TINJAUAN PUSTAKA

CHRONIC VENOUS INSUFFIENCY

DOKTER MUDA DEPARTEMEN/KSM ILMU BEDAH

RSUP SANGLAH
WAN MUHAMAD SYAFIQ BIN WAN KAMARUL AZRAN/ 2002611013
 DEFINISI
•Insufisiensi vena dapat didefinisikan sebagai gangguan aliran darah balik vena yang menetap pada
tungkai. Hal ini disebabkan oleh malfungsi dari system vena yang mungkin berhubungan dengan insufisiensi
katup vena dan dapat mempengaruhi sistem vena superfisial atau profunda atau keduanya pada tungkai
bawah.
 EPIDEMIOLOGI
•Diperkirakan 2,5 juta orang menderita CVI di AS dan 20% nya berkembang menjadi ulkus vena. Dari
Framingham Heart Study diperkirakan bahwa insiden tahunan varises pada perempuan 2,6% dan pada pria
1,9%.

•Prevalensi CVD dan CVI menunjukkan variabilitas yang baik. Secara garis besar vena varikosa dengan
atau tanpa edema (CEAP stadium C2-C3) ditemukan sejumlah 25% dalam populasi; perubahan warna kulit
termasuk ulkus kaki (stadium C4-C6) mencapai 5% dalam populasi.
 ETIOPATOGENESIS
• Vena mempunyai daun katup untuk mencegah darah mengalir mundur. Pompa vena otot tungkai
mengembalikan darah ke jantung melawan efek gravitasi. Jika pembuluh darah menjadi varises, katup vena
tidak berfungsi lagi.

• Terjadi jika tekanan vena meningkat dan kembalinya darah terganggu. Hal ini terjadi akibat inkompetensi
katup vena profunda aksial atau superfisial, atau kombinasi keduanya. Faktor ini menyebabkan disfungsi pompa
otot pada ekstremitas bawah, mekanisme ini dapat menyebabkan hipertensi vena khususnya saat berdiri atau
berjalan. Perubahan pada kulit seperti hiperpigmentasi berlaku.

• Kegagalan katup vena profunda dapat menyebabkan volume darah dipompa ke luar ekstremitas, dan diisi
kembali oleh aliran darah arteri dan aliran vena. Tekanan vena setelah ambulasi sedikit meningkat atau bahkan
normal, tetapi vena terisi kembali dengan cepat disertai terjadinya peningkatan tekanan vena tanpa kontraksi
otot. Disebabkan ini juga aliran retrograde darah dan tekanan hidrostatik meningkat.
• Perubahan hemodinamik vena besar ekstremitas bawah dapat ditransmisikan ke dalam
mikrosirkulasi dan menyebabkan terjadinya mikroangiopati vena, dilatasi dan penebalan membran
basalis dengan peningkatan serat kolagen dan elastin, kerusakan endotel dengan pelebaran ruang
interendotel, serta peningkatan edema perikapiler dengan pembentukan “halo”.

• Kelainan kapiler dengan peningkatan permeabilitas dan tekanan vena yang tinggi menyebabkan
akumulasi cairan dan ekstravasasi sel darah merah ke ruang interstisial. Selain itu, fragmentasi dan
destruksi mikrolimfatik juga dapat mengganggu drainase dari ekstremitas, dan disfungsi saraf local.

• Varises dibedakan dari vena retikuler (vena biru) dan telangiektasia (spider veins) yang juga
melibatkan insufisiensi katup, dari ukuran dan lokasi pembuluh darah.
 PATOFISIOLOGI

•Patofisiologi dari CVI belum sepenuhnya jelas. Penyebab yang paling sering dari CVI adalah
insufisiensi katu vena superfisial, yang seharusnya diperlukan untuk membantu aliran balik darah dari
ekstremitas bawah. Hipertensi vena disebabkan oleh refluks katup vena, obstruksi aliran vena, atau
keduanya.

•Jika katup vena inkompeten, tekanan tinggi yang dihasilkan pada vena profunda oleh kontraksi otot
betis dapat ditularkan ke sistem superfisial dan mikrosirkulasi pada kulit. Inflamasi juga ikut berperan
serta kerusakan katup vena dari thrombus itu sendiri.
 FAKTOR RESIKO
• Posisi berdiri terlalu lama

