Laporan Kasus

SNA EC SUSP GNAPS

Oleh:
Dary Dzakwan Bara Pembimbing:
Salsabila dr. Deisy Efrina Lubis, Sp.A
Alma Pradifta

1
OUTLINE
1. Pendahuluan
2. Status Pasien
3. Tinjauan Pustaka
4. Analisis Kasus
2
 Bab I

PENDAHULUAN
Pendahuluan laporan kasus dan alasan kasus diangkat

3
Inflamasi pada
glomerulus
Glomerulonefritis

Infeksi daluran
GNA
nafas atas dan kulit

Manifestasi klinis: +β-Hemolytic Streptococci

1. Hematuria
2. Edema GNAPS
3. Hipertensi 2,5–15 tahun 
4. Oligouria kelompok umur tersering

Tatalaksana: 66,9%  sosial

Bed Rest, Diet, Antihipertensi,
ekonomi rendah
Diuretik, Antibiotik
4
 Bab II

STATUS
PASIEN
Status pasien dari identifikasi hingga tatalaksana dan prognosis.

5
IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : An. NAB
Umur : 10 tahun (20 Maret 2012)
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Tn. A
Nama Ibu : Ny. M
Bangsa : Sumatera Selatan, Indonesia
Alamat : Jl Sekayu Teladan
MRS tanggal : 2 Agustus 2022

6
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Allonamnesis tanggal 15 Agustus 2022 kepada ibu kandung pasien

Keluhan Utama :
Bengkak pada wajah, badan, kemaluan, dan kaki

Keluhan Tambahan :
BAK merah tua dan sedikit

7
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

4 hari SMRS 1 SMRS

• BENGKAK di • Bengkak semakin
wajah  kaki
memberat, tidak
• Membaik di sore
ada perbaikan sore
hari
• BAK merah tua • Pasien tidak hari • Dibawa ke
• BAK berkurang berobat • Muntah 2x RSUD Sekayu
• Nyeri perut saat • Parasetamol 
BAK (-) demam turun
• Sesak napas (+)
• Demam (+)
8
• Luka koreng (+)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Koreng pada lutut kiri

(1 bulan sebelum keluhan bengkak)

9
 RIWAYAT PENGOBATAN
Paracetamol syr 3x5ml jika demam
diatas 38,5̊C

RIWAYAT HIGIENITAS & LINGKUNGAN

Lingkungan baik
10
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluhan serupa disangkal

RIWAYAT SOSIAL & EKONOMI

Menengah
11
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Perawatan antenatal : rutin/2 bulan, USG
Tanggal lahir : 20 Maret 2012
Penyakit kehamilan : tidak ada
BBL /PBL : 3000 gr/48 cm
Masa kehamilan : 37 minggu
Lingkar kepala : Ibu lupa
GPO : G2P1A0
IMT : Ibu lupa
Partus : spontan
LiLA : Ibu lupa
Tempat : rumah sakit
Keadaan : Langsung menangis
Ditolong oleh : SpOG

12
 RIWAYAT NUTRISI
Umur Rute Jenis Makanan

0-6 bulan Oral ASI

ASI dan
9-11 bulan Oral
bubur nasi

Makanan keluarga
12-sekarang Oral (nasi, mi, roti, telur, ayam,
ikan, sayur)

13
RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi lengkap
14
 Riwayat Perkembangan Fisik

Riwayat Perkembangan Mental

15
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Dilakukan pada 15 Agustus 2022, pasien dirawat di bangsal RSUD Sekayu

Keadaan umum : Sakit sedang Laju respirasi : 27x/menit

Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 100/70 mmHg
BB : 29 kg Denyut nadi : 78x/menit
TB : 136 cm a. Isi/Kualitas : Cukup
Status gizi : 29/31,5(%)= 92% b. Regularitas : Reguler
(gizi baik)
Suhu : 36,8oC
16
Status Gizi dan
Antropometri
BB/U : P25  normoweight
BB Ideal: 31,5 kg
TB/U : P25-P50  normoheight
BB/PB : 29/31,5(%)=92%  gizi baik

17
Status Gizi dan
Antropometri
IMT
15,67 kg/m2 (normoweight)

18
 Status Gizi &Antropometri

LK/U: 0 < Z < -2 SD (normosefali) LiLA/U : P10-P25 (gizi

19
PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS
Dilakukan pada 15 Agustus 2022, di bangsal perawatan RSUD Sekayu

Kepala Edema palpebra minimal (+/+)

Abdomen Nyeri tekan (+)

Luka koreng pada lutut kiri.

