Status Obstetri

KKR Departemen Obstetrik dan

Ginekologi
 Kelompok KKR 9.1

1. KOMANG OKKY MAHARANI CIPTANA PUTRI

2. A. AGUNG GEDE BILWA BHAVENDRA

3. I MADE DWI ADI PRAMARTHA

4. Rr. CATTLEYA ALLAYKA WARDANA

5. I DEWA MADE AGUS PRAMARTA PUTRA

6. MADE RAMANDA BRAMASTA PRAMANA

7. SARASUKMA MAHARANI
 1. Identitas Pasien
Nama : NW
Nomor Rm : 21011xxx
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl Lahir/Umur : 10 Januari 1994
Agama : Hindu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : SD
Alamat : Banjar Dinas Bau Kawan Nawa Kerti Abang Karangasem
MRS : 22 Maret 2021 pukul 17.10 WITA
 2. Inform Consent

Persetujuan Tindakan Kedokteran Persetujuan Umum

dan Terapi Beresiko Tinggi
3. Asesmen Awal Gawat Darurat Medik dan Kebidanan Obstetrik
a. Keluhan Utama
Pasien rujukan dari RSUD Karangasem dengan G1P0000 29 minggu 2 hari T/H, inpartu kala
I.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasein ingin mengedan, mengeluh nyeri perut hilang timbul sejak pukul 13.00 WITA (22/03/21),
keluar air pervaginam (+), gerak janin (+) baik. Tidak ada Riwayat demam, sesak, dan batuk.

c. Riwayat Menstruasi
Pasien menarch pada usia 14 tahun dengan siklus menstruasi teratur sekitar 28 hari. Lama
menstruasi rata- rata sekitar 5-6 hari. Darah yang keluar tidak diketahui volumenya. Tidak ada
keluhan yang dialami saat haid. HPHT : 28-08-20.
d. Riwayat Pernikahan
Pasien telah menikah sebanyak 1 kali
1. Tahun 2020 - sekarang
e. Riwayat obstetri

1. 2020 : G1P0000 merupakan kehamilan pertama

Riwayat Antenatal Care (ANC)
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien melakukan pemeriksaan kandungan di dokter
Riwayat penyakit sistemik pada keluarga seperti
kandungan dan bidan sebanyak >3x. Tekanan darah dan
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung atau
denyut jantung janin (DJJ) selama kehamilan dikatakan
penyakit ginjal dikatakan tidak ada.
normal. Keluhan saat hamil dikatakan tidak ada.

 
Riwayat Pemakaian Kontrasepsi Riwayat Sosial
Pasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. Riwayat penggunaan obat-obatan, merokok dan
konsumsi alkohol dikatakan tidak ada oleh pasien.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes Kondisi Psikologis
mellitus, asma, penyakit jantung atau penyakit ginjal pada Pada Pasien ini tidak mengalami kekerasan fisik atau
pasien dikatakan tidak ada. Pasien juga mengatakan trauma dalam kehidupan. Pasien tidak pernah
bahwa ia tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat atau konsultasi ke psikiatri sebelumnya. Pasien saat ini
makanan tertentu. menerima keadaannya dan untuk kehamilannya
mendapatkan dukungan dari keluarganya.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present Status General
Keadaan Umum : Baik Kepala : Simetris
GCS : E4V5M6 Mata : Normal
Tekanan Darah : 110/70 THT : Normal
Nadi : 80x/menit Tiroid : Normal
Respirasi : 20x/menit Payudara : Normal
Suhu Aksila : 36,5°C Jantung : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
BB Sebelum Hamil : 52 kg Paru : Normal
BB Sekarang : 65 kg Abdomen : Sesuai status obstetri
Tinggi Badan : 160cm Ekstremitas : Normal
IMT sebelum hamil : 20,3 kg/m2
IMT saat hamil : 25,4 kg/m2
VAS : 4/10
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Leopold
I : Teraba bagian bulat, lunak kesan bokong
II : Teraba bagian keras, memanjang pada sisi kanan ibu
III : Teraba bagian bulat, keras kesan kepala
IV : Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul kesan (divergen)

