Tuberkulosis Anak di Indonesia:

diagnosis, tata laksana & pencegahan

Rina Triasih
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan,
Universitas Gadajah Mda, Yogyakarta
Masalah global tuberkulosis
Tuberculosis : An old disease - new twists

24 Maret 1882: Robert Koch menemukan M. tuberculosis

Akhir 1940s: obat TB mulai tersedia
AKAN TETAPI,
SEPERTIGA PENDUDUK DUNIA TERINFEKSI TB
TBC membunuh 5.000 orang per hari – 2-3 juta/tahun
TB-HIV
SIS (MDR-TB)
UPDATE TB RESISTEN OBAT (TB RO)

480 000 people fell ill with MDR-TB in

2015. There were an additional 100 000
people with rifampicin-resistant TB who also
480required
000 people fell ill with MDR-TB in
second-line treatment
2015. There were an additional 100 000
people with rifampicin-resistant TB who also
required second-line treatment
Strategi penanggulangan TB

Dye at al., Annu Rev Pub Health 2013

Situasi TB anak di Indonesia
 gl obal
TUBERCULOSIS
REPORT
TB di Indonesia
2018
 Situasi TB anak di Indonesia
• Kelompok kerja TB anak (Pokja TB anak) th 2005, terdiri
atas:
 Program TB national
 IDAI
 Partners: WHO, KNCV
• Petunjuk teknis TB anak
 Sudah ada sejak th 2006
 Revisi: 2013, 2016
• TOT TB anak untuk dokter dan programer TB di tingkat
nasional
• Supervisi TB anak
Buku Petunjuk Teknis TB Anak
 Sistem Skoring
0 1 2 3
Kontak Tidak jelas - Laporan BTA (+)
ortu, BTA
(-)
PPD negatif - - positif
Berat badan - BB/U < 80% BB/U < -
60%
Demam - > 2 minggu - -
Batuk >3minggu >3 minggu - -
Pembesaran - multipel , >1cm, nyeri (-) - -
KGB
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -

Total score: ________

 % kasus TB anak per provinsi (2017)

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Courtesy NTP Indonesia

Pencatatan dan pelaporan
 Proportion
All Cases TB Childhood Child TB case per
No Province #districts Childhood
(2014) TB(2014) district per year
TB
1NAD 23 5,194 69 1.3% 3
2SUMUT 33 21,910 460 2.1% 14
3SUMBAR 19 6,891 485 7.0% 26
4RIAU 12 5,136 126 2.5% 11
5KEPRI 7 2,773 110 4.0% 16
6JAMBI 11 3,051 85 2.8% 8
7SUMSEL 17 8,566 465 5.4% 27
8BABEL 7 1,511 168 11.1% 24
9BENGKULU 10 1,987 91 4.6% 9
10LAMPUNG 15 6,499 217 3.3% 14
11BANTEN 8 9,597 609 6.3% 76
12DKI JKT 6 19,605 1,494 7.6% 249
13JABAR 27 62,904 8,650 13.8% 320
14JATENG 35 29,994 1,396 4.7% 40
15DIY 5 2,562 167 6.5% 33
 Masalah penemuan kasus TB anak
• Puskesmas  dokter umum
– Jumlah kasus sedikit
– Masalah:
• Fasilitas Mantoux test dan Ro dada tidak ada
• Tenaga kesehatan tidak percaya diri
– Pencatatan dan pelaporan
– Investigasi kontak belum rutin dilakukan
• RS Daerah/RS Swasta  dokter spesialis anak
– Kecenderungan overdiagnosis
– Dasar terapi: KED, jumlah limfosit
– Pencatatan dan pelaporan
DIAGNOSIS TB PADA ANAK
 Konsep sakit dan infeksi pada TB

Kontak dengan
penderita TB

“Sehat” Terinfeksi Sakit TB

(infeksi laten TB)
•Gejala (-) •Gejala (+)
•PPD (-) •Gejala (-) •PPD (+/-)
•Rontgen (-) •PPD (+) •Rontgen (+/-)
•BTA /kultur (-) •Rontgen (-) •BTA /kultur (+/-)
•BTA /kultur (-)
 Diagnosis TB pada anak
Terkonfirmasi bakteriologis:
BTA (+)/ tes cepat molekular (+)/Kultur (+)

Klinis:
1. Gejala TB
2. Bukti infeksi: PPD (+) ATAU kontak erat (+)
3. Ro dada: sugestif TB
Pendekatan diagnosis TB anak
1. Anamnesis yang teliti
a. gejala TB
b. riwayat kontak dg pasien TB paru dewasa
2. Pemeriksaan fisik
- status gizi
- tanda TB ekstra paru
3. Uji tuberkulin
4. Foto Rontgen dada
5. Konfirmasi bakteriologi jika memungkinkan
6. Pemeriksaan penunjang terkait TB ekstra paru
7. Tes HIV
 GEJALA TB PADA ANAK

