BAB 1

PENDAHULUAN

1.1.
1.1. Lata
Latarr Bela
Belaka
kang
ng
Angina
Angina Ludwig
Ludwig merupa
merupakan
kan seluli
selulitis
tis diffus
diffusaa yang
yang potens
potensial
ial mengan
mengancam
cam
nyawa
nyawa yang
yang mengen
mengenai
ai dasar
dasar mulut
mulut dan region
region subman
submandib
dibula
ularr bilater
bilateral
al dan
meny
menyeb
ebab
abka
kan
n obst
obstru
ruks
ksii prog
progres
resif
if dari
dari jalan
jalan nafas
nafas.. Wilh
Wilhel
elm
m Fred
Frederi
erick
ck von
von
Ludwig
Ludwig,, pertam
pertamaa kali
kali mendes
mendeskri
kripsi
psikan
kan kondis
kondisii ini pada
pada tahun
tahun 1836
1836 sebaga
sebagaii
infeksi ruang fasial yang hampir selalu fatal 1,2.
Angi
Angina
na Ludw
Ludwig
ig dita
ditand
ndai
ai deng
dengan
an dema
demam,
m, disp
dispne
nea,
a, disf
disfag
agia
ia akib
akibat
at
  pembengkakan pada lantai mulut dan leher. Pada beberapa instansi, angina ini
 berkembang akibat komplikasi dari infeksi odontogenik dari gigi molar kedua dan
keti
ketiga
ga.. Pada
Pada peme
pemeri
riks
ksaa
aan
n mikr
mikrob
obio
iolo
logi
gi,, angi
angina
na Ludw
Ludwig
ig diak
diakib
ibat
atka
kan
n oleh
oleh
 polim
 polimikr
ikroba
oba,, baik
baik gram
gram positi
positiff ataupu
ataupun
n gram
gram negati
negatif,
f, aerob
aerob ataupu
ataupun
n anaero
anaerob.
b.
Biasan
Biasanya
ya angina
angina ini diseba
disebabka
bkan
n oleh
oleh Streptok
Streptokokus
okus spp, Stafilo
Stafilokoku
kokuss aureus,
aureus,
 Porfirimonas spp 1.
 Prevotella spp, dan Porfirimonas
Terapi
Terapi pada
pada angina
angina Ludwig
Ludwig bertuj
bertujuan
uan untuk
untuk mengam
mengamank
ankan
an jalan
jalan nafas,
nafas,
terapi antimikroba spectrum luas secara agresif, dan dekompresi   facial planes
dengan memusnahkan sumber infeksi 1.
Meng
Mengen
enal
al tand
tanda-
a-ta
tand
ndaa awal
awal angi
angina
na Ludw
Ludwig
ig sang
sangat
at pent
pentin
ing
g dala
dalam
m
manajemen gangguan ini. Pada kasus tahap lanjut, mengamankan patensi jalan
nafas dan drainase surgical sangat penting untuk menghindari terjadinya asfiksia 3.
Prog
Progno
nosi
siss angi
angina
na Ludw
Ludwig
ig sang
sangat
at terg
tergan
antu
tung
ng kepa
kepada
da sebe
sebera
rapa
pa cepat
cepat
tatalaksana mengamankan jalan nafas dan pemberian antibiotic dilakukan. Pada
era sebelum ditemukannya antibitik, tingkat kematian lebih tinggi dibandingkan
dengan era saat antibiotik telah ditemukan 2.

1
1.2. Tujuan
Tujuan dari penyusunan makalah Angina Ludwig ini adalah sebagai berikut:
1. Sebagai salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Senior di Departemen Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan-Bedah Kepala Leher di RSUP H
Adam Malik Medan
2. Sebagai bahan untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis dan
  pembaca, terutama mengenai manifestasi klinis, diagnosis, dan tatalaksana
Angina Ludwig

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Angina Ludwig didefinisikan sebagai selulitis yang menyebar dengan cepat,
  potensial menyebabkan kematian, yang mengenai ruang sublingual dan
submandibular. Umumnya, infeksi dimulai dengan selulitis, kemudian
  berkembang menjadi fasciitis, dan akhirnya berkembang menjadi abses yang
menyebabkan indurasi suprahioid, pembengkakan pada dasar mulut, dan elevasi
serta perubahan letak lidah ke posterior 2,4,5.
Wilhelm Fredrick von Ludwig pertama kali mendeskripsikan angina Ludwig
ini pada tahun 1836 sebagai  gangrenous cellulitis yang progresif yang berasal dari
region kelenjar submandibula 1,2,5,6.

