Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FORMULIR LAPORAN GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN BULAN JUNI Dan JULI

    Diunggah oleh

    toto
    11 tayangan18 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR LAPORAN GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN BULAN JUNI dan JULI

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan18 halaman

    FORMULIR LAPORAN GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN BULAN JUNI Dan JULI

    Diunggah oleh

    toto

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 18

    EORMULIR LAPORAN GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN

    LAPORAN
    KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
    DINKES PROVINSI/KAB/KOTA/ UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU

    PROVINSI : Jawa Barat PROVINSI


    Kota/Kabupaten : Kuningan Kota/Kabupaten
    Puskesmas : Cidahu Puskesmas
    Bulan/Tahun : Mei/2019 Bulan/Tahun

    Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas) Kasus Baru (Kunjungan


    KODE Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
    NO KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus NO
    ICD X
    L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Dirujuk

    1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00) 1


    a. Katarak > 360
    <=360 1 2 2 2 7
    b. Kelainan Refraksi
    - Miopia 2 4 6
    - Hipermetropia
    -Presbiopia 5 4 9
    -Astigmatisma
    c. Glaukoma
    d. Retinopati diabetikum
    e. Low Vision
    f. Retinopati of Prematurity (ROP)
    g. Lain-lain (sebutkan)
    1. Konjungtivitis 0 1 2 1 1 2 7
    2. Addnesa lainnya 3 3 6

    e. Jumlah Operasi Katarak


    f. Follow up Pasca Operasi Katarak
    Tajam Penglihatan 6/12- 6'18
    <6'18-6'60
    < 6/60
    II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35) II
    a. Otitis Media Supuratif Kronis 2 2 1 1 6
    OMSK/Congek
    b. Serumen
    c. Presbikusis
    d. Tuli Akibat Bising (NHL)
    e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir)
    f. Lain-lain (sebutkan)
    Kunjungan Kasus Mata (Kunjungan KE puskesmas Lebih Dari satu kali) Kunjungan Kasus Mata
    KODE Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
    NO KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus NO
    ICD X
    L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Dirujuk

    1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00) 1


    a. Katarak > 360
    <=360
    b. Kelainan Refraksi
    - Miopia
    - Hipermetropia
    -Presbiopia
    -Astigmatisma
    c. Glaukoma
    d. Retinopati diabetikum
    e. Low Vision
    f. Retinopati of Prematurity (ROP)
    g. Lain-lain (sebutkan)

    e. Jumlah Operasi Katarak


    f. Follow up Pasca Operasi Katarak
    Tajam Penglihatan 6/12- 6'18
    <6'18-6'60
    < 6/60

    II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35) II


    a. Otitis Media Supuratif Kronis
    OMSK/Congek
    b. Serumen
    c. Presbikusis
    d. Tuli Akibat Bising (NHL)
    e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir)
    f. Lain-lain (sebutkan)

    Mengetahui,
    Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu Perawat Koordinator Puskesmas

    dr. Abik Basyiar Husni Nur Hidayat, Amd. Kep


    NIP. 19700527 200701 10 11 NIP. 19691020 198903 1 003
    EORMULIR LAPORAN GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN

    LAPORAN
    KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
    DINKES PROVINSI/KAB/KOTA/ UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU

    PROVINSI : Jawa Barat


    Kota/Kabupaten : Kuningan
    Puskesmas : Cidahu
    Bulan/Tahun : Juni/2019

    Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas)


    KODE Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
    KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus
    ICD X
    L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Dirujuk

    Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)


    a. Katarak > 360
    <=360 1 1 2
    b. Kelainan Refraksi
    - Miopia 3 7 10
    - Hipermetropia
    -Presbiopia 5 17 22
    -Astigmatisma
    c. Glaukoma
    d. Retinopati diabetikum
    e. Low Vision
    f. Retinopati of Prematurity (ROP)
    g. Lain-lain (sebutkan)
    1. Konjungtivitis 4 4 8
    2. Addnesa lainnya 3 4 7

    e. Jumlah Operasi Katarak


    f. Follow up Pasca Operasi Katarak
    Tajam Penglihatan 6/12- 6'18
    <6'18-6'60
    < 6/60
    Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35)
    a. Otitis Media Supuratif Kronis 3 3 6
    OMSK/Congek
    b. Serumen
    c. Presbikusis
    d. Tuli Akibat Bising (NHL)
    e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir)
    f. Lain-lain (sebutkan)
    Kunjungan Kasus Mata (Kunjungan KE puskesmas Lebih Dari satu kali)
    KODE Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
    KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus
    ICD X
    L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Dirujuk

    Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)


    a. Katarak > 360
    <=360
    b. Kelainan Refraksi
    - Miopia
    - Hipermetropia
    -Presbiopia
    -Astigmatisma
    c. Glaukoma
    d. Retinopati diabetikum
    e. Low Vision
    f. Retinopati of Prematurity (ROP)
    g. Lain-lain (sebutkan)

    e. Jumlah Operasi Katarak


    f. Follow up Pasca Operasi Katarak
    Tajam Penglihatan 6/12- 6'18
    <6'18-6'60
    < 6/60

    Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35)


    a. Otitis Media Supuratif Kronis
    OMSK/Congek
    b. Serumen
    c. Presbikusis
    d. Tuli Akibat Bising (NHL)
    e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir)
    f. Lain-lain (sebutkan)

    Mengetahui,
    Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu Perawat Koordinator Puskesmas

    dr. Abik Basyiar Husni Nur Hidayat, Amd. Kep


    NIP. 19700527 200701 10 11 NIP. 19691020 198903 1 003
    LAPORAN
    KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
    DINKES PROVINSI/KAB/KOTA/ UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU

    PROVINSI : Jawa Barat PROVINSI


    Kota/Kabupaten : Kuningan Kota/Kabupaten
    Puskesmas : Cidahu Puskesmas
    Bulan/Tahun : Juni/2019 Bulan/Tahun

    Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas) Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas)
    KODE Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
    NO KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus NO
    ICD X
    L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Dirujuk

    1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00) 1


    a. Katarak > 360
    <=360 1 1 2
    b. Kelainan Refraksi
    - Miopia 3 7 10
    - Hipermetropia
    -Presbiopia 5 17 22
    -Astigmatisma
    c. Glaukoma
    d. Retinopati diabetikum
    e. Low Vision
    f. Retinopati of Prematurity (ROP)
    g. Lain-lain (sebutkan)
    1. Konjungtivitis 4 4 8
    2. Addnesa lainnya 3 4 7

    e. Jumlah Operasi Katarak


    f. Follow up Pasca Operasi Katarak
    Tajam Penglihatan 6/12- 6'18
    <6'18-6'60
    < 6/60
    II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35) II
    a. Otitis Media Supuratif Kronis 3 3 6
    OMSK/Congek
    b. Serumen
    c. Presbikusis
    d. Tuli Akibat Bising (NHL)
    e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir)
    f. Lain-lain (sebutkan)
    Kunjungan Kasus Mata (Kunjungan KE puskesmas Lebih Dari satu kali) Kunjungan Kasus Mata (Kunjungan ke puskesmas Lebih Da
    KODE Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
    NO KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus NO
    ICD X
    L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Dirujuk

    1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00) 1


    a. Katarak > 360
    <=360
    b. Kelainan Refraksi
    - Miopia
    - Hipermetropia
    -Presbiopia
    -Astigmatisma
    c. Glaukoma
    d. Retinopati diabetikum
    e. Low Vision
    f. Retinopati of Prematurity (ROP)
    g. Lain-lain (sebutkan)

    e. Jumlah Operasi Katarak


    f. Follow up Pasca Operasi Katarak
    Tajam Penglihatan 6/12- 6'18
    <6'18-6'60
    < 6/60

    II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35) II


    a. Otitis Media Supuratif Kronis
    OMSK/Congek
    b. Serumen
    c. Presbikusis
    d. Tuli Akibat Bising (NHL)
    e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir)
    f. Lain-lain (sebutkan)

