DEEP VEIN

THROMBOSIS
Oleh : Mahdy Alief Adhiguna

Pembimbing : dr. Putie Hapsari, Sp.B(K) V

Definisi :

Kondisi medis yang terjadi akibat terbentukanya gumpalan darah/thrombus pada

pembuluh darah vena dalam (deep vein)

Epidemiologi :
• Insidensi 50 per 100.000 orang per tahun (AS dan Eropa)
• Meningkat sesuai umur. <15 tahun : 1 per 10.000-20.000 , >70 tahun :
1 per 1000
• 20% terjadi pada pasien setelah prosedur bedah
• Kematian terjadi pada 6% kasus dalam 1 bulan setelah diagnosis
Pathogenesis
Injury cytokines
dilepaskan sebagai
Virchow’s akibat kerusakan
Triad jaringan & proses
Inflamasi.

Statis Vena 
trombosis lokal  Hiperkoagulabilitas
pembekuan darah ↑aktifitas pembekuan
 terbentuknya darah / ↓aktifitas
trombin. fibrinolisis.
Risk factors
SITES

Pada kebanyakan
DVT bersifat distal, muncul di bagian :

- Ileo-femoral veins (80% cases)

- popliteal veins
- calf veins (extending proximally in 30 % cases )
- Inverior Vena Cava (rarely)
FATE OF THROMBI
CLINICAL MANIFESTATION
PHYSICAL
EXAMINATION
Inspection
• Swelling (unilateral/bilateral, extent of involvement)
• Skin changes
Palpation
• Temperature
• Swelling: pitting/non-pitting edema
• Homan’s sign (calf pain produces by passive dorsiflexion of the
foot)
This test is less used today because it can potentially dislodge
DVT and travel to the lung.
• Bancroft sign (tenderness on anteroposterior but not lateral
compression of calf)
• Lowenberg sign (calf pain associated with inflation of blood
pressure cuff about the calf)
 Well’s criteria
DIAGNOSIS Probability of Deep Venous Thrombosis Based on Clinical Factors

Risk score interpretation:

 ≤0 points : low probability (3%)
 1-2 points : moderate probability (17%)
 ≥3 points : high probability (75%)
DIAGNOSIS

LABORATORIUM :
• Complete blood count
• Primary coagulation studies : PT, APTT, INR (useful for guiding the
management of patients with known DVT who are on warfarin)
• Renal function test and electrolytes
• Liver function test
DIAGNOSIS
Pemeriksaan laboratorium : ↑ kadar D-dimer dan ↓ antitrombin (AT).
• D-dimer = produk degradasi fibrin.
• Pemeriksaan D-dimer dapat dilakukan dengan ELISA / latex agglutination
assay.
• D-dimer <0,5 mg/ mL dapat menyingkirkan diagnosis DVT.
• Pemeriksaan ini sensitif tetapi tidak spesifik  X test tunggal

False-positive D-dimers :
• Pembedahan atau trauma yang baru terjadi (dalam 10 hari).
• infark miokard atau stroke baru-baru ini, infeksi akut
• disseminated intravascular coagulation,
• kehamilan atau baru melahirkan,
• active collagen vascular disease, atau kanker metastasis
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS

DUPLEX ULTRA
SOUND (DUS)
Umum digunakan untuk deteksi DVT infrainguinal.
DUS 
• Memvisualisasikan anatomi vena secara non-invasif,
• Mendeteksi segmen vena yang tersumbat dan sebagian
tersumbat,
• Menunjukkan karakteristik aliran fisiologis
DVT pada ekstremitas bawah dapat
didiagnosis dengan temuan DUS
sebagai berikut:
• Aliran darah yang tidak spontan
• Vena tidak dapat terkompresi
• Lumen vena tidak terisi warna
• Tidak ada variasi aliran darah
• Distensi vena
 Keuntungan
Membantu membedakan trombosis vena dari hematoma, Baker cys, abses, & penyebab lain.

 Kerugian
Trombi vena proksimal ke ligamentum inguinalis  sulit divisualisasikan
Trombus Non Oklusi
Tidak dapat membedakan antara gumpalan lama dan baru
DIAGNOSIS
Magnetic Resonance
Venography
• Prinsip : membandingkan resonansi magnetik antara daerah &
aliran darah vena lancar dengan yang tersumbat bekuan darah.