Gambar 1. Anatomi dari ruang submandibular2

3
2.2. Epidemiologi
Kebanyakan kasus angina Ludwig terjadi pada individu yang sehat. Kondisi
yang menjadi faktor risiko yaitu diabetes mellitus, neutropenia, alkoholisme,
anemia aplastik, glomerulonefritis, dermatomiositis, dan lupus eritematosus
sistemik. Umunya, pasien berusia antara 20-60 tahun, tetapi ada yang melaporkan
kasus ini terjadi pada rentang usia 12 hari sampai 84 tahun. Laki-laki lebih sering
terkena dibandingkan dengan perempuan dengan perbandingan 3:1 atau 4:1 2.

2.3. Etiologi
Angina Ludwig biasanya disebabkan oleh infeksi odontogenik, khususnya
dari gigi molar kedua atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang berada di
atas otot milohioid, dan abses di lokasi ini dapat menyebar ke ruang
submandibular 2.

Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri streptokokus, stafilokokus, atau

 bakteroides. Namun, 50% kasus disebabkan disebabkan oleh polimikroba, baik 
oleh gram positif ataupun gram negatif, aerob ataupun anaerob 2,7.

Penyebab lain dari angina Ludwig yaitu sialadenitis, abses peritonsil, fraktur 
mandibula terbuka, kista duktus tiroglossal yang terinfeksi, epiglotitis, injeksi
intravena obat ke leher, bronkoskopi yang menyebabkan trauma, intubasi
endotrakea, laserasi oral, tindik lidah, infeksi saluran nafas bagian atas, dan
trauma pada dasar mulut 2,6.

2.4. Patofisiologi
Angina Ludwig merupakan suatu selulitis dari ruang sublingual dan
submandibular akibat infeksi dari polimikroba yang berkembang dengan cepat
dan dapat menyebabkan kematian akibat dari gangguan jalan nafas. Pada
  pemeriksaan bakteriologi ditemukan polimikroba dan kebanyakan merupakan
flora normal pada mulut2.

4
 Organism yang sering diisolasi pada pasien angina Ludwig yaitu
Streptokokus viridians dan Stafilokokus aureus. Bakteri anaerob juga sering
terlibat, termasuk bakteroides, peptostreptokokus, dan peptokokus. Bakteri gram
 positif lainnya yang berhasil diisolasi yaitu   Fusobacterium nucleatum, Aerobacter 
aeruginosa , spirochetes, and Veillonella , Candida ,  Eubacteria , dan Clostridium
species. Bakteri gram negative yang berhasil diisolasi termasuk  Neisseria species,
 Escherichia coli ,  Pseudomonas species,  Haemophilus influenzae , dan  Klebsiella
 sp2.

2.5. Manifestasi Klinis

Pasien dengan angina Ludwig biasanya memiliki riwayat ekstraksi gigi
sebelumnya atau hygiene oral yang buruk dan nyeri pada gigi. Gejala klinis yang
ditemukan konsisten dengan sepsis yaitu demam, takipnea, dan takikardi. Pasien
  bisa gelisah, agitasi, dan konfusi. Gejala lainnya yaitu adanya pembengkakan
yang nyeri pada dasar mulut dan bagian anterior leher, demam, disfagia,
odinofagia, drooling , trismus, nyeri pada gigi, dan   fetid breath. Suara serak,
stridor, distress pernafasan, penurunan air movement , sianosis, dan “sniffing”
 position 2.
Stridor, kesulitan mengeluarkan secret, kecemasan, sianosis, dan posisi
duduk merupakan tanda akhir dari adanya obstruksi jalan nafas yang lama dan
merupakan indikasi untuk dipasang alat bantu pernafasan 3.
Pasien dapat mengalami disfonia yang disebabkan oleh edema pada struktur 
vokalis. Gejala klinis ini harus diwaspadai oleh klinisi akan adanya gangguan
 berat pada jalan nafas2.

5
 Gambar 2. Pembengkakan pada area submandibular8

2.6. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan oral, elevasi dari lidah, terdapat indurasi besar di dasar 
mulut dan di anterior lidah, dan pembengkakan suprahioid. Biasanya terdapat
edema submandibular bilateral. Pembengkakan pada jaringan anterior leher diatas
tulang hyoid sering disebut dengan bull’s neck appearance 2.
Kewaspadaan dalam mengenal tanda-tanda angina Ludwig penting sangat
 penting dalam diagnosis dan manjemen kondisi yang serius ini 2,3. Terdapat 4 tanda
cardinal dari angina Ludwig, yaitu2:

• Keterlibatan bilateral atau lebih ruang jaringan dalam

• Gangrene yang disertai dengan pus serosanguinous,   putrid infiltration
tetapi sedikit atau tidak ada pus

• Keterlibatan jaringan ikat, fasia, dan otot tetapi tidak mengenai struktur 
kelenjar 

• Penyebaran melalui ruang fasial lebih jarang daripada melalui sistem

limfatik 

6
 Adanya brawny induration di dasar mulut merupakan gejala klinis sugestif 
 bagi klinisi untuk melakukan tindakan stabilisasi jalan nafas dengan secepatnya
diikuti dengan konfirmasi diagnostik selanjutnya 2.
Foto polos leher dan dada sering menunjukkan pembengkakan  soft-tissue ,
adanya udara, dan adanya penyempitan saluran nafas. Sonografi telah digunakan
untuk mengidentifikasi penumpukan cairan di dalam  soft-tissue. Foto panorama
dari rahang menunjukkan focus infeksi pada gigi2.

