MORNING REPORT

STASE PEDIATRI
01 Oktober 2019

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA
2019
2 IDENTITAS PASIEN

▹ Nama : An. R
▹ Usia : 12 tahun 8 bulan
▹ Jenis Kelamin : laki-laki
▹ Alamat : Kp. Bendungan batik 8/4 koja, Jakarta utara
▹ Agama : Islam
▹ Tanggal MRS : 30 September 2019
 ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan nenek pasien (30/9/2019)

3
4 KELUHAN UTAMA

▹ BAB cair dan berlendir sejak 2 hari

SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
▹ Demam
▹ Muntah >3x/hari sejak 1 hari SMRS
▹ Menjadi sering haus
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSIJ Sukapura dengan keluhan BAB

cair dan berlendir sejak 2 hari SMRS. BAB sudah terjadi
sebanyak >7 kali, berbau dan tidak terdapat adanya darah.
Perut dan dubur dirasakan nyeri. Keluhan disertai demam
yang naik turun dan muntah > 3x, muntah berisi cairan
dan makanan, tidak ada darah. Keluhan batuk dan pilek
disangkal
6
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
▹ Riwayat rawat inap : disangkal
▹ Riwayat trauma : disangkal
▹ Riwayat kejang : disangkal
▹ Riwayat asma : disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN
▹ Saat muncul demam, pasien diberikan obat penurun panas oleh nenek pasien
namun nenek pasien lupa obat dan jumlah dosis yang diberikan
7
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
▹ Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien
▹ Riwayat asma : disangkal
▹ Riwayat alergi : disangkal
▹ Riwayat flek paru : disangkal
▹ Riwayat kejang : disangkal
▹ Riwayat hipertensi : disangkal
▹ Riwayat penyakit jantung : disangkal
▹ Riwayat DM : disangkal
8
RIWAYAT KEHAMILAN
▹ Keadaan ibu saat hamil : baik
▹ ANC : puskesmas namun nenek tidak mengetahui jumlah ANC
▹ Konsumsi rokok, alkohol dan NAPZA selama hamil : disangkal
▹ Obat-obatan selama kehamilan : zat besi
 RIWAYAT
9
KELAHIRAN
• Tempat persalinan : puskesmas
• Penolong persalinan : bidan
• Cara persalinan : spontan
• Masa gestasi : 38-39 minggu
• Keadaan bayi
• BBL : 2800 gram
• PBL : 48 cm
• LK : tidak ingat
• Langsung menangis kuat, kuning (-), biru (-)

• Status imunisasi belum diketahui

 PEMERIKSAAN FISIK (30/9/2019)

10
11
PEMERIKSAAN FISIK
▹ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
▹ Kesadaran : Compos mentis
▹ Tanda-Tanda Vital
▸ TD : 110/70 mmHg
▸ N : 104 kali/menit, kuat, reguler
▸ R : 22 kali/menit
▸ Suhu : 36,6 o C
▹ Berat Badan : 40 kg
▹ Tinggi Badan : 153 cm
 Organ Deskripsi
12
Kepala Normosefali
Wajah Simetris
Konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), air mata
Mata
sedikit(-/-)

Hidung Deviasi septum (-), Sekret( - ), epistaksis (-)

Telinga deformitas (-), sekret (-/-)

Mulut Mukosa Bibir kering, sianosis (-)

Leher Trakea di tengah, benjolan (-), pembesaran KGB leher (-)

 Organ Deskripsi

13
Inspeksi : Gerakan napas tampak simetris, retraksi (-/-)
Paru Palpasi : Gerakan napas teraba simetris, fremitus taktil kanan dan kiri simetris
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Jantung Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 4 linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi : Tampak cembung

Auskultasi : Bising usus (+)
Abdomen Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)
Turgor kulit abdomen sedikit menurun >2 detik (-)
Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-), undulasi (-)

Ekstremitas Akral hangat, CRT ≤ 2 detik, edema (-/-/-/-), ptechiae (-/-/-/-)

Kulit Ikterus (-), ptechiae (-)

DIAGNOSIS KERJA
An. R 12 tahun 8 bulan , BB = 40 kg,
Diagnosis Kerja : Diare Akut dengan dehidrasi derajat ringan-sedang
Diagnosis Imunisasi : Status imunisasi belum diketahui

DIAGNOSA BANDING
- Diare Akut dengan dehidrasi derajat ringan sedang

- Diare akut et causa susp. bacterial

 TATALAKSANA
15 Obat Dosis
Cairan Intravena Ringer Laktat 200mg/kgBB/hari -> 200x40kg = 8000cc/hari -> 333cc/jam, (mikro)

Kembali kerumus holiday segar

1500 +((40-10)x20)=2100 cc/24 jam, 26 tpm (makro)

Antibiotik Cefixime Dosis: 2x1

Sediaan 200mg pulv 12 bungkus

Zinc Zinc syr. 1 x 20 mg
Antipiretik Paracetamol drip. 10-15 mg/kgBB/hari diberikan sebanyak 3-4kali  10x40 kg = 400 mg/1 x
pemberian
Antiemetik Ondansentrone inj Dosis : 0,1-0,15mg x 40kg= 4 mg
Sediaan : 4mg/2 ml

Probiotik Lacidofil 1x1/2 sach/hari

Edukasi Cairan oral tetap diberikan seperti air putih
Edukasi tentang kebersihan makanan dan minuman
 RENCANA PEMERIKSAAN
16

a. Pemeriksaan darah lengkap

b. Pemeriksaan tinja
c. Pemeriksaan serologi widal

PROGNOSIS
▹ Quo ad vitam : dubia ad bonam
▹ Quo ad functionam : dubia ad bonam
▹ Quo ad sanationam : dubia ad bonam