Ekstremitas

20
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Hasil laboratorium
(2/08/2022)

21
22
23
Hasil laboratorium (15/08/2022)

24
 DAFTAR MASALAH
1) Bengkak pada kedua mata

2) BAK merah tua dan sedikit

3) Proteinuria, hematuria

4) Hematuria mikroskopik

25
 DIAGNOSIS BANDING
1. Sindrom Nefritik Akut ec GNAPS
2. Sindrom Nefritik Akut ec penyakit sekunder
lainnya
3. Sindroma Nefrotik

26
 DIAGNOSIS KERJA
1. Sindrom Nefritik Akut ec GNAPS
2. Sindrom Nefritik Akut ec penyakit sekunder
lainnya
3. Sindroma Nefrotik

27
 TATALAKSANA
Non Farmakologis
• Diet rendah garam (0,5-1 g/hari)
• Monitoring intake-output cairan dan balans
diuresis/24 jam
• Monitoring TTV, terutama tekanan darah
dapat diukur 3 kali sehari bila diperlukan
28
TATALAKSANA

Terapi Farmakologis
• Furosemid IV 1x20 mg
• Bactecyn 3x1 gr
• Ondenserton 2x2 mg
• Aminofusin PAED 250 cc/hari
• Cefotaxime 3x800 mg
• Bactroban cream 3x1 oles
29
 TATALAKSANA

Monitoring Edukasi
• Balance diuresis/24 jam - Menjelaskan mengenai gejala dan penyebab penyakit

- Mengedukasi pasien untuk mengatasi faktor resiko

penyakit
- Mengedukasi gizi yang sesuai pada anak (rendah
garam)

- Tirah baring selama 2-4 minggu

30
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

31
FOLLOW UP

32
 Demam, Sesak, Bengkak Assesment
nyeri tekan BAK merah KU &
(Edema)
abdomen Planning
KU: sakit sedang A:
Demam (-) Edema palpebra BAK Keruh (-) Sens: CM SNA ec GNAPS
16/08/22 Sesak (-) (-/-) RR: 28X/menit
Nyeri tekan (-) HR: 83X/menit P:
Temp: 36,5 • Furosemid IV
TD: 100/60 1x20 mg
SpO2: 98% • Bactecyn 3x1 gr
• Ondenserton
2x2 mg
• Aminofusin
PAED 250
cc/hari
• Cefotaxime
3x800 mg
• Bactroban
cream 3x1 oles

33
 Bab III

TINJAUAN
PUSTAKA
34
 DEFINISI
SINDROM NEFRITIK AKUT

Proteinuria, hematuria,
Kumpulan
azotemia, red blood cast, Akut
gejala klinik oliguria & hipertensi

35
 DEFINISI
GLOMERULONEFRITIS AKUT

Proliferasi
Penyakit Di Proses
dan
ginjal gromerulus imunologi
inflamasi

36
 DEFINISI
GLOMERULONEFRITIS AKUT PASCA
STREPTOKOKUS

Didahului infeksi grup A β-

Penyebab Gejala
hemolytic streptococci
umum GNA nefritik
(GABHS)

37
 PATOFISIOLOGI
Filtrasi
Infeksi GABHS Periode laten glomeruli↓,
Radang pada
Melalui ISPA/ ISPA: 1-2 mgg namun aliran
glomerulus
pioderma Pioderma: 3 mgg darah ke ginjal
N

Tubulus Reabsorbsi di Fraksi

Retensi Na
distalis ↑ tubulus filtrasi↓
dan air
reabsorbsi proksimalis ↓ sampai <1%

Edema (tidak berat) dan hipertensi

38
GEJALA KLINIK
ASIMPTOMATIK SIMPTOMATIK

KELAINAN SEDIMEN URIN:

HEMATURIA MIKROSKOPIK

RIWAYAT KONTAK DENGAN

PENDERITA GNAPS

39
 GEJALA KLINIK
FASE
Fase Laten
Fase Akut
Fase Penyembuhan HEMATURIA
• Makroskopik (30-70%) dan
mikroskopik (84-100%)
EDEMA • Berwarna coklat kemerahan atau
• paling sering: periorbital (edema seperti teh pekat, air cucian daging
palpebra), disusul daerah tungkai atau berwarna seperti cola
• Jika terjadi retensi cairan hebat:
asites dan edema skrotum/vulva
40
HIPERTENSI OLIGURIA
• Produksi urin kurang dari 350
• Umumnya hipertensi ringan ml/m2 LPB/hari
(diastolik 80-90mmHg)  tidak • Jarang dijumpai (5-10%)
membutuhkan obat • Bila fungsi ginjal menurun atau
timbul kegagalan ginjal akut
• Hipertensi berat dapat
menyebabkan ensefalopati GEJALA KARDIOVASKULAR
• Retensi Na dan air  hipervolemia
hipertensi (gejala serebral; sakit
• Edema paru: batuk, sesak, sianosis.
kepala, muntah-muntah, kesadaran ronki basah kasar atau basah halus.
menurun dan kejang) • Radiologis: kardiomegali, edema
paru dan efusi pleura
41
KELAINAN LABORATORIUM
URIN
• Proteinuria (- , +, ++), +++ jarang
• Hematuria mikroskopik 
hampir selalu ada dalam GNAPS.
Silinder eritrosit  penanda
radang glomerulus
DARAH
• Reaksi serologis: ASO, AD Nase-B
dan AH ase meningkat. Meningkat
di hari ke 10-14 sesudah infeksi
streptokokus
• Aktivitas komplemen: C3 menurun
di minggu 1, normal setelah 4-8
minggu
• LED: meningkat di fase akut
42
KRITERIA DIAGNOSIS

1. Secara klinik  bila dijumpai gejala-gejala hematuria, hipertensi, edema,

oliguria yang merupakan gejala-gejala khas GNAPS.

2. Untuk menunjang diagnosis klinik, dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa

ASTO (↑) & C3 (↓), silinder eritrosit, hematuria & proteinuria.

3. Diagnosis pasti ditegakkan bila biakan positif untuk streptokokus ß hemolitikus

grup A.
43
DIAGNOSIS
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK

1. Riwayat infeksi saluran nafas atas (faringitis) 1-2 1. Edema di kedua kelopak mata dan tungkai
minggu sebelumnya atau infeksi kulit (pioderma) 3- 2. Hipertensi (tekanan darah sistolik dan atau
6 minggu sebelumnya diastolik lebih dari persentil ke-95
2. Hematuria nyata (gross hematuria) atau sembab 3. Asites
di kedua kelopak mata dan tungkai 4. Takikardia, takipnea, ronki pada paru, dan cairan
3. Kejang dan penurunan kesadaran akibat dalam rongga pleura
ensefalopati hipertensi 5. Air kemih merah seperti air daging, oliguria,
4. Oligouria/ anuria kadang-kadang anuria

44
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Urinalisis: proteinuria, hematuria dan adanya silinder eritrosit

2. Titer C3 menurun (<80mg/dL), LED meningkat

3. ASTO meningkat >200 IU, AD Nase-B, dan AHase meningkat

4. Kadar elektrolit

5. Gambaran kimia darah: kadar BUN, kreatinin serum (N/↑), elektrolit darah

(Na, K, Ca, P, Cl) dapat normal atau terganggu. Kadar protein total dan albumin

(N/↓), kadar globulin biasanya normal.

45
 Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan biakan apusan
tenggorok /keropeng kulit positif untuk kuman Streptococus B
hemoliticus atau ASTO > 200 IU. Hematuria, proteinuria dan
silinderuria. Kadar CH50 dan C3 merendah (<80 mg/dl), yang pada
evaluasi lebih lanjut menjadi normal 6 – 8 minggu dari onset
penyakit.