    Mengetahui,
    Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu Perawat Koordinator Puskesmas

    dr. Abik Basyiar Husni Nur Hidayat, Amd. Kep


    NIP. 19700527 200701 10 11 NIP. 19691020 198903 1 003
    LAPORAN
    KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA KEGIATAN
    DINKES PROVINSI/KAB/KOTA/ UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU DINKES PROVINSI/K

    PROVINSI : Jawa Barat PROVI````````````````````````````````````````````````````````````: Jawa Barat


    Kota/Kabupaten : Kuningan Kota/Kabupaten : Kuningan
    Puskesmas : Cidahu Puskesmas : Cidahu
    Bulan/Tahun : Juli/2019 Bulan/Tahun : Agustus/2019

    Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas) Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas)
    KODE Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah KODE
    KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus NO KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr
    ICD X ICD X
    L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Dirujuk L P L

    Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00) 1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)
    a. Katarak > 360 2 2 a. Katarak > 360
    <=360 <=360
    b. Kelainan Refraksi b. Kelainan Refraksi
    - Miopia 2 2 3 3 10 - Miopia
    - Hipermetropia - Hipermetropia
    -Presbiopia 2 50 2 5 59 -Presbiopia
    -Astigmatisma -Astigmatisma
    c. Glaukoma c. Glaukoma
    d. Retinopati diabetikum d. Retinopati diabetikum
    e. Low Vision e. Low Vision
    f. Retinopati of Prematurity (ROP) f. Retinopati of Prematurity (ROP)
    g. Lain-lain (sebutkan) g. Lain-lain (sebutkan)
    1. Konjungtivitis 1 1 3 1 2 8 1. Konjungtivitis
    2. Addnesa lainnya 3 5 8 2. Addnesa lainnya

    e. Jumlah Operasi Katarak e. Jumlah Operasi Katarak


    f. Follow up Pasca Operasi Katarak f. Follow up Pasca Operasi Katarak
    Tajam Penglihatan 6/12- 6'18 Tajam Penglihatan 6/12- 6'18
    <6'18-6'60 <6'18-6'60
    < 6/60 < 6/60
    Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35) II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35)
    a. Otitis Media Supuratif Kronis 1 1 2 4 8 a. Otitis Media Supuratif Kronis
    OMSK/Congek OMSK/Congek
    b. Serumen b. Serumen
    c. Presbikusis c. Presbikusis
    d. Tuli Akibat Bising (NHL) d. Tuli Akibat Bising (NHL)
    e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir) e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir)
    f. Lain-lain (sebutkan) f. Lain-lain (sebutkan)
    Kunjungan Kasus Mata (Kunjungan ke puskesmas Lebih Dari satu kali) Kunjungan Kasus Mata (Kunjungan ke puskesmas Lebih Dari satu kali)
    KODE Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah KODE
    KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus NO KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr
    ICD X ICD X
    L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Dirujuk L P L

    Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00) 1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)
    a. Katarak > 360 a. Katarak > 360
    <=360 <=360
    b. Kelainan Refraksi b. Kelainan Refraksi
    - Miopia - Miopia
    - Hipermetropia - Hipermetropia
    -Presbiopia -Presbiopia
    -Astigmatisma -Astigmatisma
    c. Glaukoma c. Glaukoma
    d. Retinopati diabetikum d. Retinopati diabetikum
    e. Low Vision e. Low Vision
    f. Retinopati of Prematurity (ROP) f. Retinopati of Prematurity (ROP)
    g. Lain-lain (sebutkan) g. Lain-lain (sebutkan)

    e. Jumlah Operasi Katarak e. Jumlah Operasi Katarak


    f. Follow up Pasca Operasi Katarak f. Follow up Pasca Operasi Katarak
    Tajam Penglihatan 6/12- 6'18 Tajam Penglihatan 6/12- 6'18
    <6'18-6'60 <6'18-6'60
    < 6/60 < 6/60

    Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35) II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35)
    a. Otitis Media Supuratif Kronis a. Otitis Media Supuratif Kronis
    OMSK/Congek OMSK/Congek
    b. Serumen b. Serumen
    c. Presbikusis c. Presbikusis
    d. Tuli Akibat Bising (NHL) d. Tuli Akibat Bising (NHL)
    e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir) e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir)
    f. Lain-lain (sebutkan) f. Lain-lain (sebutkan)

