Refarat Kepada Yth:

Divisi Gastroenterohepatologi

Analgetik pada kasus gastroenterohepatologi anak

Penyaji : M Alfarisyi Z
Hari/Tanggal :
Pembimbing : Dr.dr. Supriatmo M.Ked(Ped) Sp.A(K)
Supervisor : dr. Ade Rachmat Yudiyanto, M.Ked(Ped) Sp.A(K)
dr.Rika Yunita S, M.Ked(Ped) Sp.A

PENDAHULUAN
Analgetik adalah suatu senyawa atau obat yang dipergunakan untuk
mengurangi rasa sakit atau nyeri. Nyeri timbul akibat oleh berbagai rangsangan pada
tubuh misalnya rangsangan mekanis, kimiawi dan fisis sehingga menimbulkan
kerusakan pada jaringan yang memicu pelepasan mediator nyeri seperti bradikinin
dan prostaglandin yang akhirnya mengaktivasi reseptor nyeri di saraf perifer dan
diteruskan ke otak. Secara umum analgetik dibagi dalam dua golongan, yaitu
analgetik non narkotik dan analgetik narkotik (opioid).1

Nyeri
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri
merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial yang digambarkan dalam bentuk
urusan tersebut. Definisi nyeri tersebut menjelaskan konsep bahwa nyeri adalah
produk kerusakan struktural, bukan saja respon sensorik dari suatu proses nosisepsi,
harus dipercaya seperti yang dinyatakan penderita, tetapi juga merupakan respon
emosional yang disadari atas pengalaman termasuk pengalaman nyeri sebelumnya.
Persepsi nyeri menjadi sangat subjektif tergantung kondisi emosi dan
pengalaman emosional sebelumnya. Toleransi terhadap nyeri meningkat bersama
pengertian, simpati, persaudaraan, alih pengertian, pemberian analgesi, ansiolitik,
antidepresan, dan pengurangan gejala. Sedangkan toleransi menurun pada keadaan
marah, cemas, kebosanan, kelelahan, depresi, penolakan sosial, isolasi mental, dan
keadaan yang tidak menyenangkan. Plastisitas saraf sentral maupun perifer menjadi
dasar pengetahuan nyeri patologik atau yang diidentikan sebagai nyeri kronik. Nyeri
pasca operasi memicu respon stress yaitu respon neuro endokrin yang berpengaruh

1
pada mortalitas dan berbagai morbiditas pascaoperasi. Nyeri operasi bersifat self
limiting (tidak lebih dari 7 hari).
Nyeri hebat memicu kejadian nyeri kronik di kemudian hari, penyebab
penting respon stress dan alasan humanitas maka nyeri operasi harus ditanggulangi
berbeda dengan nyeri kronik berdasarkan three step analgetic ladder WHO. Nyeri
operasi umumnya berlangsung 24 jam. Prinsip terapi nyeri akut adalah descending
the ladder.

Gambar 1. Three Step Analgetic Ladder

Besarnya persepsi nyeri dan sensasi lain bergantung pada stimulasi dari
reseptor perifer yang diikuti dengan transmisi impuls oleh saraf sensorik melalui
medula spinalis dan otak, kemudian menuju thalamus dan korteks. Persepsi nyeri
dipengaruhi oleh banyak faktor, diantaranya aktivitas saraf dan perubahan intensitas
stimulus. Sebagai contoh pada tangan yang di rendam pada air hangat, respon nyeri
akan dipersepsikan dalam jangka waktu yang lebih lama jika dibandingkan dengan
memasukkan tangan secara langsung pada air panas. Hal ini merefleksikan besarnya
frekuensi impuls yang melalui saraf sensorik. 3

Nyeri perut adalah salah satu kondisi paling umum yang membuat pasien
mencari perawatan medis. Diagnosis banding nyeri perut sangat luas, dan
menentukan kapan nyeri tersebut muncul, intervensi diperlukan sangatlah penting.
Diagnosis yang tepat dan pengobatan selanjutnya adalah suatu tantangan. Evaluasi
pasien dengan nyeri perut dimulai dengan dua prinsip penting: pertama, pemahaman

2
tentang anatomi dan fisiologi organ dalam perut termasuk suplai darah dan hubungan
tiga dimensi; kedua, kemampuan anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan perut
terfokus.