• Kehamilan trimester 2 & 3, lebih akurat daripada dupleks

ultrasonografi karena uterus pada gravid merubah karakteristik
aliran vena di doppler.
• Mendeteksi trombus kaki, panggul, dan paru
• 97% sensitif dan 95% spesifik untuk DVT.

• Kerugian : mahal, kurang ketersediaan umum, masalah teknis

dapat membatasi penggunaannya
DIAGNOSIS
Venography
(plebografi, ascending contrast
phlebography / contrast venography).

• Prinsip : menyuntikkan zat kontras ke dalam sistem vena, akan

terlihat gambaran sistem vena di betis, paha, inguinal sampai ke
proksimal vena iliaca.

• Mengidentifikasi lokasi, penyebaran, & tingkat keparahan bekuan

darah serta menilai kondisi vena dalam.

• Gold standard  Sensitivitas dan spesifisitasnya mendekati 100%,

• Invasif, mahal, paparan radiasi, dan risiko berbagai komplikasi.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
• Cellulitis,
• Lymphedema,
• Varicose veins,
• Baker’s cysts,
• Congestive heart failure,
• Malignancy.
• Lipedema
• Myxedema
COMPLICATIONS
• Pulmonary Emboli (PE)
• Mekanisme: blood clot (thrombus) dari vena di kaki 
paru-paru  blocked pembuluh darah di paru-paru
• Manifestasi klinis: sudden onset of shortness of breath,
chest pain/discomfort saat menarik nafas / batuk, pusing,
rapid pulse, batuk berdarah

Post Thrombotic Syndrome

• Mekanisme: rusaknya vena
karena blood clot  ↓ blood flow
• Manifestasi klinis: Leg swelling &
pain, skin discoloration, varicosities,
Venous ulceration
COMPLICATIONS
PHLEGMASIA ALBA DOLENS
(Milk Leg / White Leg)

• Thrombosis involving ONLY the major deep venous

channels but SPARING the collateral veins.
• Venous drainage is ↓ but still present via the superficial
channels
• Painful white inflammation, edema, & pale ( the leg
turns milky white ), poor or even absent distal pulses

• Diagnosis 
- venous duplex (identify Acute DVT, Location DVT)
- CT (identify thrombus is pelvic veins / IVC, underlying
malignancy)
COMPLICATIONS
PHLEGMASIA CERULEA DOLENS
( painful blue leg )

• Thrombosis causing COMPLETE occlusion of venous drainage

(deep and superficial system)
–Leads to increase in capillary pressure
–Leads to exudation of fluid into the interstitial space
–Leads to skin blistering

• Epidemiology
Life & limb‑threatening condition with an overall
mortality rate of 20%–40% + 30-50% Limb Amputation rate
Rare form of massive proximal (e.g.,
iliofemoral)  < 1%

• Etiologi
Malignancy (50%), femoral vein catheterization, HIT,
antiphospholipid antibody Syndrome, surgery, heart failure,
and pregnancy.
COMPLICATIONS • Pathophysiology

Massive venous thrombosis of extremities due to complete

obstruction of both superficial & deep venous return.

Severe venous congestion leads to increased arteriolar

pressure & tissue ischemia.

Capillary involvement (40%–60% cases) to higher

hydrostatic pressure than oncotic pressure

fluid sequestration in the interstitium and, if massive, can

result in circulatory collapse.

Irreversible venous gangrene affecting the skin,

subcutaneous tissue, and/or muscle.
COMPLICATIONS
• Characteristics  Pain, swelling and most importantly
cyanosis “blue appearance”
Venous gangrene if the condition is untreated.

• Diagnosis 
- Venous duplex to confirm the diagnosis and localize the
thrombus (purpose of intervention)
- Contrast enchanced CT to identify centrally located and
pelvic thrombus

PCD
- EMERGENCY
- PATIENT IS GOING TO THE OR FOR SURGICAL VENOUS
THROMBECTOMY
MANAGEMENT
Tujuan tatalaksana DVT fase akut
1. Menghentikan bertambahnya trombus
2. Membatasi edema yg progresif
3. Melisis & membuang bekuan darah, mencegah disfungsi vena / sindrom pasca-
trombosis
4. Mencegah terjadinya emboli

Non Farmakologi
 Istirahat di tempat tidur (bedrest), meninggikan posisi kaki.
 Hindari pergerakan berlebihan tungkai yang DVT.
 Perubahan gaya hidup sehat.
 Compression stocking, tekanan kira-kira 40 mmHg selama
kurang lebih 2 tahun dimulai 2-3 minggu ketika diagnosis DVT.
MANAGEMENT

 Antitrombotic agent
 Unfractionated Heparin (UFH)
 Low molecular weight heparin (LMWH)
 Pentasakarida sintetis (Fondaparinux)
 Direct Thrombin Inhibitor (DTI)
 Vit. K antagonist
Unfractionated Heparin (UH)
• UH berdasarkan berat badan & dosisnya dititrasi
berdasarkan nilai Activated Partial Thromboplastin
Time (APTT).
• Nilai APTT 1,5 - 2,5 kontrol.