Batuk > 2
minggu
Masalah
Demam >
berat
2 minggu
badan

TB
ANAK
 UJI TUBERKULIN

HASIL POSITIF:
 jika diameter indurasi > 10mm
 Anak imunokompromais: diameter indurasi > 5 mm

HASIL TUBERKULIN POSITIF MENUNJUKKAN

ADANYA BUKTI INFEKSI, BUKAN SAKIT
ANAK DENGAN HASIL TUBERKULIN POSITIF TIDAK
SELALU SAKIT TB
Foto Rontgen Dada
 Masalah Rontgen Dada pada Anak

• Sebagian besar foto: Kualitas tidak baik, Asimetri (rotasi),

Inspirasi kurang
• Kesepakatan antar dan intra pembaca foto KURANG
 Baku emas

Kultur spesimen (sputum, cairan

serebrospinal, dsb)

– Kultur pada
• Hasil didapat 6-8 minggu
– Kultur cair
• Hasil didapat 1-2 minggu
 Tes Cepat Molekular

- GenXpert
• Mengidentifikasi TB
• Mengidentifikasi resistensi Rifampicin
• Waktu pemeriksaan: 2 jam
Xpert MTB/Rif: workflow

Boehme CC et al 2010. N Engl J Med 363(11):1005-15

 Kebijakan Penggunaan TCM di Indonesia
Sebagai alat diagnosis cepat untuk terduga:
• TB Resistan Obat
• TB pada ODHA
• TB pada anak
• TB dengan hasil BTA negatif setelah pemeriksaan
mikroskopis
• TB ekstraparu
• TB dengan komorbiditas
• TB di rutan/lapas
• TB kasus baru
 Penempatan GeneXpert di Indonesia
Sumatera Barat:
RS Achmad Mochtar Jawa Tengah: Kalimantan Barat:
RS Moewardi RS Soedarso
Aceh: RS Kariadi Pontianak
RS Zainoel RS Cilacap Kalimantan Timur
Riau: Sulawesi Utara
Abidin RSUD Kudus RS Syahrani,
RS Arifin RS Kandou
RS Ario Wirawan Salatiga Samarinda
Achmad
Sulawesi Papua Barat
Jambi: RS Kabupaten
RS Mataher Tengah
RS Undata Sorong
Papua
Bangka
BLK Jayapura
Belitung:
RS Depati
Hamzah

Sumatera Utara:
RS Adam Malik Sumsel
RSSulawesi
M Barat:
Husein
RS Sulawesi Barat Sulawesi
Lampung: Tenggara:
RS Abdul RS Bahtera Mas
Riau Islands:
Moeloek RS Embung
Fatimah Yogyakarta:
Bengkulu: Maluku:
DKI
RSJakarta:
M Mikrobiologi UGM NTB: RS Haulussi
RS Persahabatan
Yunus RS NTB
Mikrobiologi UI Bali: NTT
RS Pengayoman Jawa Timur: RS Sanglah RS Johannes, Keterangan:
RS Soetomo Kupang
South Sulawesi:
Jawa Barat: BBLK Surabaya RS Labuang
2012-2016 sudah
RS Hasan Sadikin RS Saiful Anwar
BLK Bandung RS Jember
Baji operasional 82 mesin
NHCR
RS Gunawan Bogor RSUD Soedono Madiun di 33 provinsi. Belum
tersedia di Kaltara
Diagnosis: permasalahan dan tantangan

– Pengambilan sputum pada anak

– TB pada anak: pausibasiler
• BTA (+): 15 %
• Kultur (+): 30 – 50%
– Fasilitas terbatas untuk pengambilan dahak
dan pemeriksaan kultur
 Sistem Skoring
0 1 2 3
Kontak Tidak jelas - Laporan BTA (+)
ortu, BTA
(-)
PPD negatif - - positif
Berat badan - BB/U < 80% BB/U < -
60%
Demam - > 2 minggu - -
Batuk >3minggu >3 minggu - -
Pembesaran - multipel , >1cm, nyeri (-) - -
KGB
Sendi - bengkak - -
Rontgen dada normal sugestive - -

Total score: ________

 Masalah penggunaan sistem skoring

• Larutan PPD dan Rontgen dada tidak tersedia

di semua RSUD/Puskesmas

• Dokter umum di Puskesmas atau di daerah

terpencil kurang percaya diri mendiagnosis TB
pada anak

• Masalah over-diagnosis dan underdiagnosis

Update pendekatan diagnosis TB anak
di Indonesia
 Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
 Batuk ≥ 2 minggu
ALUR DIAGNOSIS  Demam ≥ 2 minggu
TB ANAK 2016  BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
 Malaise ≥ 2 minggu
(1) Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
terapi yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Positif Negatif Spesimen tidak dapat diambil