Acetaminophen
Acetaminophen (Tylenol, juga dikenal sebagai parasetamol, N-asetil-p-
aminofenol, dan nAPAP) adalah antipiretik dan analgesik yang populer yang
ditemukan di banyak produk bebas resep dan resep. Acetaminophen bersifat
antipiretik dan analgesik namun hanya sedikit. Acetaminophen adalah penyebab
utama penyakit hati di Amerika Serikat, dan hampir separuh kasus terkait
asetaminofen disebabkan oleh overdosis yang tidak disengaja. Asetaminofen
memiliki efek analgesik sentral yang dimediasi melalui aktivasi jalur serotonergik.
Asetaminofen oral memiliki bioavailabilitas yang sangat baik.
Acetaminophen cocok untuk penggunaan analgesik atau antipiretik; Ini adalah
analgesik lini pertama pada osteoartritis dan sangat bermanfaat untuk pasien yang
memiliki kontraindikasi terhadap aspirin (misalnya, mereka dengan penyakit ulkus
peptik, hipersensitivitas aspirin, dan anak-anak dengan penyakit demam). Dosis oral
acetaminophen konvensional adalah 325 sampai 650 mg setiap 4 sampai 6 jam; dosis
harian total tidak boleh melebihi 4.000 mg (2.000 mg per hari untuk alkoholik
kronis). Dalam upaya mengurangi kejadian hepatotoksisitas, FDA pada tahun 2009
dosis acetaminophen maksimum maksimum harian 2.600 mg dan penurunan dosis
tunggal maksimum dari 1.000 mg sampai 650 mg.
Analgesia optimal untuk nyeri postoperatif sedang sampai parah tidak dapat
dicapai dengan menggunakan agen tunggal saja. Parasetamol IV memberikan
efektivitas sekitar 4 jam analgesia untuk sekitar 37% pasien dengan nyeri
pascaoperasi akut. Bukti saat ini menunjukkan bahwa kombinasi parasetamol dan
NSAID dapat memberikan efektivitas yang lebih baik dibandingkan dengan satu agen
obat saja. Asetaminofen dapat ditoleransi dengan baik dan memiliki efek samping
gastrointestinal yang rendah. Namun, overdosis akut dapat menyebabkan kerusakan
hati yang parah, dan jumlah keracunan baik yang disengaja atau disengaja dengan
acetaminophen terus meningkat. Penggunaan kronis, 2 g per hari biasanya tidak
dikaitkan dengan disfungsi hati, namun terlalu banyak menggunakan produk
kombinasi narkotika dan acetaminophen yang dipasarkan di Amerika Serikat telah
menyebabkan kesadaran akan kemungkinan toksisitas meningkat.
Farmakologi overdosis acetaminophen, termasuk waktu dan pengobatannya
sangat menarik dan penting untuk dipahami. Kerusakan hati akibat salah satu

3
metabolit asetaminofen, N-asetil-p-benzoquinoneimin (NAPQI). NAPQI
menyebabkan kegagalan hati dengan menghabiskan glutathione antioksidan alami
hati dan secara langsung merusak sel hati, yang menyebabkan gagal hati.
Pengobatan ditujukan untuk menghilangkan parasetamol dari tubuh dan
mengganti glutathione. Karbon aktif dapat digunakan untuk mengurangi penyerapan
asetaminofen pada mereka yang hadir, segera setelah konsumsi, overdosis.
Asetilkistin diberikan sebagai penangkal dan bertindak sebagai pendahulu untuk
glutathione dan dapat menetralkan NAPQI secara langsung. Pasien yang diobati dini
setelah konsumsi acetaminophen memiliki prognosis yang baik.

Acetylsalicylic Acid (Aspirin)

Aspirin adalah senyawa obat tertua dan paling banyak digunakan di dunia.
Hal ini dianggap terpisah dari NSAID karena penggunaannya yang dominan dalam
pengobatan penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular. Aspirin adalah turunan dari
asam salisilat. Aspirin dan salisilat dimetabolisme dengan cepat di plasma (misalnya,
melalui esterase plasma), eritrosit, dan hati, menuju salisilat in vivo.
Aspirin memiliki beberapa kegunaan yang berbeda. Aspirin bertindak
sebagai analgesik umum dengan menghalangi enzim COX dan dengan demikian
mencegah produksi prostaglandin. Aspirin efektif mengobati sakit kepala, nyeri
punggung dan otot, dan nyeri umum lainnya. Aspirin secara ireversibel
menginaktifkan COX, yang menyebabkan penghambatan agregasi platelet
berkepanjangan.