46
DIAGNOSIS BANDING

1. Penyakit-penyakit ginjal: 2. Penyakit-penyakit sistemik:

a. Glomerulanefritis kronis a. Purpura Henoch-Schonlein
b. Hematuria b. Lupus Eritematous Sistemik
c. Sindrom Nefrotik
c. Endokarditis bacteril subakut

47
 KOMPLIKASI

Ensefalopati hipertensi Edema paru

Acute kidney injury/AKI Posterior leukoencephalopathy syndrome

48
TATALAKSANA

Dietetik
Istirahat Masukan garam (0,5-1 Pengaturan Cairan
g/hari)
Sampai gejala-gejala Jumlah cairan yang input harus
edema, kongesti vaskuler seimbang dengan output
menghilang
49
TATALAKSANA

Antihipertensi
Diuretika Hipertensi sedang atau Antibiotika
berat  kaptopril (0,3-2
Furosemide 1-2 mg/kg Amoksisilin 50 mg/kgBB dibagi
mg/kgbb/hari)
BB/hari oral dibagi atas 2 3 dosis selama 10 hari.
dosis Eritromisin dosis 30mg/kgbb/hari.
50
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

51
 Bab IV

ANALISIS
KASUS
52
 Anamnesis

An. NAB, • Bengkak pada wajah, badan, kaki, dan kemaluan terutama saat bangun tidur
sejak ± 4 hari SMRS
Perempuan, • BAK merah tua, sedikit, frekuensi berkurang
usia 10 • Demam tidak tinggi yang terus-menerus
tahun • Nafsu makan 
• Mual muntah 2x
• Riwayat koreng pada kaki

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan

penunjang
• Wajah sembab (+)
• Edema palpebra (+) • Hb , eritrosit , Ht 
• Nyeri ketok CVA dextra et sinistra (+) • Proitenuria (3+)
• Nyeri tekan ginjal dextra et sinistra (+) • Hematuria
• Ekstremitas: non pitting edema (+/+), bekas • Silinderuria
luka koreng pada esktremitas bawah kiri.

53
• Timbul secara akut ± 1 minggu
• Hematuria
• Proteinuria (+3)
Sindrom Nefritik Akut
• Silinderuria
• Edema periorbita, pretibial

• Riwayat pioderma pada kaki kiri + demam

• Edema pada wajah sewaktu bangun tidur + oliguria
• Hematuria glomerular (urin merah tua, proteinuria +3, GNAPS
silinderuria dan edema)

54
 Sindrom Nefritik Akut ec GNAPS

Glomerulonefritis akut paska streptokokus menyerang anak umur 5-15 tahun,,

timbul setelah 9-11 hari awitan infeksi streptokokus.

Pada kasus ini, pasien berusia 10 tahun sehingga sesuai dengan distribusi
penyakit ini.

55
Infeksi streptococcus  kerusakan GBM dimana eritrosit (HEMATURIA) dan protein
(PROTEINURIA) gagal difiltrasi sehingga ikut keluar bersama urin.

Retensi natrium dan air  edema.

Tetapi tekanan onkotik plasma yang berkurang  dapat memperberat edema, pada kasus ini
diduga tidak terlalu mempengaruhi tekanan onkotik plasma karena hipoalbuminemia ringan.

56
• Diet rendah garam (0,5-1 g/hari)  untuk mengurangi beban retensi natrium yang
sudah ada.

• Cefotaxime 3 x 800 mg  antibiotik berspektrum luas dari golongan sefalosporin.

Pilihan antibiotik golongan sefalosporin memungkinkan untuk menggantikan penisilin
sebagai terapi primer GABHS.

• Furosemid IV 2x10 mg  untuk mengurangi retensi cairan dan edema, pada pasien.

57
Terima
Kasih.

58
 SESI PERTANYAAN

1. Ishak (D1)  Pasien ini diagnosa SNA, apa perbedaan SN secara patofisiologi dan penatalaksanaan?

SNA kejadian akut, SN riwayat penyakit ginjal dengan edema. Patofisologi SNA karena infeksi pada
glomerulus, filtrasi terganggu, protein dan darah dapat lewat, proteinuria dan hematuri, proteinuria tidak massif,
ada hipertensi. Edema dan hipertensi disebabkan retensi na dan air akibatnya hipervolemi. Nefrotik karena
proses imun, perubahan muatan pada podosit. Edem disebabkan hipoalbumin massif, akibat protein lolos massif.
Tatalaksana SNA butuh antibiotik. SN diberikan steroid.