• Mekanisme kerja
1) ↑ kerja antitrombin III sbg inhibitor faktor
pembekuan,
2) Melepaskan tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
dari dinding pembuluh darah.
• Bolus 80 IU/kgBB IV  infus 18 IU/ kgBB/jam.
• APTT / PT, trombosit  diperiksa sebelum terapi
heparin.
Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH)
• LMWH >> baik (waktu paruh biologis > panjang) dapat
diberikan subkutan 1 - 2 X sehari, dosisnya tidak
memerlukan pemantauan laboratorium.
• LMWH dikombinasi warfarin selama 4-5 hari, dihentikan
jika kadar INR mencapai 2 / lebih.
• Fondaparinux (pentasakarida sintetik yang bekerja
menghambat faktor Xa dan thrombin).
Warfarin
• Dosis warfarin 5 mg/ hari, disesuaikan setiap 2-7 hari. I
• INR diusahakan 1,5-2,0.
• Mekanisme kerja
inhibiting Vit. K reductase enzyme  deplesi faktor II, VII, IX, X
• DVT tanpa komplikasi, terapi warfarin direkomendasikan 3-6 bulan.
• Kontraindikasi : perdarahan di otak, trauma, & baru operasi.
• Pemberian antikoagulan seumur hidup diindikasikan pada pasien yang
mengalami > 2 X episode trombosis vena / 1 X trombosis pada kanker aktif
Thrombolytic Therapy• Tujuan memecah bekuan darah yang baru terbentuk dan
mengembalikan patensi vena lebih cepat daripada
antikoagulan.
• Episode akut DVT ↓ risiko rekurensi & postthrombotic
syndrome (PTS).
• Indikasi trombolisis :
 trombosis luas dengan risiko tinggi emboli paru,
 DVT proksimal, threatened limb viability,
 Predisposisi kelainan anatomi,
 Kondisi fisiologis baik (usia 18-75 tahun),
 Harapan hidup lebih dari 6 bulan, onset gejala <14 hari,
tidak ada kontraindikasi

Diberikan secara sistemik atau lokal dengan catheter-directed

thrombolysis  (CDT).

Streptokinase, Urokinase, Alteplase, Reteplase,

Tenecteplase
MANAGEMENT
Open surgical thrombectomi direkomendasikan :
• DVT iliofemoral akut, tetapi kontraindikasi trombolitik /trombolitik /
gagal mechanical thrombectomy.
• Lesi tidak dapat diakses oleh kateter,
• Trombus sukar dipecah & kontraindikasi antikoagulan.
Setelah tindakan  heparin (5 hari), warfarin (dimulai 1 hari pasca
op dilanjutkan selama 6 bulan sesudahnya.
Phlegmasia cerulea dolens  fasiotomi u dekompresi
kompartemen dan perbaikan sirkulasi
Indikasi filter placement :
• Komplikasi perdarahan yang hebat pada terapi
antikoagulan / kontraindikasi absolut
antikoagulan
• Kegagalan terapi antikoagulan, seperti thrombosis
vena baru / rekuren.
 Prophylaxis
• Profilaksis preoperative dilakukan u/ mencegah DVT yang dapat terjadi pada prosedur bedah.
• Terdiri dari profilaksis farmakologi (EFH, LMWH, VAK, dan Fondaparinux) & mekanis (IPC dan Stocking)

• Diberikan berdasarkan tingkat risiko:

– Risiko sangat rendah (Roger score <7 atau
Caprini score 0) – tanpa profilaksis
– Risiko rendah (Roger score 7-10 atau Caprini
score 1-2) – profilaksis mekanik
– Risiko sedang (Roger score >10 atau Caprini
score 3-4) – LMWH atau low dose UFH atau
profilaksis mekanis.
– Risiko tinggi (Caprini score >4) – LMWH atau
low dose UFH dan profilaksis mekanis.
Untuk mendeteksi risiko terjadinya
DVT menggunakan caprini score
TERIMA