• Trauma pada extremitas bawah

• Riwayat thrombosis vena

• Kadar estrogen yang tinggi, kehamilan,

• Merokok

• Orang orang tua dan berusia

• Obesitas

• Gaya hidup
 Manifestasi Klinis
• Edema tungkai, awalnya akan membaik secara spontan dalam satu malam akan tetapi nanti mungkin akan muncul
kembali, sehubungan dengan vena varikosa (stadium C3). Pasien akan rasa tidak nyaman, bengkak, vena varikosa, dan
perubahan kulit. Rasa tidah nyaman pada tungkai sering dideskripsikan sebagai nyeri tumpul, berdenyut atau “heavy
legs” khususnya setelah berdiri lama, dan membaik jika tungkai di elevasi atau berjalan.
• Perubahan kulit termasuk hiperpigmentasi, dermatitis stasis, dan ulserasi. Hiperpigmentasi disebabkan oleh deposisi dari
hemosiderin. Hiperpigmentasi merupakan kondisi nonvena, seperti akantosis nigrikan atau hemosiderosis, lebih difus
dan menyerang bagian tubuh lain. Dermatitis stasis harus dibedakan dengan psoriasis, periarteritis nodusa, atau
dermatitis alergi. Lipodermatosklerosis adalah tipe inflamasi dari lemak subkutan. Ulkus vena dapat dibedakan dari ulkus
akibat iskemik; ulkus iskemik lebih dalam dibanding ulkus vena dan memiliki gangrene pada bagian tepi atau dasar
ulkus.7
 Klasifikasi klinis (C)
C0 Tidak ada tanda penyakit vena yang terlihat
C1 Telangektasis
C2 Vena varikosa

Tabel 1.
C3 Edema
C4 Perubahan pada kulit dan jaringan subkutan
(A) Eksem atau perubahan warna kulit
(A) Lipodermatosklerosis

Klasifika
C5 Healed ulcer
C6 Ulkus aktif
Klasifikasi etiologi (E)
Ec Kongenital (contoh: sindrom Klippel-Trenaunay)

si CEAP
Ep Primer
Es Sekunder (contoh: sindrom post-thrombotic; trauma)
En Tidak ada vena penyebab yang teridentifikasi
Klasifikasi anatomi (A)
As Superfisial
Ad Profunda
Ap Perforasi
An Tidak ada lokasi vena yang teridentifikasi
Klasifikasi patofisiologi (P)
Pr Refluks
Po Obstruksi, thrombosis
Pr,o Refluks dan obstruksi
Pn Tidak ada patofisiologi vena yang teridentifikasi
 Tabel 2. Skor Tingkat Keparahan Vena
Klinis Tidak ada = 0 Ringan = 1 Sedang = 2 Berat = 3

Nyeri Tidak ada Sesekali, tidak mengganggu aktivitas sehari-hari Setiap hari, mengganggu tapi tidak membatasi aktivas Setiap hari, membatasi hampir seluruh aktivitas
sehari-hari sehari-hari

Vena varikosa Tidak ada Sedikit, varises cabang atau berkelompok, ternasyk Terbatas sampai betis atau paha Mengenai betis dan paha
ankle flare

Edema vena Tidak ada Terbatas pada kaki dan ankle Meluas diatas pergelangan kaki tetapi dibawah lutut Meluas sampai diatas lutut

Perubahan warna Tidak ada Terbatas pada perimalleolus Menyebar sampai sepertiga bawah betis Distribusi meluas diatas sepertiga bawah betis
kulit

inflamasi Tidak ada Selulitis ringan, batas ulkus sebatas perimalleolus Menyebar sampai sepertiga bawah betis Distribusi meluas diatas sepertiga bawah betis

Indurasi Tidak ada Terbatas pada perimalleolus Menyebar sampai sepertiga bawah betis Distribusi meluas diatas sepertiga bawah betis

Jumlah ulkus 0 1 2 ≥3

Lama ulkus Tidak ada ulkus < 3 bulan > 3 bulan tapi < 1 tahun Tidak sembuh > 1 tahun