Bengkak akibat ginjal mengisi jaringan longgar dulu, perbedaannya sama jantung. Kalo jantung utamanya
edema di kaki dulu.

Kalau beraktivitas, edema di interstisialnya berkurang

59
 SESI PERTANYAAN
1. Patrick (B1)  Apa saja edukasi ke orang tua saat pasien pulang?
Diet rendah garam (0,5-1 g/hari)
Saat fase akut  bed rest total. Hal ini utk mengurangi komplikasi, saat akut selesai boleh beraktivitas tapi tidak
berat
Kalau kencing merah tua jangan panik
Pasien diminta control ulang selama 6 bulan-12 bulan, jika masih ada hematuri >!2 bulan kemungkinan ini
glomerulonephritis kronik

60
 SESI PERTANYAAN
Expert:
- SNA lebih ringan daripada SN
- Pencetus GNAPS: infeksi atau penyakit sekunder lainnya
- Nefritik khas dengan glomerulonephritis (kapiler di glomerular) yg dominan gejala perdarahannya dan hipertensi.
Karena bukan saringannya yg terkena, tetapi pembuluh darahnya
- Sehingga dibutuhkan evaluasi urin rutin tiap bulan dalam 6 bulan pertama. indikasi plg: tdk ada hematuria
makros (kalo mikros boleh), hipertensi terkontrol, edema (-)
- Antibiotik diteruskan di rumah, atur diet rendah garam, banyak minum untuk meredakan proses infeksi
- Kalo masih ada hematuria mikroskopis >6-12 bulan  sarankan USG atau biopsii ginjal

61
 SESI PERTANYAAN
1. Zamila (C2)  Pada tatalaksana ceftriaxone, padahal di teori amoxicillin. Apa alasannya?
Ceftriaxone adalah golongan cefalosporin, braod spectrum. Teorinya amox IV atau ertromisin PO, ceftriaxone
dapat diberikan jika tidak tersedia amox IV. Amox dan ceftriaxone sama-sama golongan beta laktam
Expert:
Kalau pasien tidak ada alergi penisilin, tidak apa-apa pasien diberikan amoxicillin. Setting rawat inap jarang
menggunakan amoxicillin. Cefalosporin yang dominan untuk gram +, misal: ceftriaxone
Kemudian kalua ada batuk-pilek, koreng yang masih aktif harus diberikan antibiotik
2. Bara (C1)  Mengapa edemanya berangsur membaik di sore hari?
DIPENGARUHI 2 FAKTOR:
Gravitasi dan tahanan jaringan lokal
Edema mudah terlihat di palpebra karena tahanan jaringan ikatnya longgar
Sore hari  gaya gravitasi akan mempengaruhi edemanya menuju pretibial

62
1. Salsa (B2)  Mengapa kasus ini tidak dianjurkan pemeriksaan biopsi. Pada GNAPS apakah semua
kasusnya tidak perlu biopsi?

- Etiologi tidak diketahui jelas

- Ada perbaikan lama, hipertensi menetap. azotemia. Gross hematuria >3 minggu, C3 rendah >6 minggu

- Hematuria >12 bulan  bisa disebabkan GNK, GNK itu perlu di biopsi

- Perlu di anamnesis kemungkinan lainnya misal: nyeri sendi, ruam kulit yang kemungkinan menyebabkan
SNA bukan karena GNAPS

Expert: Misalnya kasus GNAPS respon terhadap pengobatannya baik, maka tidak perlu biopsy. Kalau
responnya tidak baik maka perlu dipikirkan rencana biopsy. SNA jarang dibiopsi, SN yang sering di biopsi.
Kalau SNA sekunder di biopsi ginjal mungkin penyebabnya sistemik misal HSP, SLE, SBE. Tatalaksananya
kemoterapi sebagai imunosupressan. Fungsi biopsi  mengetahui histopatologi
63