KEMENTRIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00911833
Nama : BAYI NYONYA LEDIANA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN PEGA BR KARO
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Jenis Kelamin : L
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN Tanggal Lahir : 09/12/2023
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 16/12/2023 Jam : 02:11
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
02:11:14 pasien baru dari IGD Respiratory distress ec neonatal pneumonia + Sang
atas nama Bayi Nyonya Lediana Pega Br Karo, laki-laki, 7 hari hyperbilirubinemia + Sang Early onset sepsis + NCB-
SMK
Keluhan Utama: Sesak napas

Telaah :
- Hal ini dialami pasien sejak lahir, sesak dialami secara tiba-tiba. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca maupun aktivitas.
- Batuk tidak dijumpai.
- Badan terlihat kuning sejak berusia lahir tidak disadari keluarga. Kuning di seluruh
tubuh sampai paha.
- Demam saat ini tidak dijumpai, Riwayat demam tidak dijumpai
- Muntah tidak dijumpai. Riwayat muntah 3x 2 hari yang lalu
- BAB dan BAK kesan normal

RPT: Pasien sebelumnya dirawat di RS Efarina Etaham selama 5 hari dengan diagnosis III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)
Respiratory distress ec neonatal pneumonia. Pasien lahir di RS Amanda berastagi.

RPO:
- Inj. Meropenem 70 mg/8 jam

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien

Riwayat Kehamilan:
Anak tunggal , ibu rutin periksa kandungan setiap bulan. Selama hamil ibu sehat dan
tidak ada mengkonsumsi obat-obatan.

Riwayat Kelahiran: - O2 1 lpm via nasal kanul

Kehamilan cukup bulan. Usia ibu saat melahirkan 24 tahun. Lahir spontan, segera - IVFD D5%NaCl 0,225% 5 cc/jam
menangis, biru (+), kuning (-), sesak napas (-) - Diet ASI/PASI 15 cc/2 jam
BBL 3000 gram dan PBL keluarga tidak ingat - Rawat perinatology level 2
- Cek DL, GDS, elektrolit, AGDA, Bilirubin total, bilirubin
Riw. pemberian nutrisi: direk, Procalcitonin, Ca ion
Lahir – sekarang : Susu formula 30 cc - Foto thorax
- Konsul Divisi Perinatologi sebagai DPJP (diruangan)
Riwayat Imunisasi: Hep B0 - Kultur darah

Pemeriksaan Fisik :
BB: 2180 gram
PB: 47 cm
BB/U : z <-3
PB/U : -3 < z < -2
BB/PB : -3 < z < -2
LLA : 9,5 cm
Kesan : Gizi kurang

Sens: CM (GCS 15 E4M6V5) , Temp : 36.5 C

Kepala: UUB terbuka
Mata: refleks cahaya +/+, pupil isokor 2mm/2mm, anemis (-/-), ikterik (+) IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
T/H/M : sekret (-)/ PCH (-)/tonsil hiperemis (-), T1/T1, sariawan (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Dada: simetris fusiformis, retraksi (-), iga gambang (-)
HR: 130 x/menit, reg, murmur(-)
RR: 52 x/menit, reg, rhonki (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-)
Abdomen: soepel, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
baggy pants (+)
A. gerak: akral hangat, CRT<2detik, pulsasi central= perifer,SpO2 95% nasal canul 1
lpm

Hasil lab RS Efarina Etaham (09/12/2023)

Hb 21,9/Ht 59/Leu 23.300/Trombo 181.000
MCV 105/MCH 38/MCHC 36 Rawat inap
E 0/B 0/N 71/L 23/M 6
GDS 61

Hasil lab RS Efarina Etaham (13/12/2023)

Hb 19,5/Ht 53/Leu 9.000/Trombo 210.000
MCV 103/MCH 38/MCHC 36
E 5/B 0/N 50/L 9/M 5
 Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter) - Inj. Meropenem 70 mg/8 jam
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☑) Ya (☐) Tidak
☑ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata
(penurunan kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : 1
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☑ Baik ☐ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : tidak ada
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

Tanggal : 16-12-2023
SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : dr. YUNNIE TRISNAWATI, Sp.A(K)
Waktu Panggil/Telp : 02:11:14 / Waktu Respon : 02:11:14
Catatan konsultasi
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI
1 Pola Napas Tidak Efektif 1. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
2. Manajemen Jalan Napas Buatan (I.01012)
3. Pemantauan Respirasi (I.01006)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 16-12-2023

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(dr. YUNNIE TRISNAWATI, Sp.A(K))

(Sri Wahyuni)

Verifikasi DPJP

(dr. PERTIN SIANTURI, Sp.A(K))