LAPORAN

KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

PUSKESMAS KOTA ENDE

Bulan :
Tahun :

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke RS, Puskesmas,Klinik)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
KEGIAT Kode Jumlah Kasus Baru
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Kasus KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Yg Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
KEGIAT Kode
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota Ende Yang Melapor,
Pengelola PTM Puskesmas kota Ende

dr. Yohanes Kristianus

NIP. 19880107 201412 1 001 Dorothea Y. Sona Sara
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
PUSKESMAS KOTA ENDE

Bulan :
Tahun :

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke RS, Puskesmas,Klinik)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
KEGIAT Kode Jumlah Kasus Baru
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Kasus KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Yg Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
KEGIAT Kode
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota Ende Yang Melapor,
Pengelola PTM Puskesmas kota Ende

dr. Yohanes Kristianus

NIP. 19880107 201412 1 001 Dorothea Y. Sona Sara
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
PUSKESMAS KOTA ENDE

Bulan :
Tahun :

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke RS, Puskesmas,Klinik)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
KEGIAT Kode Jumlah Kasus Baru
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Kasus KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Yg Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
KEGIAT Kode
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota Ende Yang Melapor,
Pengelola PTM Puskesmas kota Ende

dr. Yohanes Kristianus

NIP. 19880107 201412 1 001 Dorothea Y. Sona Sara
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
PUSKESMAS KOTA ENDE

Bulan :
Tahun :

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke RS, Puskesmas,Klinik)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
KEGIAT Kode Jumlah Kasus Baru
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Kasus KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Yg Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
KEGIAT Kode
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota Ende Yang Melapor,
Pengelola PTM Puskesmas kota Ende

dr. Yohanes Kristianus

NIP. 19880107 201412 1 001 Dorothea Y. Sona Sara
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
PUSKESMAS KOTA ENDE

Bulan :
Tahun :

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke RS, Puskesmas,Klinik)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
KEGIAT Kode Jumlah Kasus Baru
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Kasus KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Yg Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
KEGIAT Kode
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota Ende Yang Melapor,
Pengelola PTM Puskesmas kota Ende

dr. Yohanes Kristianus

NIP. 19880107 201412 1 001 Dorothea Y. Sona Sara
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
PUSKESMAS KOTA ENDE

Bulan :
Tahun :

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke RS, Puskesmas,Klinik)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
KEGIAT Kode Jumlah Kasus Baru
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Kasus KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Yg Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
KEGIAT Kode
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota Ende Yang Melapor,
Pengelola PTM Puskesmas kota Ende

dr. Yohanes Kristianus

NIP. 19880107 201412 1 001 Dorothea Y. Sona Sara
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
PUSKESMAS KOTA ENDE

Bulan : Juli
Tahun : 2019

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke RS, Puskesmas,Klinik)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
Kode Jumlah Kasus Baru
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Yg Dirujuk
I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak: > 3/60 1 3 2 3 3 6 6
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi 2 3 0 2 1 1 3 6 9 9
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum 0
e. Low Vision 0
f. Retinopati of prematurity (ROP) 0
e. Lain-lain (sebutkan): 0

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek) 0
b. Serumen 0
c. Presbikusis 0
d. Tuli akibat Bising (NIHL) 0
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir) 0
f. lain-lain (sebutkan): 0
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak: > 3/60 0
≤3/60 0
b. Kelainan Refraksi 0
- Miopi 0
- Hipermetropia 0
- Presbiopia 0
- Astigmatisme 0
c. Glaukoma 0
d. Retinopati Diabetikum 0
e. Low Vision 0
f. Retinopati of prematurity (ROP) 0
e. Lain-lain (sebutkan): 0

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak 0
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 0
< 6/18 - 6/60 0
< 6/60 0

