KEMENTERIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00918259
Nama : ATHA RAYHAN SHAKILA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN GINTING
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Jenis Kelamin : L
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN Tanggal Lahir : 02/10/2022
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 01/03/2024 Jam : 17:52
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
17:52:56 pasien baru dari IGD Respiratory distress ec sangk bronkopneumonia + sangk
atas nama Atha Rayhan Shakila Ginting, laki-laki, 1 tahun 4 bulan tumor paru dd/ STT

Keluhan Utama: Sesak napas

Telaah :
- Hal ini dijumpai sejak 3 hari ini, memberat dalam hari ini. Sesak napas terus menerus, tidak
berhubungan dengan cuaca maupun aktivitas.
- Batuk dijumpai sejak 1 minggu ini, memberat dalam 3 hari ini, tidak berdahak.
- Demam tidak dijumpai, Riwayat demam tidak dijumpai.
- Benjolan di dada kiri sejak 4 bulan ini, awalnya hanya kecil sebesar kelereng, lama kelamaan
membesar.
- Muntah tidak dijumpai.
- Mencret dijumpai sejak 5 hari ini, frekuensi 1 kali perhari.
- Kejang tidak dijumpai
- BAK sedikit.

RPT : Pasien merupakan pasien rujukan RS Amanda dengan diagnosis obs dyspnoe ec
dd/bronkopneumonia, TB paru
III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)

RPO :
O2 2 lpm via nasal kanul
IVFD RL 10 tpm
Inj. Ceftriaxone 500 mg/12 jam
Nebul meptin + NaCl 0,9% 5 cc

Riwayat Penyakit Keluarga :

Abang dan kakak pasien juga mengalami batuk

Riwayat Kehamilan:
Pasien anak ketiga dari 3 bersaudara
Ibu hamil pasien di usia 22 tahun. Ibu sehat selama kehamilan. Riwayat mengkonsumsi obat-
obatan selama kehamilan tidak ada.

Riwayat Kelahiran: Therapy saat ini :

Lahir secara normal, cukup bulan, di bidan, lahir segera menangis, gerak aktif, biru dijumpai. O2 10 lpm NRM
BBL = 4000 gr, PBL orangtua tidak ingat IVFD D5%NaCl0,225% 10 cc/jam
Nebul salbutamol + 2 cc NS
Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar kesan lengkap
- Konsul respi
Riwayat nutrisi: - Cek DL, KGD, elektrolit, AGDA, As laktat, Ur, Cr, LFT,
Lahir-6 bulan : ASI Procalcitonin, urinalisa
6 bulan- 1 tahun : ASI + bubur bayi
1 tahun – sekarang : Makanan keluarga

Pemeriksaan Fisik :
BB: 9 kg
TB : 69,9 cm
BB/U : -2 < z < 0
TB/U : z < -3
BB/TB : 0 < z < 1
LLA : 14 cm
Kesan : Gizi buruk

- Sistem SSP : belum stabil

Sensorium : GCS 15 (E4M6V5)
Kepala : Normocephali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik, pupil isokor 2mm/2mm
IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
- Sistem respirasi : belum stabil
Terpasang O2 10 lpm NRM SpO2 99%, SpO2 71% dengan O2 5 lpm nasal kanul
Dada : Asimetris, retraksi (+) benjolan pada dada kiri ukuran 13x 9 cm, batas tegas, pinggir rata,
tidak mobile, retraksi (+), suara paru kanan wheezing, kiri menghilang, Frekuensi napas : 57
x/m, reguler, tanpa ronkhi

- Sistem kardiovaskular : stabil

Frekuensi jantung : 106 kali/menit, reguler, tanpa desah
Frekuensi nadi : 106 kali/menit, reguler, akral hangat, CRT<2 detik, TD : 90/ 60 mmHg (p50-90
86-91/40-52 mmHg)

- Sistem metabolik : stabil

Perut : soepel, peristaltik dijumpai, hepar dan lien tidak teraba

- Sistem hematologi : belum stabil

Pucat dijumpai, perdarahan aktif saat ini tidak ada -

- Sistem infeksi : belum stabil

Demam dijumpai, instabilitas suhu dijumpai, T : 36,8 C
 Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter) -
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☑) Ya (☐) Tidak
☑ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata (penurunan
kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : 0
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☑ Baik ☐ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : -
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

Tanggal : 01-03-2024
SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : dr. Ade Rachmat Yudiyanto, M.Ked(Ped), SpA
Waktu Panggil/Telp : 17:52:56 / Waktu Respon : 17:52:56
Catatan konsultasi
Konsul anestesi pemasangan CVC(20.30)
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI
1 Pola Napas Tidak Efektif 1. Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 01-03-2024

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(dr. Ade Rachmat Yudiyanto, M.Ked(Ped), SpA)

(Ijan Hadiarto Damanik)

Verifikasi DPJP

(dr. Aridamuriany Dwiputri Lubis, M.Ked(Ped), Sp.A(K))