Ukuran ulkus Tidak ada ulkus < 2 cm Diameter 2-6 cm Diameter > 6 cm

Terapi kompresif Tidak perlu Intermiten Hampir setiap hari Kepatuhan penuh
 DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
ANAMNESIS
FISIK PENUNJANG
• Riwayat penyakit • Look • CT dan MR
sekarang (S7) • Feel Venografi
• Riwayat penyakit • Move • Venous Duplex
terdahulu ultrasonography
• Riwayat penyakit • Venografi
keluarga Kontras
• Riwayat sosial
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Keluhan utama : nyeri
• Onset : untuk menentukan akut (< 2 minggu) atau kronis (> 2 minggu)
• Lokasi : untuk mengetahui kemungkinan lokasi oklusi
• Kuantitas : seberapa lama keluhan berlangsung? (berhubungan dengan derajat
oklusi apakah parsial atau total)
• Kualitas : Provoke, Quality, Regio/Radiation, Skala
• Faktor memperberat dan memperingan : bertambah berat ketika beraktivitas?
Membaik dengan istirahat? (klaudikasio) atau nyeri ketika istirahat (rest pain)
• Keluhan penyerta
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :
• Riwayat nyeri pada kaki sebelumnya (riwayat klaudikasio), DM,
Penyakit Jantung (hipertensi, aneurisma, AF), dislipidemi, stroke, atau
keluhan serupa
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• DM, Penyakit Jantung (hipertensi, aneurisma, AF), dislipidemi, stroke,
atau keluhan serupa
RIWAYAT SOSIAL
• Merokok, alcohol, pekerjaan atau aktivitas sehari-hari
 PEMERIKSAAN FISIK
• LOOK : atrofi otot, rambut tidak tumbuh, perubahan warna kulit,
edema, luka, ulkus
• FEEL : pulsasi, suhu, CRT, pitting edema, pemeriksaan sensoris
• MOVE : pemeriksaan fungsi motorik  Range of Movement (aktif dan
pasif)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• CT dan MR Venografi
• Venous Duplex Ultrasonography
• Venografi Kontras
Diagnosis Banding
• Ulkus Diabetikum
• Ulkus Arterial
• Penyakit dengan gejala edema tungkai
• Gagal jantung kongestif
• Gagal ginjal kronis
 PENATALAKSANAAN
• Pemakaian stocking kompresi
• Stocking ini akan menekan varises untuk menghambat perkembangannya dan membantu aliran darah di tungkai, serta mengurangi
rasa nyeri.
• Obat-obatan venoaktif
• seperti flavonoid, micronized purified flavonoid fraction (MPFF), dan ekstrak biji kastanye digunakan untuk pereda nyeri dan edema
pada CVI dan penggunaan pentoxyfylline (400 mg i.o 3x sehari) atau MPFF dikombinasikan dengan kompresi untuk mempercepat
penyembuhan ulkus vena.7
• Skleroterapi
• teknik perkutaneus yang minimal invasif menggunakan cairan kimia untuk menutup vena yang rusak.

• Terapi ablasi
• adalah penggunaan energi termal dalam bentuk radiofrekuensi atau laser untuk mengobliterasi vena. 2

• Stripping
• pengambilan seluruh atau sebagian batang utama vena safena (besar/ panjang atau lebih kecil/pendek).
 PENCEGAHAN
- Diet dan perubahan gaya hidup

- Menghindari posisi duduk atau berdiri terlalu lama

- Latihan untuk meningkatkan otot betis.

• Fungsi pompa otot betis yang buruk pada pasien dengn ulkus vena kronik dapat diperbaiki dengan latihan
fisik. Elevasi kaki setinggi paha saat duduk dan setinggi jantung saat berbaring untuk mengurangi bengkak.
Selain itu elevasi tungkai juga meningkatkan venous return.

- Pencegahan kekambuhan ulkus

• Kekambuhan dapat terjadi pada pasien yang diterapi konservatif maupun dioperasi. Hal ini dapat dicapai
utamanya dengan menggunakan stocking kompresi dan skleroterapi.
 PROGNOSIS
•CVI adalah penyakit yang progresif dengan angka morbiditas tinggi apabila hipertensi vena dan refluks
tidak diatasi. Komplikasi seperti ulkus berulang menyebabkan morbiditas tinggi dan mengganggu
produktivitas. 100.000 dari 1.000.000 orang mengalami disabilitas akibat komplikasi ulkus tungkai pada
penyakit vena superfisial.

•Prognosis ulkus vena secara keseluruhan buruk, sering terlambat dalam hal penyembuhan dan sering
terjadi kekambuhan ulkus. lebih dari 50% ulkus vena memerlukan terapi hingga lebih dari 1 tahun.
Ketidakmampuan terkait ulkus vena dapat menyebabkan hilangnya jam kerja produktif, diperkirakan 2 juta
hari kerja/tahun.
 KESIMPULAN
• CVI adalah gangguan aliran darah balik dari tungkai ke jantung yang bersifat menahun. CVI merupakan kondisi yang mengenai
vena pada ekstremitas bawah yang dapat menyebabkan berbagai gejala, meliputi nyeri, edema, perubahan warna kulit, dan ulserasi.
CVI dapat terjadi jika katup vena tidak berfungsi dengan baik, sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah pada vena tungkai.

• Faktor risiko CVI sendiri diantaranya, usia tua, obesitas, gaya hidup, posisi berdiri terlalu lama, trauma pada ekstremitas bawah,
riwayat thrombosis vena, kadar estrogen yang tinggi, kehamilan, dan merokok. Manifestasi klinis CVI termasuk di dalamnya rasa
tidak nyaman, bengkak, vena varikosa, dan perubahan kulit. Diagnosis chronic venous disease (CVD) berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis banding CVI harus dibedakan dari penyakit dengan gejala ulkus dan
penyakit dengan gejala edema tungkai.

• Terapi dari CVI sendiri dapat dilakukan dengan terapi konservatif, terapi non-bedah, serta terapi bedah. Sedangkan untuk
pencegahan, dapat dilakukan dengan diet dan perubahan gaya hidup, menghindari posisi duduk atau berdiri terlalu lama, latihan
untuk meningkatkan otot betis, elevasi kaki, dan mencegah kekambuhan ulkus.
TERIMA KASIH