Ada akses foto Tidak ada akses foto

TB anak rontgen toraks rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi dan/atau uji tuberkulin
bakteriologis tuberkulin*)

Terapi OAT
ALUR
D I AG N O S I S
TB ANAK
2016 Ada akses foto
Tidak ada akses foto
rontgen toraks
rontgen toraks dan uji
(II) dan/atau uji
tuberkulin
tuberkulin*)

Berkontak dengan Tidak ada/ tidak

pasien TB paru jelas berkontak
dewasa dengan pasien TB
paru dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis
Bukan TB

Terapi OAT
ALUR
D I AG N O S I S
TB ANAK
2016 Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
(III) tuberkulin tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TB paru
kontak TB paru dewasa (-)
dewasa (+)
Observasi gejala
selama 2 minggu,

TB anak klinis
Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TB
 Pengobatan TB
Diagnosis Regimen Lama
pengobatan
TB paru (ringan) 2RHZ/RH 6 bulan
TB paru BTA (+) atau 2RHZE/RH 6 bulan
konfirm bakteriologis
TB-HIV 2RHZE/RH 6 bulan
TB berat (miler, meningitis, 2RHZE/RH 9-12 bulan
spondilitis)
 “Sehat”

Kasus baru TB
 sumber
penularan
Infeksi laten TB

SAKIT TB
2018 2020 2035
 Investigasi kontak
Kegiatan yang bertujuan untuk:
– Mengidentifikasi anak yang kontak erat
dengan penderita TB paru
– Memeriksa ada tidaknya sakit/infeksi TB
pada orang yang kontak tersebut
– Memberikan terapi yang sesuai

 Meningkatkan temuan kasus

 Mengobati infeksi laten
 Mengapa investigasi kontak penting?

• ditujukan langsung pada kelompok berisiko

 meningkatkan temuan kasus baru (CDR)

• Menemukan kontak yang memiliki ILTB sehingga

mereka dapat diberikan pencegahan (INH profilaksis)

• kesempatan untuk memberikan edukasi

Strategi penanggulangan TB

Dye at al., Annu Rev Pub Health 2013

 Langkah-langkah IK

Pemeriksaan
untuk Monitoring dan
menentukan Pengobatan evaluasi
Identifikasi
ada tidaknya atau (termasuk
kontak pencegahan
infeksi laten pencatatan
TB (ILTB) atau yang sesuai danpelaporan)
sakit TB
 Mengapa anak menjadi prioritas pada
investigasi kontak?

Prevalensi infeksi TB pada anak kontak erat : 30-60%

 Anak berisiko tinggi untuk:
 menderita TB setelah terinfeksi
 menderita TB berat (meningitis TB atau TB milier)
 Anak dengan infeksi laten TB bisa menjadi kasus TB
pada masa dewasanya
 Alur Anak berkontak dengan pasienTB
Investigasi sensitif OAT

Kontak TB Gejala TB

Tidak Ada

Umur > 5 thn dan HIV (-) Umur < 5 thn atau HIV (+)

Tidak perlu PP INH PP INH

Follow up rutin

Timbul gejala atau tanda TB YA Lihat alur diagnosis TB

pada Anak
TIDAK

Observasi Lengkapi pemberian

INH selama 6 bulan
 Tata Laksana Anak kontak

Umur HIV Hasil IK Tata laksana

Balita (+)/(-) Infeksi laten PP INH

Balita (+)/(-) Kontak PP INH

> 5 th (+) Infeksi laten PP INH

> 5 th (+) Kontak PP INH

> 5 th (-) Infeksi laten observasi

> 5 th (-) Kontak observasi

Bagaimana cakupan pemberian
PPINH di Indonesia ?
 Cakupan PPINH (%) tahun 2017
120%

107%
102%
100%

84%
80%

67%
64%
60% 56%

45%
41% 40%
38% 38% 38%
40% 36% 34%
31% 30%
24% 22%
27%
21%
20% 16% 15%
14% 14%
8% 8%
6% 5% 5%
3% 2% 2% 2%
1% 0%
0%

Courtesy NTP Indonesia

 PENUTUP
• Tuberkulosis pada anak merupakan masalah
yang penting di Indonesia
• Masalah TB anak di Indonesia:
– Underdiagnosis dan overdiagnosis
– Pencatatan dan pelaporan belum optimal
– Investigasi kontak belum rutin dilakukan
– Cakupan pemberian terapi pencegahan masih
rendah
Terima kasih