KEMENTERIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00914214
Nama : BASTOTO SEBAYANG
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Jenis Kelamin : L
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Tanggal Lahir : 18/01/2012
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 13/01/2024 Jam : 20:54
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
20:54:28 pasien baru dari IGD Sangk Dengue tanpa warning sign
atas nama Bastoto Sebayang, laki - laki, 11 tahun 11 bulan

Keluhan Utama: Demam

Telaah :
- Hal ini dijumpai sejak 2 hari yang lalu, demam terus menerus dengan suhu tertinggi
39,4 C, demam turun dengan obat penurun demam namun demam naik kembali
- Mual dan muntah tidak dijumpai.
- Nyeri perut tidak dijumpai.
- BAB cair 1 kali hari ini, air > ampas, lendir (-), darah (-)
- Nyeri kepala dijumpai terasa berdenyut.
- Batuk pilek tidak dijumpai. Sesak napas tidak dijumpai.
- BAK dalam batas normal. III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)

RPT : Pasien sebelumnya berobat jalan di klinik Medika dan di cek laboratorium

RPO :
- Sanmol 3x1 tab
- Cefixime 2x1 tab
- B comp 1x1 tab

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama

Riwayat Kehamilan:
Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara - IVFD NaCl 0,9% 30 cc/jam
Ibu hamil pasien di usia 33 tahun. Ibu sehat selama kehamilan. Riwayat mengkonsumsi - Inj. Parasetamol 500 mg/8 jam
obat-obatan dan jamu-jamuan tidak ada. - Cek DL, NS-1 anti dengue
- Rawat inap
Riwayat Kelahiran:
Lahir secara PSP, cukup bulan, lahir segera menangis, gerak aktif, biru tidak dijumpai.
BBL = 3000 gr, PBL 48 cm

Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar kesan lengkap

Riwayat nutrisi:
Lahir-6 bulan : ASI
6 bulan – 1 tahun : Susu formula + bubur bayi
1 tahun – sekarang : Makanan keluarga

Pemeriksaan Fisik :
BB: 41 kg IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
TB : 152,6 cm
BB/U: 101,2 %
TB/U : p75-90
BB/TB: 95,3 %
Kesan: Gizi Baik

Sens : compos mentis (GCS 15 E4M6V5), temp: 38,2'C

Mata : RC (+/+), pupil isokor, konj. palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : dalam batas normal
Hidung : PCH (-), sekret (-), deformitas (-)
Mulut : bibir kering (-)
Dada : Simetris Fusiformis, tanpa retraksi
Rawat inap
HR : 75 kali/menit, reguler, murmur (-)
RR : 20 kali/menit, reguler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Perut : soepel, peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, SpO2 100% room air, TD: 120/ 80 mmHg (
94-105/ 59-62), rumple leed (-)

Hasil Lab Medilab 13/01/2024

Hb 13.6/ Ht 40/ Leu 4100/ Plt 85.000
MCV 85/ MCH 28/ MCHC 33
E 1/ B 0/ N 72/ L 20/ M 7
LED 7
Tubex TF 6
 Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter) - Sanmol 3x1 tab
- Cefixime 2x1 tab
- B comp 1x1 tab
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☐) Ya (☐) Tidak
☑ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata
(penurunan kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : -
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☑ Baik ☐ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : -
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped), Tanggal : 13-01-2024
Sp.A(K)
Waktu Panggil/Telp : 20:54:28 / Waktu Respon : 20:54:28
Catatan konsultasi
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI
1 Risiko Hipotermia 1. Terapi Paparan Panas (I.14568)
2. Manajemen Hipotermia (I.14507)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 13-01-2024

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped), Sp.A(K))

(Markoni Singarimbun)

Verifikasi DPJP

(dr. ERIKA S. PANJAITAN, Sp.A)