmas : Siwuluh
Tahun : 2020

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan): H579
Konjungtivitis R103

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
Otitis Externa

Mengetahui: SIWULUH , 2020

Kepala Puskesmas SIWULUH Pengelola program

dr.Suparto Hary Wibowo,M.Kes Endang Kristianingrum

NIP : 19670703 200212 1 003
Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)