REFERAT

“OPEN PNEUMOTHORAX”

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura

Disusun oleh
Danang Chandra H.B
2019086016404

Pembimbing
dr. Chris Andra, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
PAPUA, JAYAPURA
2020
 DAFTAR ISI

A. PENDAHULUAN…………………………………………….1

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI……………………………….2

C. DEFINISI DAN KLASIFIKASI……………………………..4

D. ETIOLOGI……………………………………………………6

E. PATOGENESIS………………………………………………8

F. DIAGNOSIS………………………………………………….11

G. DIAGNOSIS BANDING…………………………………….17

H. PENATALAKSANAAN…………………………………….22

I. PROGNOSIS…………………………………………………23

J. KESIMPULAN……………………………………………….24

K. DAFTAR PUSTAKA…………………………………………26
A. PENDAHULUAN

Cavum toraks yang juga disebut sebagai rongga dada, merupakan ruangan
kedua terbesar di tubuh manusia setelah abdomen. Ditutupi oleh tulang costa,
columna vertebra, dan sternum, dan dipisahkan dari cavum abdomen (ruangan
terbesar ditubuh manusia) oleh partisi otot dan membran yaitu diafragma. Rongga
dada berisi paru-paru, saluran napas tengah dan bawah (tracheobronchial tree),
jantung, dan pembuluh-pembuluh darah yang mengangkut darah dari jantung ke
paru-paru atau sebaliknya. Jantung dibungkus oleh saccus membran fibrosa yang
disebut perikardium yang menyatu dengan pembuluh darah yang keluar dan
menuju jantung. Cavum toraks juga berisi esofagus, saluran yang dilewati
makanan dari kerongkorang menuju ke lambung.1

Cavum toraks dilapisi dengan membran serosa, yang menghasilkan cairan

tipis. Bagian dari membran toraks tersebut disebut pleura parietal. Membran yang
berlanjut melapisi paru-paru disebut pleura visceralis, dan yang melintasi
esofagus, jantung, pembuluh darah besar, disebut sebagai pleura mediastinal.
Karena tekanan atmosfir antara pleura parietal dan pleura visceral lebih rendah
dari tekanan atmosfer di luar, kedua permukaan ini cenderung saling bersentuhan,
tahanan antara kedua lapisan ini saat terjadi gerakan pernapasan dari paru-paru
dieliminasi dengan fungsi lubriksai dari cairan serosa yang dikeluarkan cavum
pleura adalah ruangan yang dibentuk antara pleura parietal dan visceral.1

Pleura merupakan lanjutan dari sel-sel endotelial yang disokong oleh dasar
tipis jaringan ikat longgar. Membran ini menerima pembuluh darah, saraf, dan
saluran limfa. Pembuluh-pembuluh pleura visceral berhubungan dengan
pembuluh-pembuluh pada paru-paru dan bronkus (arterinya merupakan
percabangan arteri bronchial dan venanya bercampur dengan kapiler-kapiler
pulmonal. Di bawah lapisan dalamnya terdapat jaringan saluran limfa kecil yang
menembus parenkim jantung dan mengalir ke nodus limfatikus pada hilus masing-
masing sisi paru-paru. Cavum pleura bisa saja terkontaminasi oleh karena terjadi
ruptur atau robekan.1

1
 Akumulasi cairan pada cavum pleura disebut hidrotoraks. Jika cairannya
adalah darah, kondisi ini disebut sebagai hemotorask, jika nanah, disebut
pyotoraks. Akumulasi cairan bisa juga disertai dnegan adanya udara. Jika hal ini
terjadi maka disebut sebagai hidropneumotoraks.1

Tembusnya udara ke dalam cavum pleura dari lingkungan luar, seperti

pada luka tembus dada, ataupin dari arah dalam oleh ruptur alveolus yang
berdilatasi atau adanya kista akan membentuk pneumotoraks, mengubah cavum
ini menjadi ruangan dengan tekanan positif dan menyusutkan paru-paru, yang
akan menurunkan oksigenasi darah vena. Penyusutan paru-paru juga akan
berdampak pada jantung.1