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek) 0
b. Serumen 0
c. Presbikusis 0
d. Tuli Akibat Bising (NIHL) 0
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir) 0
f. lain-lain (sebutkan): 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota Ende Yang Melapor,
Pengelola PTM Puskesmas kota Ende

dr. Yohanes Kristianus

NIP. 19880107 201412 1 001 Dorothea Y. Sona Sara
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
PUSKESMAS KOTA ENDE

Bulan : Agustus
Tahun : 2019

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke RS, Puskesmas,Klinik)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
Kode Jumlah Kasus Baru
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Yg Dirujuk
I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi 1 1 0 1 1
- Miopi 1 1 1 1 1 1 4 5 5
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum 0
e. Low Vision 0
f. Retinopati of prematurity (ROP) 0
e. Lain-lain (sebutkan): 0

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek) 0
b. Serumen 0
c. Presbikusis 0
d. Tuli akibat Bising (NIHL) 0
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir) 0
f. lain-lain (sebutkan): 0
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk
I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak: > 3/60 1 0 1 1 1
≤3/60 0
b. Kelainan Refraksi 0
- Miopi 2 0 2 2 2
- Hipermetropia 0
- Presbiopia 0
- Astigmatisme 0
c. Glaukoma 0
d. Retinopati Diabetikum 0
e. Low Vision 0
f. Retinopati of prematurity (ROP) 0
e. Lain-lain (sebutkan): 0

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak 1 0 1 1 1
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18 0
< 6/18 - 6/60 0
< 6/60 0

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek) 0
b. Serumen 0
c. Presbikusis 0
d. Tuli Akibat Bising (NIHL) 0
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir) 0
f. lain-lain (sebutkan): 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota Ende Yang Melapor,
Pengelola PTM Puskesmas kota Ende

dr. Yohanes Kristianus

NIP. 19880107 201412 1 001 Dorothea Y. Sona Sara
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
PUSKESMAS KOTA ENDE

Bulan :
Tahun :

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke RS, Puskesmas,Klinik)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
KEGIAT Kode Jumlah Kasus Baru
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Kasus KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Yg Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
KEGIAT Kode
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota Ende Yang Melapor,
Pengelola PTM Puskesmas kota Ende

dr. Yohanes Kristianus

NIP. 19880107 201412 1 001 Dorothea Y. Sona Sara
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
PUSKESMAS KOTA ENDE

Bulan :
Tahun :

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke RS, Puskesmas,Klinik)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
KEGIAT Kode Jumlah Kasus Baru
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Kasus KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Yg Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
KEGIAT Kode
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota Ende Yang Melapor,
Pengelola PTM Puskesmas kota Ende

dr. Yohanes Kristianus

NIP. 19880107 201412 1 001 Dorothea Y. Sona Sara
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
PUSKESMAS KOTA ENDE

Bulan :
Tahun :

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke RS, Puskesmas,Klinik)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
KEGIAT Kode Jumlah Kasus Baru
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Kasus KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Yg Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
KEGIAT Kode
NO 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
AN ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis
Media
Supurati
f Kronik

(OMSK/
Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota Ende Yang Melapor,
Pengelola PTM Puskesmas kota Ende

dr. Yohanes Kristianus

NIP. 19880107 201412 1 001 Dorothea Y. Sona Sara
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
PUSKESMAS KOTA ENDE

Bulan :
Tahun :

Kasus baru (kunjungan pertama kali ke RS, Puskesmas,Klinik)

Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur
Kode Jumlah Kasus Baru
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Kasus KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Yg Dirujuk
I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak: > 3/60 1 3 2 3 3 6 6
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi 2 3 0 2 1 1 3 6 9 9
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek) 0
b. Serumen 0
c. Presbikusis 0
d. Tuli akibat Bising (NIHL) 0
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir) 0
f. lain-lain (sebutkan):
 Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)
Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan Kunjungan KET.
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total Dirujuk

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kota Ende Yang Melapor,
Pengelola PTM Puskesmas kota Ende

dr. Yohanes Kristianus

NIP. 19880107 201412 1 001 Dorothea Y. Sona Sara