    Mengetahui, Mengetahui,
    Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu Perawat Koordinator Puskesmas Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu

    dr. Abik Basyiar Husni Nur Hidayat, Amd. Kep dr. Abik Basyiar
    NIP. 19700527 200701 10 11 NIP. 19691020 198903 1 003 NIP. 19700527 200701 10 11
    LAPORAN LAPORAN
    KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
    DINKES PROVINSI/KAB/KOTA/ UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU DINKES PROVINSI/KAB/KOTA/ UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU

    PROVINS̀`````````````````````````````````````````````````````````: Jawa Barat


    Kota/Kabupaten : Kuningan
    Puskesmas : Cidahu
    Bulan/Tahun : SEPTEMBER/2019

    Kasus Baru (Kunjungan Pertama Kali ke Puskesmas)


    Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah KODE Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
    8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus NO KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th
    ICD X
    P L P L P L P L P L P L P L P L P Dirujuk L P L P L P L P L P L P L P

    1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)


    2 1 3 a. Katarak > 360
    <=360
    b. Kelainan Refraksi
    30 33 63 - Miopia 2 10
    - Hipermetropia
    5 20 25 -Presbiopia
    -Astigmatisma
    c. Glaukoma
    d. Retinopati diabetikum
    e. Low Vision
    f. Retinopati of Prematurity (ROP)
    g. Lain-lain (sebutkan)
    2 3 3 2 10 1. Konjungtivitis 4 5
    4 4 8 2. Addnesa lainnya

    e. Jumlah Operasi Katarak


    f. Follow up Pasca Operasi Katarak
    Tajam Penglihatan 6/12- 6'18
    <6'18-6'60
    < 6/60
    II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35)
    3 3 6 a. Otitis Media Supuratif Kronis 3 4
    0 OMSK/Congek
    0 b. Serumen
    0 c. Presbikusis
    0 d. Tuli Akibat Bising (NHL)
    0 e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir)
    0 f. Lain-lain (sebutkan)
    0
    tu kali) Kunjungan Kasus Mata (Kunjungan ke puskesmas Lebih Dari satu kali)
    Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah KODE Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
    8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus NO KEGIATAN 0-7 Hr 8- 28 Hr 1-11 Bln 1-4 Th 5-6 Th 10-14 Th 15-19 Th
    ICD X
    P L P L P L P L P L P L P L P L P Dirujuk L P L P L P L P L P L P L P

    1 Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (HDD-H00)


    a. Katarak > 360
    <=360
    b. Kelainan Refraksi
    - Miopia
    - Hipermetropia
    -Presbiopia
    -Astigmatisma
    c. Glaukoma
    d. Retinopati diabetikum
    e. Low Vision
    f. Retinopati of Prematurity (ROP)
    g. Lain-lain (sebutkan)

    e. Jumlah Operasi Katarak


    f. Follow up Pasca Operasi Katarak
    Tajam Penglihatan 6/12- 6'18
    <6'18-6'60
    < 6/60

    II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H35)


    a. Otitis Media Supuratif Kronis
    OMSK/Congek
    b. Serumen
    c. Presbikusis
    d. Tuli Akibat Bising (NHL)
    e. Tuli Kongenital (Tuli Sejak Lahir)
    f. Lain-lain (sebutkan)

    Mengetahui,
    ahu Perawat Koordinator Puskesmas Kepala UPTD Puskesmas DTP Cidahu

    Husni Nur Hidayat, Amd. Kep dr. Abik Basyiar


    NIP. 19691020 198903 1 003 NIP. 19700527 200701 10 11
    IDAHU

    t Golongan Umur Jumlah Jumlah


    20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus
    L P L P L P Dirujuk

    3 3

    12

    4 43 47

    9
    3 3 6

    7
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    0
    t Golongan Umur Jumlah Jumlah
    20-44 Th 45-59 > 59 Th Kasus Baru Kasus
    L P L P L P Dirujuk

    Perawat Koordinator Puskesmas

    Husni Nur Hidayat, Amd. Kep


    NIP. 19691020 198903 1 003

    Anda mungkin juga menyukai