Diagnosis
Diagnose dan gejala
Diagnosis defenitif kolangitis akut memerlukan konfirmasi infeksi bilier sebagai
sumber gejala sakit sistemik, misalnya dengan aspirasi cairan bilier purulen pada
ERCP. Namun demikian, kolangitis akut biasanya didiagnosis secara klinis dengan
adanya trias Charcod : ( 1 ) demam dan / atau bukti inflamasi Tanggapan seperti
peradangan , ( 2 ) penyakit kuning dan Hasil tes fungsi hati yang abnormal seperti
kolestasis , dan ( 3 ) riwayat penyakit empedu , nyeri abnormal dan empedu dilatasi ,
atau bukti etiologi seperti manifestasi empedu.8,4,9
Evaluasi pencitraan dari sistem hepatobilier memiliki peran utama dalam
modalitas diagnostik untuk kolangitis. Evaluasi pencitraan juga memiliki aplikasi
dalam penentuan stadium dan pengelolaan kolangitis. Prosedur pencitraan diagnostik
untuk berbagai bentuk kolangitis harus dapat mengungkapkan beberapa karakteristik
dari sistem empedu hati, termasuk stenosis dan dilatasi saluran empedu, serta

4
ketebalan dinding saluran empedu, kalkulus intrahepatik, kelainan jaringan parenkim
hati, bukti displasia hati, dan hipertensi portal.Studi pencitraan yang paling sering
digunakan adalah kolangiografi retrograde endoskopik (ERCP),
kolangiopankreatografi resonansi magnetik (MRCP), dan ultrasonografi endoskopik
(EUS)4,8,8

Penatalaksanaan
peran komponen mikroba dalam perkembangan berbagai bentuk kolangitis.
Karena tingginya tingkat kultur mikroba positif dari saluran empedu pasien
kolangitis, disarankan untuk mendapatkan profil mikroba sebelum melakukan metode
drainase. Infeksi bakteri yang paling umum pada kolangitis termasuk Escherichia
coli, Klebsiellaspp., spesies pesudomonal, Enterobacterspp.,Acinetobacterspp. bakteri
gram negatif, dan enterococcus, streptococcus, dan staphylococcus bakteri gram
positif.Pemilihan antibiotik dapat dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti pajanan
sebelumnya terhadap pasien dengan infeksi yang didapat di rumah sakit, serta tingkat
keparahan penyakit.Untuk praktik terbaik, antibiotik yang diberikan untuk kolangitis
harus yang memiliki aktivitas antimikroba luas dan yang mampu masuk ke saluran
empedu, seperti sefalosporin generasi ketiga, ureidopenisilin, karbapenem, dan
fluorokuinolon.Antibiotik yang paling efektif untuk pasien kolangitis telah dicatat
sebagai imipenem-silastatin, meropenem, amikacin, cefepime, ceftriaxone,
gentamicin, piperacillin-tazobactam dan levofloxacin.

Antibiotic untuk akut cholangitis

Profil pemberian antibiotik yang tepat sangat penting pada tahap awal
kolangitis menular akut. Sebagian besar pasien dengan kolangitis bakteri akut
mendapat manfaat dari antibiotik spektrum papan.Ini adalah kebutuhan mendesak
untuk memberikan terapi antibiotik bersama dengan prosedur yang dilakukan untuk
memperbaiki obstruksi bilier.Tidak ada rekomendasi untuk menghentikan terapi
antibiotik, bagaimanapun, dan tampaknya penghentian setelah menghilangkan gejala
klinis, seperti demam, dan mengikuti terapi drainase tidak memiliki hasil yang
merugikan pada perjalanan klinis penyakit

Gambar 1.Alur penatalaksanaan kolangitis akut menurut Tokyo Guidline 2013

5
Antibiotik di PSC
Peran menguntungkan antibiotik dalam PSC masih kontroversial. Tingkat
kultur positif yang tinggi telah dilaporkan untuk pasien PSC. Gagasan bahwa terapi
antibiotik mungkin berguna dalam memperlambat perkembangan PSC berasal dari
penelitian yang menggambarkan peran spesies bakteri yang berada di saluran
pencernaan manusia dalam patogenesis PSC
penggunaan vankomisin bersamaan dengan terapi asam ursodeoksikolat rutin
menghasilkan penurunan kadar enzim hati pada pasien PSC, dan meredakan beberapa
gejala klinis seperti kelelahan, pruritus, diare, dan anoreksia.98 Pengurangan enzim
alkaline phosphatase (ALP) yang signifikan juga diamati pada pasien PSC yang
diobati dengan kombinasi asam ursodeoxycholic dan metronidazole, dibandingkan
dengan asam ursodeoxycholic dan plasebo.99Pemberian vancomycin juga
meningkatkan alanine aminotransferase (ALT), gamma-glutamyl transpeptidase, dan
tingkat sedimentasi eritrosit pada anak-anak dengan PSC.