Insiden pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak tidak

diketahui, pria lebih banyak dari wanita dengan perbandingan 5:1. Pnemotoraks
spontan primer (PSP) sering juga dijumpai pada individu sehat, tanpa riwayat
penyakit paru sebelumnya. Pnemotoraks spontan primer banyak dijumpai pada
pria dengan usia antara decade 3 dan 4. Salah satu penelitian menyebutkan sekitar
81% kasus PSP berusia kurang dari 45 tahun1

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

2
 Gambar 1. Anatomi Cavum Pleura

Rongga toraks atau cavitas thoracis terbagi menjadi tiga ruanganyaitu dua
rongga pleura dan sebuah rongga mediastinum. Paru-paru dan pleura mengisi
sebagian besar rongga toraks dengan jantung di antaranya, sedangkan aorta
desscendens serta esofagus terletak di belakang jantung. Mediastinum terletak di
tengah, di antara dua rongga pleura di sebelah lateralnya. Di dalamnya terdapat
jantung, pembuluh-pembuluh darah besar serta struktur lain seperti trakea,
esofagus, dan kelenjar getah bening.2,5

Pleura parietalis merupakan selapus tipis dari membrana serosa yang

melapisi rongga pleura. Pada daerah yang menhadap mediastinum, pleura ini
beralih meliputi paru-paru sehingga disebut pleura visceralis atau pleura
pulmonalis. Ruangan potensial antara kedua lapisan pleura ini disebut cavitas
pleura yang hanya berisi lapisan tipis cairan untuk lubrikasi.2,5,11

Pleura parietalis dibagi menjadi pars costalis yang melapisi permukaan

dalam dinding toraks, pars mediastinalis yang membungkus mediastinum dan sisi
rongga perikardum, pars diafragmatika yang melapisi bagian atas dari diafragma,
cupula pleura pada apex dari pleura.2,5

Pars costalis akan melapisi permukaan dalam costa, carilago costae,

sternum dan otot pada sela iga dengan fascia endothoracica di antaranya. Di
bagian depan ke arah mediastinum. Pars costalis beralih menjadi pars
mediastinalis dengan tepi peralihan yang disebut margo anterior sehingga
terbentuk ruangan pleura yanf disebut recessus costomediastinalis.2,6

Pleura visceralis ini membungkus paru-paru dan melekat erat pada

permukaanya. Permukaan pleura ini licin dan halus sehingga mudah bergeser
dengan pleura parietalis. Pleura visceralis masuk ke dalam fissura sehingga paru-
paru terbagi menjadi beberapa lobi paru. Pada daerah radix pulmonis, pleura ini
melanjutkan diri ke pleura parietalis.2

3
 Cavum pleura merupakan ruang potensial antara pleura parietalis dan
pleura visceralis yang dilapisi oleh selaput tipis cairan yang memudahkan
pergeseran antara dua permukaan paru dan pleura parietalis. Lapisan ini juga
menghasilkan tegangan permukaan yang akan mempertahankan paru tetap
berkembang sampai batas rongga pleura. Adanya cairan dalam rongga pleura
kareana proses patologik seperti infeksi disebut hidrotoraks, protoraks atau
empyema. Pada trauma toraks dapat terjadi perdarahan ke dalam rongga pleura
yang disebut haemotoraks. Masuknya chlye ke dalam rongga pleura disebut
chylothorax. Cairan ini akan berkumpul di dalam rongga pleura atau recessus
costodiaphragmaticus pada posisi berdiri.2,5,

Jumlah cairan sebanyak 500 cc akan terlihat pada foto xray sebagai sudut
costodiaphragmaticus menjadi tumpul sedangkan pada perkusi dinding toraks
akan terjadi perubahan suara dari timpani menjadi pekak pada daerah okasi
cairan.Bila udara masuk ke dalam rongga pleura, maka akan terjadi pneumothorax
dengan akibat paru-paru akan menyusut atau isi mediastinum akan terdesak oleh
udara yang masuk.2,5

C. DEFINISI

Pneumotoraks adalah penumpukan udara dalam rongga pleura sehingga

timbul kolaps parsial atau total paru. Jika udara di antara pleura parietalis dan
visceralis berkumpul dan menumpuk maka peningkatan tekanan dalam rongga
pleura dapat menyebabkan kolaps paru yang berlangsung progresif. Udara akan
terperangkap di dalam rongga pleura dan menentukan derajat kolaps paru. Darah
vena yang kembali ke jantung (venous return) dapat terhalang sehingga timbul
keadaan yang dinamakan tension pneumothoraks.3