His : 4-5x/10’~40.45”, gerak janin (+)

Denyut jantung janin (DJJ) : 148 kali/menit
Tinggi fundus uteri 2-3 jari diatas pusat.
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Dalam
Vagina Toucher : pembukaan lengkap, KET (-), teraba kepala UUK
anterior, HIII, TTB bagian kecil atau tali pusar
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Adapun pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah darah lengkap (DL) dan
pemeriksaan SARS CoV2 antibody

Parameter Hasil
- Anti SARS CoV-2 IgM Non Reaktif
WBC 21.73 x103/µL
- Anti SARS CoV-2 IgG Non Reaktif
HGB 13.39 g/dL

HCT 40.34 %
PLT 413.30 x103/µL

PPT / INR 12.7 / 0.89 You can simply impress your audience and add a
unique zing and appeal to your Presentations. Get
APTT 33.2 a modern PowerPoint Presentation that is
beautifully designed.
DIAGNOSIS DAN RENCANA KERJA (PLAN OF CARE)

DIAGNOSIS
G1P0000 29 minggu 2 hari, Tunggal/hidup, Partus Kala II
PBB (Johnson Toshack) = 1000 gram

RENCANA KERJA (PLAN OF CARE)

1. Ekspektatif pervaginam

TARGET (KONDISI YANG DIHARAPKAN & WAKTU)

1. Lahir bayi dan ibu selamat You can simply impress your audience and add a
unique zing and appeal to your Presentations. Get
a modern PowerPoint Presentation that is
beautifully designed.
 Perjalanan persalinan
22 Maret 2021 (17.15 WITA)
S O A P
Ibu ingin mengedan St. Present G1P0000 29 minggu 2 hari, Pimpin persalinan
TD 110/70 mmHg, Nadi Tunggal/Hidup, PK II
80x/mnt, Tax 36,5˚C, RR
22x/mnt
St. General
Mata : anemis (-)
Thorax :
• cor s1 dan 2 tunggal,
regular, murmur (-)
• pulmo vesikuler +/+,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Extremitas : hangat (+)
St. Obstetri
Abdomen : His (+) 4-5x/10mnt
̃ 40-45 detik, DJJ (+)
152x/menit

VT (APH) :
Pembukaan lengkap, ketuban
(-), teraba kepala, UUK depan,
HIII, tidak teraba bagian kecil
atau tali pusar

22 Maret 2021 (17.30 WITA)
S O
Lahir bayi laki-laki, 1000 gram,
PB 38cm, AS 2-4-5, Anus (+),
Kelainan (-), nyeri jalan lahir
Perjalanan persalinan
A P
St. Present P0101, Partus Kala III Manajemen aktif Kala III
TD 110/70, Nadi 80x/mnt, Tax - Injeksi oksitosin 10 IU
36,5˚C, RR 20x/mnt - Masase fundus uteri
St. General - Penegangan tali pusat
Mata : anemis (-) terkendali
Thorax : Cor S1 S2 tunggal,
regular (+), Murmur (-)
Pulmo vesikuler +/+, Ronkhi
-/-, wheezing -/-
Extremitas : Hangat (+)
St. Obstetri
Abdomen : TfU setinggi pusat,
kontraksi (+) baik
Vagina : tampak tali pusat di
introitus vagina