Peran pembedahan pada kolangitis

Intervensi bedah pada kolangitis memberikan pilihan baik selektif atau
darurat. Meskipun invasif, intervensi bedah umumnya menghasilkan regresi
kolangitis yang lebih persisten.
Terapi bedah telah diindikasikan untuk pasien PSC dengan lesi obstruktif
mayor yang gagal diangkat dengan metode drainase endoskopik. Oleh karena itu,
pendekatan bedah telah digambarkan sebagai pengobatan yang efektif pada AC yang
dapat dikaitkan dengan perbaikan gejala klinis yang signifikan dengan komplikasi
pasca operasi yang paling sedikit (3-6%).Patut dicatat bahwa kehati-hatian harus
diambil untuk menghindari intervensi bedah yang tidak perlu untuk kasus IAC yang
mungkin salah didiagnosis sebagai karsinoma saluran empedu. Transplantasi hati

6
adalah perawatan bedah definitif untuk PSC. Perawatan bedah juga dapat
diindikasikan sebagai prosedur drainase. Dalam kasus tersebut, pembedahan adalah
metode pilihan ketika metode drainase lain seperti ERCP dan EUS-BD tidak
memungkinkan. Intervensi drainase bersamaan dengan pembedahan diindikasikan
pada kasus dengan penyempitan saluran, pelebaran atau batu obstruktif. Paling
umum, hepaticojejunostomy adalah metode pilihan untuk bedah drainase empedu.

Prognosa
Terlepas dari etiologinya, kolangitis adalah kondisi hati-bilier serius yang
mengancam jiwa. Sistem penilaian berdasarkan empat parameter, termasuk demam,
hiper bilirubinemia, dilatasi saluran empedu dan adanya batu saluran empedu, telah
diusulkan untuk memprediksi tingkat keparahan kolangitis

Prognosa akut Cholangitis

Dalam penelitian lain, lima faktor prediktif AC yang merugikan termasuk
hiperbilirubinemia, demam tinggi, leukositosis, usia lanjut, dan hipoalbuminemia.
Demikian juga, parameter seperti usia yang lebih tinggi, tekanan darah rendah,
leukositosis, protein C-reaktif yang tinggi, dan terapi antibiotik jangka panjang
dikaitkan dengan prognosis buruk pada AC. Demikian juga leukositosis berat
(>20.000/ML) dan bilirubin total >10 mg/dL telah dikaitkan dengan hasil yang
merugikan pada AC.

Prognosa PSC
Secara umum, PSC adalah gangguan progresif yang terkait dengan respons paling
sedikit terhadap terapi rutin. Masih belum ada obat mapan dengan efek positif yang
diketahui. Transplantasi hati saat ini merupakan satusatunya pengobatan yang
ditetapkan. Agen antibiotik dan antifibrotik telah menunjukkan efek menguntungkan
pada PSC
Keterlibatan hati di PSC ditandai dengan kondisi fibrotik progresif. Kerusakan
saluran empedu pada PSC pada akhirnya dapat menyebabkan sirosis hati. Selain itu,
perkembangan duktus ekstra dan intrahepatik dapat mempercepat transformasi
neoplastic. Dalam perkiraan kasar lainnya, pasien PSC dianggap kemungkinan besar
akan meninggal.

Prognosa IAC

7
Secara umum, pasien IAC tampaknya memiliki prognosis yang lebih baik daripada
pasien PSC.Pasien IAC menanggapi terapi steroid, tetapi keterlibatan beberapa organ
di IAC telah dikaitkan dengan hasil yang merugikan dan kegagalan pengobatan
steroid di IAC

DAFTAR PUSTAKA

1. Shojamanesh H. Cholangitis. Medscape website. 2020 [online]

2. https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/135/cholangitis Selasa, 05 Juli 2022
3. Johns Hopkins Medicine. 2021. Conditions and Diseases. Cholangitis
4. Alizadeh, M. 2017. Cholangitis : Diagnosis, Treatment and Prognosis.
Journal of Clinical and Translational Hepatology, 5(4), pp. 404-13.
5. Kimura Y, Takada T, Karawada Y,Nimura Y, Hirata K, Sekiomto M,et al.
Defenitions, Pathophysiology,and epidemiology of acute cholangitis and
cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:15-
26
6. Bolia R.J Pediatr. 2022 Jan;240:316-317
7. National Institute of Health. 2020. Medline Plus. Cholangitis.

8
8. Tresca, A. Verywell Health. 2021. Symptoms and Treatment of Acute
Cholangitis.
9. Mieli-Vergani G, Vergani D.Clin Liver Dis. 2016 Feb;20(1):99-111
10. Jiang CB.Pediatr Neonatol. 2021 Sep;62(5):461-462.
11. European Association for the Study of the Liver. Electronic address:
easloffice@easloffice.eu; European Association for the Study of the Liver.J
Hepatol. 2022 Sep;77(3):761-806

9
10