D. KLASIFIKASI

Pneumotoraks dapat terjadi secara spontan atau traumatik dan

klasifikasinya berdasarkan penyebabnya adalah sebagai berikut:4,6,7

1. Pneumotorak Spontan

4
 Adalah setiap pneumotoraks yang terjadi tiba-tiba tanpa adanya suatu
penyebab (trauma maupun iatrogenik), dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Pneumotoraks spontan primer: suatu pneumotoraks yang terjadi tanpa
ada riwayat penyakit paru yang mendasari sebelumnya, umumnya
pada individu sehat, dewasa muda, tidak berhungan dengan aktivitas
fisik yang berat tetapi justru terjadi saat istirahat dan sampai sekarang
belum diketahui penyebabnya.4,6,7
b. Pneumotoraks spontan sekunder: suatu pneumotoraks yang terjadi
akibat adanya penyakit paru yang mendasarinya. Kelainan paru yang
sering menyebabkan terjadinya pneumotoraks spontan sekunder
adalah: PPOK, asma, kelainan bullosa (bullae), kelainan interstisial
(fibrosis paru idiopatik, sarcoidosis, dsb.) atau infeksi. Adanya
keganasan dapat pula menyebabkan kerusakan yang mengakibatkan
hubungan langsung antara alvolus/bronkhus ke pleura.4,6,7
2. Pneumotoraks Traumatik
Pneumotoraks traumatik adalah pneumotoraks yang terjadi akibat suatu
trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan yang menyebabkan robeknya
pleura, dinding dada maupun paru. Pneumotoraks traumatik diperkirakan
40% dari semua kasus pneumotoraks. Pneumotoraks traumati tidak harus
disertai dengan fraktur iga maupun luka penetrasi yang terbuka. Trauma
tumpul atau kontusio pada dinding dada juga dapat menimbulkan
pneumotoraks. Beberapa penyebab trauma penetrasi pada dinding dada
adalah luka tusuk, luka tembak, akibat tusukan jarum maupun pada saat
dilakukan kanulasi vena sentral.
Pneumotoraks traumatik berdasarkan kejadiannya dibagi 2,yaitu:4,6,7
a. Pneumotoraks traumatik bukan iatrogenik: adalah pneumotoraks
yang terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding
dada baik terbuka maupun tertutup.:4,6,7
b. Pneumotoraks traumati iatrogenik: adalah pneumotoraks yang
terjadi akibat komplikasi tindakan medis.
Pneumotoraks jenis ini pun dibedakan menjadi 2,yaitu:

5
 a) pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental, adalah
pneumotoraks yamg terjadi akibat tindakan medis karena
kesalahan/komplikasi misalnya pada tindakan parasentesis
dada, biopsi pleura, biopsi transbronkial, biopsi/aspirasi paru
perkutaneus, kanulasi vena sentral, barotrauma(ventilasi
mekanik).4,6,7
b) pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial(deliberate),
adalah pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara
mengisi adara kedalam rongga pleura melalui jarum dengan
suatu alat Maxwell box. Biasanya untuk terapi
tuberculosis(pada era sebelum antibiotik) atau untuk menilai
permukaan paru.4,6,7,12
Berdasarkan jenis fistulanya pneumotoraks dapat dibagi menjadi 3,yaitu:
a. Pneumotoraks tertutup (simple pneumothorax): suatu pneumotoraks
dengan tekanan udara dalam rongga pleura ynag sedikit lebih tinggi
dibandingkan tekanan pleura pada sisi hemitoraks kontralateral tetapi
tekananya masih lebih rendah dari tekanan atmosfir. Pada jenis ini tidak
didapatkan defek atau luka terbuka dari dinding dada.3,4,6
b. Pneumotoraks terbuka (open pneumothorax): terjadi karena luka terbuka
pada dinding dada sehingga pada saat inspirasi udara dapat keluar melalui
luka tersebut. Pada saat inspirasi, mediastinum dalam keadaan normal
tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser kearah sisi dinding dada
yang terluka(sucking wound).3,4,6,7
c. Tension pneumotoraks: terjadi karena mekanisme check valve yaitu pada
saat inpirasi udara masuk ke dalam rongga pleura, tetapi pada saat
ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar. Semakin lama
tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkat dan melebihi
tekanan atmosfir. Udara yang terkumul dalam rongga pleura ini dapat
menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas. Pneumotoraks
ini juga sering disebut pneumotoraks ventil.3,4,5

