ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Penguji : dr. Made Bagus Dwi Aryana, Sp.OG (K)

Anis Indra Maulana

2002612007
IDENTITAS

● Nama : HLS
● No RM : 2101xxxx
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Tgl Lahir/Umur : 17 Maret 1978/ 43 tahun 0 bulan 7 hari
● Agama : Budha
● Suku/Bangsa : Indonesia
● Pendidikan : SMA
● Pekerjaan : Pedagang
● Status Perkawinan : Menikah
● Alamat : Batas Dukuh Sari
● MRS : 24 Maret 2021
ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Keluar cairan bening pervaginam

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar diantar anak dengan keluhan keluar cairan
bening pervaginam sejak pukul 00.00 WITA (7 Jam sebelum MRS) tanggal 24 Maret 2021. Disertai adanya
lendir dan bercak darah. Keluhan nyeri perut hilang timbul dirasakan pada bagian perut di kanan bawah sejak
pukul 02.00 dan tidak menjalar. Sakit perut dikatakan tidak begitu berat dan hanya dirasakan sebentar. Gerak
janin masih dirasakan aktif.
ANAMNESIS

3. Skrining COVID

Riwayat batuk, sesak napas, demam, gangguan indra penciuman pada 14 hari terakhir disangkal oleh pasien.
Riwayat kontak dengan kasus terkonfirmasi COVID-19 disangkal oleh pasien.

4. Riwayat Menstruasi

Pasien menarche pada usia 13 tahun dengan siklus menstruasi teratur sekitar 28-30 hari. Lama setiap kali
menstruasi 7 hari, mengganti pembalut 3-4 kali dalam sehari (± 50cc). Pasien tidak mengeluhkan apapun selama
haid.
1. HPHT : 28 Juni 2020
2. Tafsiran Persalinan : 4 April 2021
ANAMNESIS

5. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah sebanyak satu kali

6. Riwayat Kehamilan

1. Tahun 2003/Aterm/Pspt/♂/3100 gram

2. Tahun 2004/Aterm/Pspt/♀/2900 gram

3. Hamil ini

7. Riwayat Antenatal Care

Pasien melakukan Antenatal Care sebanyak 3 kali. Pasien melakukan ANC 3 kali di dokter. Tekanan darah
dan Denyut Jantung Janin (DJJ) selama kehamilan dikatakan normal, serta tidak ada keluhan saat hamil.
ANAMNESIS

8. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

Tahun 2003, setelah kelahiran anak pertama, pasien pernah menggunakan pil kontrasepsi. Pasien
memutuskan untuk berhenti dan melanjutkan dengan kontrasepsi sistem kalender dan kondom.

9. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan asma
disangkal. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat- obatan juga tidak ada. Pasien tidak pernah menjalani
operasi sebelumnya.

10. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan asma dalam keluarga pasien.
ANAMNESIS

11. Riwayat Sosial

Selama kehamilan, pasien tetap beraktivitas biasa. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan pasangannya.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat merokok, mengonsumsi minuman beralkohol, maupun obat-obatan
terlarang

12. Riwayat Psikologis

Pada Pasien ini tidak mengalami kekerasan fisik atau trauma dalam kehidupan. Pasien tidak pernah
konsultasi ke psikiatri sebelumnya. Pasien saat ini menerima keadaannya dan untuk kehamilannya mendapatkan
dukungan dari keluarganya.
PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Temperatur axilla : 36,5ºC
Berat badan sekarang : 67 kg
Berat badan biasanya : 54 kg
Tinggi badan : 163 cm
BMI sebelum hamil : 20,32 kg/ m2
BMI sekarang : 25,21 kg/m2
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-
THT : Kesan dalam batas normal
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris (+) retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : sesuai status obstetri
Ekstremitas : akral hangat + + edema - -
+ + - -
PEMERIKSAAN FISIK

Status obstetri
Pemeriksaan Luar

Mamae
Bentuk simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola mammae (+), tidak tampak adanya pengeluaran
cairan dari puting susu, kebersihan cukup.
 
Abdomen
● Inspeksi
Tampak perut membesar, tidak tampak bekas luka sayatan operasi, tampak striae gravidarum
● Palpasi
Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah Prosesus Xiphoideus (32cm).
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Leopold
I : Teraba bagian bulat, lunak, kesan bokong
II : Teraba bagian datar dan memanjang pada sisi kanan, kesan punggung kanan
Teraba bagian kecil pada sisi kiri, kesan ekstremitas
III : Teraba bagian bulat, keras kesan kepala
IV : Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul kesan (divergen)
Penurunan kepala 3/5
His : 4x/10 menit ~ 35-40 detik, gerak janin (+)
● Auskultasi
Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan bawah umbilikus dengan frekuensi 136x/menit.
Pemeriksaan Dalam (24 Maret 2021/ 08:15 WITA)
Vagina Toucher : Pembukaan 1cm, effacement 25%, Ketuban (-). Teraba kepala, Hodge I, tidak teraba
bagian kecil atau tali pusat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS

G3P2002 38 minggu 3 hari, Tunggal/Hidup, Primi tua sekunder, KPD, PBB (Johnson Toshack) = 2.868 gram
PENATALAKSANAAN

- Terapi : Ekspektatif pervaginam

- Monitoring : Keluhan, tanda-tanda vital, his dan denyut jantung janin, serta kelola
sesuai partograph WHO

- KIE : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu dan janin serta
rencana tindakan, risiko tindakan dan komplikasi dari tindakan yang akan dilakukan
L AP O R A N P E R S A L I N A N

Pada pukul 17.40 WITA (24 Maret 2021) Ibu dipimpin mengedan saat puncak his dalam posisi setengah duduk
saat kepala crowning. Kemudian dilakukan perasat Ritgen, berturut-turut lahir ubun-ubun kecil, ubun-ubun
besar, dahi, hidung, mulut, dagu hingga seluruh kepala dilahirkan, mulut dan hidung dibersihkan dengan kasa
steril. Sambil menunggu putar paksi luar, dilakukan evaluasi belitan tali pusat (-), Posisi kedua tangan
kemudian memegang kepala bayi secara biparietal dilakukan tarikan cunam kebawah untuk melahirkan bahu
anterior dan cunam ke atas untuk melahirkan bahu posterior. Sanggah susur dilakukan untuk melahirkan badan
dan seluruh ekstremitas.
Pada pukul 17.43 WITA (24 Maret 2021) lahir bayi perempuan dengan berat 2550 gram, panjang badan 49 cm,
dengan AS 8-9 tidak ada kelainan kongenital.
Pada pukul 17.50 WITA (24 Maret 2021) lahir plasenta kesan lengkap, hematoma (-) kalsifikasi (-).
 P U K U L 1 7 .4 3 W I TA ( 2 4 M AR E T 2 0 2 1 )

LAHIR BAYI PEREMPUAN DENGAN BERAT 2550 GRAM, PB 49CM, AS 8-9

DAN TIDAK ADA KELAINAN KONGENITAL
S O A P

Status Present Manajemen aktif kala III

Lahir Tekanan darah : 110/70 mmHg P3003,Pspt,
bayi Nadi : 88x/menit Persalinan Kala III • Injeksi oksitosin 10IU (1
Pernapasan : 16x/menit ampul), secara intramuscular
peremp Suhu aksila : 36,6 °C pada paha kanan regio
uan, anterolateral sepertiga atas
Status Umum
spontan Mata : Anemis -/- • Masase fundus uteri setelah
, segera Thorax plasenta lahir
Cor : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
menang • Penegangan tali pusat
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
is Ekstremitas : Akral hangat terkendali

Status Obstetri
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat
Vagina : tampak tali pusat menjuntai
 P U K U L 1 7 . 5 0 W I TA ( 2 4 M A R E T 2 0 2 1 )

L A H I R P L A S E N TA K E S A N L E N G K A P, T I D A K A D A H E M AT O M A D A N T I D A K A D A K A L S I F I K A S I

S O A P

Status Present P3003, Persalinan Spontan Repair Perineum

Lahir
Tekanan darah : 110/80 mmHg post partum belakang kepala
plasen Nadi : 84x/menit hari-0, persalinan kala IV, Terapi :
Pernapasan : 18x/menit akseptor IUD - Paracetamol 500mg
ta
Suhu aksila : 36,5 °C q8h PO
kesan Status Umum - Amoksisilin 500mg
Mata : Anemis -/- q8h PO
lengka
Thorax - Sulfas ferosus
p. Cor : S1S2 normal, reguler, murmur (-) 300mg q8h PO
Hemat Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Ekstremitas : Akral hangat Edukasi :
oma Status Obstetri - Mobilisasi dini
(-), Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat - ASI eksklusif
: Kontraksi (+) baik - Menjaga kebersihan
kalsifi Vagina : Pendarahan (-) vulva dan vagina
kasi : Ruptur Perineum Grade II

(-)
O B S E RVA S I 2 J A M P OS T PA RT U M
 P U K U L 1 9 . 5 8 W I TA ( 2 4 M A R E T 2 0 2 1 )

E VA L U A S I 2 J A M P O S T PA RT U M

S O A P

Status Present P3003, Persalinan Perawatan post partum

Nyeri jalan
Tekanan darah : 120/80 mmHg Spontan Belakang
lahir (+) , Nadi : 82x/menit Kepala Post Terapi - Paracetamol 500mg q8h PO
Pernapasan : 20x/menit Partum Hari-0 - Amoksisilin 500mg q8h PO
Perdarahan
Suhu aksila : 36,5 °C - Sulfas ferosus 300mg q8h PO
(-), ASI +/+, Status Umum
Mata : Anemis -/- Monitoring : Keluhan, vital sign, perdarahan,
BAK
Thorax kontraksi uterus
Spontan (+), Cor : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
Mobilisasi Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Edukasi : Mobilisasi dini, ASI eksklusif, Alat
Ekstremitas : Akral hangat kontrasepsi pasca persalinan
(+) baik Status Obstetri
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi
(+) baik
Vagina : Pendarahan(-), Lochea rubra (+)
TERIMA KASIH