22 Maret 2021 (17.35 WITA)
S O
Lahir plasenta kesan lengkap,
hematom (-), kalsifikasi (-),
Nyeri jalan lahir (+)
Perjalanan persalinan
A P
St. Present P0101, Persalinan spontan Observasi 2 jam post partum,
TD 110/70, Nadi 80x/mnt, Tax belakang kepala post partum repair perinium
36,5˚C, RR 20x/mnt hari-0 + PK IV
St. General
Mata : anemis (-)
Thorax : Cor S1 S2 tunggal,
regular (+), Murmur (-)
Pulmo vesikuler +/+, Ronkhi
-/-, wheezing -/-
Extremitas : Hangat (+)
St. Obstetri
Abdomen : TfU 2 jari bawah
pusat, kontraksi (+) baik
Vagina : perdarahan (-), lochia
(+), rupture perinium grade II

22 Maret 2021 (19.35 WITA)
S O
Observasi 2 jam post partum,
nyeri jalan lahir minimal, BAK
spontan (+)
Perjalanan persalinan
A P
St. Present P0101, Persalinan spontan Perawatan post partum
TD 110/70, Nadi 82/mnt, Tax belakang kepala post partum - Paracetamol 500 mg setiap 8
36˚C, RR 20x/mnt hari-0 jam per oral
St. General - Metilergometrin 0,125 mg
Mata : anemis (-/-) setiap 8 jam per oral
Thorax : Cor S1 S2 tunggal,
regular (+), Murmur (-)
Pulmo vesikuler +/+, Ronkhi
-/-, wheezing -/-
Extremitas : Hangat (+)
St. Obstetri
Abdomen : TfU 2 jari bawah
pusat, kontraksi (+) baik
Vagina : perdarahan (-)

23 Maret 2021 (06.00 WITA)
S O
Nyeri jalan lahir (+), BAK (+)
spontan, Flatus (+), BAB (-)
makan/minum (+) baik, ASI
(-)
Perjalanan persalinan
A P
St. Present P0101, Persalinan spontan Perawatan post partum usul
TD 110/70, Nadi 80/mnt, Tax belakang kepala post partum poliklinik tanggal 30 Maret
36,3˚C, RR 18x/mnt hari-1 2021
St. General - Paracetamol 500 mg setiap 8
Mata : anemis (-/-) jam PO
Thorax : Cor S1 S2 tunggal, - Metilergometrin 0,125 mg
regular (+), Murmur (-) setiap 8 jam per oral
Pulmo vesikuler +/+, Ronkhi
-/-, wheezing -/-
Extremitas : Hangat + /+
St. Obstetri
Abdomen : TfU 2 jari bawah
pusat, kontraksi (+) baik
Vagina : perdarahan aktif (-),
lochia (+)
 Pemantauan Persalinan Kala IV
Tekanan Darah
Waktu Nadi Kontraksi uterus Perdarahan
(mmHg)
17.50 110/70 80 (+) baik Tidak ada
18.05 110/80 82 (+) baik Tidak ada
18.20 110/70 83 (+) baik Tidak ada
18.35 110/70 80 (+) baik Tidak ada
19.05 110/60 82 (+) baik Tidak ada
19.35 110/70 80 (+) baik Tidak ada
3. Asesmen Awal Rawat Inap
Medis Obstetrik
 Status obstetri:
Waktu: 22/03/2021, jam: 21.00 WITA
A. Abdomen :
Keluhan utama : nyeri luka jahitan - Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : baik (+)
- Teraba massa (-), kelainan (-), bising usus
Pemeriksaan Fisik : (+)
Tanda vital: B. Anogenital
- Pengeluaran pervaginam: lochia cruenta,
Keadaan umum : baik vulva vagina tidak ada kelainan, perinium
Tekanan darah : 110/70 terdapat jahitan kondisi baik
Pemeriksaan penunjang :
GCS : E4V5M6 WBC : 21,73
Respirasi : 20x/menit HGB : 13,39
Suhu Aksila : 37°C HCT : 40,34
PLT : 413,3
Nyeri : 2/10 Diagnosis : P0101 PSPTB Hari-0
Thanks!

CREDITS: This presentation template was created by

Slidesgo, including icons by Flaticon, and
infographics & images by Freepik.