6
E. ETIOLOGI
Penyebab pneumotoraks dapat dibagi berdasarkan jenis pneumotoraks
yang terjadi, meliputi:
1. Iatrogenik (salah satu penyebab paling sering):

Biopsi paru, aspirasi dada, operasi toraks, dan pemasangan selang

sentral.9,10

2. Spontan:

Paling sering akibat ruptur bleb pleura yang kecil.9,11

3. Trauma:

Luka tusuk, fraktur iga. Emfisema akibat pembedahan sering disebabkan

oleh udara pada bidang otot dari dinding dada.9

4. Penyakit paru sebelumnya:

peningkatan insidensi pneumotoraks dengan penyakit paru yang mendasari

seperti emfisema, fibrosis kistik, atau penyakit paru interstisial.9

5. Pneumotoraks terbuka:3,13
- Trauma tembus dada (luka tembak atau luka tusuk)
- Pemasangan kateter vena sentral
- Pembedahan dada
- Biopsi transbronkial
- Torakosentesis atau biopsi pleura tertutup
6. Pneumotoraks tertutup:3,13
- Trauma tumpul pada dada
- Kebocoran udara akibat blebs yang ruptur
- Ruptur akibat barotrauma yang disebabkan oleh tekanan intratorakal
yang tinggi pada saat dilakukan ventilasi mekanis
- Lesi tuberkulosis atau kanker yang mengerosi ke dalam rongga pleura
- Penyakit paru interstitial seperti granuloma eosinofilik

7
 7. Tension pneumothorax3,13
- Luka tembus pada dada yang dirawat dengan pembalutan kedap-udara
- Fraktur iga
- Ventilasi mekanis
- Positive end-respiratory pressure (tekanan positif akhir-ekspirasi) yang
tinggi sehingga terjadi ruptur blebs alveoli
- Oklusi atau malfungsi kateter dada (chest tube)

F. PATOGENESIS
Ruptur pada pleura viseralis atau parietalis dan dinding dada menyebabkan
penumpukan udara yang akan memisahkan kedua pleura tersebut. Tekanan
negative dirusak dan gaya recollingparu yang lentur akan terpengaruh. Paru
mengadakan recolling dengan cara mengalami kolaps kearah hilus.3,5,9
Pneumotoraks terbuka yang juga dinamakan luka dan yang mengisap
{sucking chest wound} atau pneumotoraks terjadi kalau udara atmosfer (tekanan
positif) mengalir langsung ke dalam rongga pleura (tekanan negative). Ketika
tekanan udara dalam rongga pleura menjadi positif, paru akan kolaps pada sis
yang terkena sehingga menjadi penurunan kapasitas total paru, kapasitas vital dan
kelunturan paru. Ketidakseimbangan ventilasi perfusi akan menimbulkan
hipoksia.3,5
Pnemotoraks tertutup terjadi ketika udara memasuki rongga pleura dari
dalam paru sehingga terjadi peningkatan tekanan pleura yang mencegah
pengembangan paru pada inspirasi normal. Pneumotoraks spontan merupakan tipe
lain pneumotoraks tertutup.3,5,8
Kedua tipe pneumotoraks tertutup dapat mengakibatkan kolaps paru yang
disertai hipoksia dan penurunan total kapasitas paru,kapasitas vital, serta
kelunturan paru. Intensitas kolaps paru berkisar antara 5% dari 95%.3,5
Tension pneumotoraks terjadi ketika udara dalam rongga pleura memiliki
tekanan yang lebih tinggi dari pada udara dalam paru disebelahnya. Udara
memasuki rongga pleura dari tempat rupture pleura yang bekerja seperti katup
satu arah. Udara dapat memasuki rongga pleyura pada saat inspirasi tetapi tidak