Gambar 3. Foto Polos menunjukkan adanya pembengkakan supraglotik (tanda panah)2

Setelah patensi jalan nafas diamankan, CT scan dapat dilakukan untuk 

mengidentifikasi adanya pembengkakan  soft-tissue , penumpukan cairan, dan
gangguan jalan nafas 2. CT scan juga dapat menentukan luas abses retrofaringeal
dan dapat menolong untuk menentukan kapan alat bantu pernafasan diperlukan 3.
MRI merupakan pemeriksaan lain yang dapat dipertimbangkan pada beberapa
 pasien2.

7
Gambar 4. CT scan menunjukkan adanya pembengkakan supraglotik dan adanya udara
dalam soft-tissue2

8
Gambar 5. Algoritma diagnosis dan manajemen Angina Ludwig2

9
2.7. Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari angina Ludwig yaitu edema angioneurotik,
karsinoma lingual, hematoma sublingual, abses kelenjar saliva, limfadenitis,
selulitis, dan abses peritonsil 2.

2.8. Penatalaksanaan
Algoritma diagnosis dan managemen Angina Ludwig dapat dilihat pada
gambar 2.x. Karena morbiditas dan mortalitas dari angina Ludwig terutama
disebabkan oleh hilangnya patensi jalan nafas, proteksi dari jalan nafas merupakan
 prioritas utama dalam tatalaksana awal pasien ini2,9. Konsultasi anesthesiologist
dan otolaringologis sangat diperlukan dengan segera. Transfer pasien ke ruang
operasi harus dipertimbangkan sebelum manipulasi jalan nafas dimulai. Pasien
yang tidak memerlukan kontrol jalan nafas segera harus dimonitor terus menerus.
Pada pasien yang sangat memerlukan bantuan pernapasan, kontrol jalan nafas
idealnya dilakukan di ruang operasi, untuk dilakukan krikotiroidotomi atau
trakeostomi jika diperlukan2.
Apabila jalan nafas telah diamankan, administrasi antibiotik intravena secara
agresif harus dilakukan. Terapi awal ditargetkan untuk bakteri gram positif dan
  bakteri anaerob pada rongga mulut2,3,10. Pemberian beberapa antibiotik harus
dilakukan, yaitu penisilin G dosis tinggi dan metronidazol, klindamisin, sefoksitin,
  piperasilin-tazobaktam, amoksisilin klavulanat, dan tikarsilin klavulanat2,3.
Meskipun masih menjadi kontroversi, pemberian deksametason untuk mengurangi
edema dan meningkatkan penetrasi antibiotik dapat membantu2,6. Pemberian
deksametason intravena dan nebul adrenalin telah dilakukan untuk mengurangi
edema saluran nafas bagian atas pada beberapa kasus 3.
Drainase surgikal diindikasikan jika terdapat infeksi supuratif, bukti
radilogis adanya penumpukan cairan didalam  soft-tissue , krepitus, atau aspirasi
  jarum purulen. Drainase juga diindikasikan jika tidak ada perbaikan setelah
  pemberian terapi antibiotik 2. Drainase ditempatkan di muskulus milohioid ke

10
dalam ruang sublingual 9.Mencabut gigi yang terinfeksi juga penting untuk proses
drainase yang lengkap 2.

Gambar 6. Drainase pada infeksi supuratif 5

2.9. Komplikasi
Komplikasi yang paling serius dari angina Ludwig yaitu asfiksia yang
disebabkan oleh edema pada  soft-tissue leher 3. Pada infeksi lanjut, dapat terjadi
thrombosis sinus kavernosus dan abses serebri. Komplikasi lainnya yang telah
dilaporkan yaitu infeksi dinding karotis dan rupture arteri, tromboflebitis supuratif 
dari vena jugularis, mediastinitis, empiema, efusi perikard atau efusi pleura,
osteomielitis mandibula, abses subfrenikus, dan aspirasi pneumonia 2,3.

2.10. Prognosis
Prognosis angina Ludwig sangat tergantung kepada proteksi segera jalan
nafas dan pada pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi. Tingkat kematian
 pada era sebelum adanya antibiotik sebesar 50%, tetapi dengan adanya antibiotik 
tingkat mortalitas berkurang menjadi 5%2.

11
 BAB 3
KESIMPULAN DAN SARAN

2.11. Kesimpulan
Angina Ludwig didefinisikan sebagai selulitis yang menyebar dengan cepat,
  potensial menyebabkan kematian, yang mengenai ruang sublingual dan
submandibular 2,4,5.
Angina Ludwig biasanya disebabkan oleh infeksi odontogenik, khususnya
dari gigi molar kedua atau ketiga bawah. Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri
streptokokus, stafilokokus, atau bakteroides. Namun, 50% kasus disebabkan
disebabkan oleh polimikroba, baik oleh gram positif ataupun gram negatif, aerob
ataupun anaerob2,7.
Gejala klinis yang ditemukan konsisten dengan sepsis yaitu demam, takipnea,
dan takikardi. Pasien bisa gelisah, agitasi, dan konfusi. Gejala lainnya yaitu
adanya pembengkakan yang nyeri pada dasar mulut dan bagian anterior leher,
demam, disfagia, odinofagia, drooling , trismus, nyeri pada gigi, dan  fetid breath .
Suara serak, stridor, distress pernafasan, penurunan air movement , sianosis, dan
“sniffing” position 2.
Kewaspadaan dalam mengenal tanda-tanda angina Ludwig penting sangat
 penting dalam diagnosis dan manjemen kondisi yang serius ini 2, 3. Foto polos leher 
dan dada, sonografi, foto panorama, CT scan, dan MRI dapat membantu
mendiagnosis angina Ludwig 2.
Proteksi dari jalan nafas merupakan prioritas utama dalam tatalaksana awal
 pasien ini. Apabila jalan nafas telah diamankan, administrasi antibiotik intravena
secara agresif harus dilakukan. Drainase surgikal diindikasikan jika terdapat
infeksi supuratif, bukti radilogis adanya penumpukan cairan didalam  soft-tissue,
krepitus, atau aspirasi jarum purulen. Drainase juga diindikasikan jika tidak ada
 perbaikan setelah pemberian terapi antibiotik.

2.12. Saran
Adapun saran yang dapat diberikan sebagai berikut:

12
1. Kerja sama dari berbagai pihak diperlukan dalam meningkatkan
keberhasilan terapi pada pasien Angina Ludwig
2. Setiap pihak yang bertanggung jawab terhadap kesehatan harus memahami
mengenai etiologi, patofisiologi, diagnosis, terapi, dan prognosis dari Angina
Ludwig

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ugboko V, Ndukwe K, Oginni F. 2005. Ludwig’s Angina: An Analysis of 

Sixteen Cases in a Suburban Nigerian Tertiary Facility. African Journal of oral
Health. Volume 2 Numbers 1 & 2 2005: 16-23
2. Lemonick DM. 2002. Ludwig’s Angina: Diagnosis and Treatment.
Hospital Physician. p. 31-37
3. Kulkarni AH, Pai SD, Bhattarai B, Rao ST, Ambareesha M. 2008.
Ludwig’s Angina and Airway Considerations: A Case Report. Cases Journal
2008, 1:19
4. Grupta AK, Dhulkhed VK, Rudagi BM, Gupta A. 2009. Drainage of 
Ludwig’ Angina under Superficial Cervical Plexus Block in Pediatric Patient.
Anestesia Pediatrica e Neonatale, Vol. 7, N. 3
5. Cossio PI, Hinojosa EF, Cruz MAM, Perez LMG. 2010. Ludwig´s angina
and ketoacidosis as a first manifestation of diabetes mellitus. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal. 2010 Jul 1;15 (4):e624-7
6. Srirompotong S. 2003. Ludwig’s angina: a clinical review. Eur Arch
Otorhinolaryngol (2003) 260 : 401–403
7. Moorhead K, Guiahi M. 2010. Case Report: Pregnancy Complicated by
Ludwig’s Angina Requiring Delivery. Infectious Diseases in Obstetrics and
Gynecology Volume 2010, Article ID 158264, 3 pages
8. Heavey J, Gupta N. 2008. Ludwig’s Angina. The New England Journal of 
Medicine. 359;14
9. Telian SA, Schmalbach CE. 2003. Chronic Otitis Media. Dalam: Snow JB,
Ballenger JJ. 2003. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.
16th edition. BC Decker: Spain. P. 1039

10. Probst R, Grevers G, Iro H. 2006. Basic Otorhinolarylology: A Step by

Step Learning Guide. Georg Thieme Verlag: Stuttgart. p. 84-85.

14
15