8
bisa keluar lagi karna tempat rupture tersebut akan menutup pada saat inspirasi.
Pada saat inspirasi akan terdapat lebih banyak udara lagi yang masuk dan tekanan
udara mulai melampaui tekanan paru metric. Peningkatan tekanan udara akan
mendorong paru yang dalam keadaan recolling sehingga terjadi atelektasis
kompresi. Udara juga menekan mediastinum sehingga terjadi kompresi serta
pergeseran jantung dan pembuluh darah besar. Udara tidak bisa keluar dan
tekanan yang semakin meningkat akibat penumpukan udara ini menyebabkan
kolaps paru ketika udara terus menumpuk dan tekanan intra pleura terus menigkat,
mediastinum akan tergeser dari sisi yang terkena dan aliran balik vena menurun.
Keadaan ini mendorong jantung, trakea, esophagus, dan pembuluh darah besar
berpindah ke sisi yang sehat sehingga terjadi penekanan pada jantung serta paru
sisi kontra lateral. Tanpa penanganan yang segera keadaan kedaruratan ini akan
segera berakibat fatal.3,5,6
Patogenesis:
1. Pneumotoraks tertutup (Simple Pneumothorax)

Pecahnya bleb atau bulla

Udara masuk ke rongga

pleura dari dalam paru

↑ tekanan pada
rongga pleura

Tekanan di rongga pleura

lebih tinggi daripada
tekanan intrabronchial

Mencegah pengembangan
paru pada inspirasi normal

Skema 1. Patogenesis Pneumothorax Tertutup4,8

9
 2. PneumotoraksTerbuka (Open Pneumothorax)
Terjadi hubungan langsung antara
Ada jejas terbuka di dinding dada
tongg pleura dan atmosfer

Hipoksia Saat inspirasi dan ekspirasi udara

dan Insufisiensi ventilasi dapat keluar masuk melalui jejas
hiperkarbi tersebut
a

Sesak napas, nyeri dada, batuk-batuk, terkadang sianosis

Skema 2. Patogenesis Pneumothorax Terbuka4,8

3. Tension Pneumothorax

Trauma yang menyebabkan luka pada parenkim

paru
Pecahnya bulla paru
Iatrogenik

Jejas / luka bersifat seperti katup

Pada saat inspirasi, udara masuk ke rongga pleura,

tetapi pada saat ekspirasi udara tidak dapat keluar
dari rongga pleura

↑ tekanan dalam rongga pleura dan melebihi

tekanan atmosfir

Udara yang terkumpul di rongga pleura akan

menekan paru

Bisa terjadi Gagal Nafas

10
 Skema 3. Tension Pneumothorax4,8
G. DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan Klinis
a. Anamnesis
Berdasarkan anamnesis, gejala-gejala yang sering muncul adalah:4,7

a) Sesak nafas, didapatkan pada 80%-100% pasien

b) Nyeri dada, didapatkan pada 75%-90% pasien

c) Batuk-batuk, didapatkan pada 25-35% pasien

d) Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat sekitar 5-10% dan

biasanya pada PSP

b. Pemeriksaan Fisik3,10
- Nyeri pleuritik menusuk yang timbul mendadak dan terasa kembali
ketika pasien menggerakkan dada bernafas dan batuk. Kerasnya gejala
umumnya berkorelasi keparahan dari pneumotoraks.
- Jika pneumotoraks kecil (<15% dari hemithorax), pasien mungkin
memiliki temuan normal pada pemeriksaan.
- Gerakan dinding dada yang asimetris akibat kolaps paru
- Sesak nafas akibat hipoksia
- Sianosis akibat hipoksia
- Gawat pernafasan
- Penurunan fremitus vocal yang berkaitan dengan kolaps paru
- Bunyi nafas yang tidak terdengar pada sisi yang terkena akibat kolaps
paru
- Rigiditas(kekakuan) dada pada sisi yang terkena akibat penurunan
ekspansi atau pengembangan paru
- Takikardi akibat hipoksia
- Bunyi krepitasi pada kulit saat dilakukan palpasi (emfisema subkutan)
yang disebabkan kebocoran udara yang merembes kedalam jaringan

11
 Tension pneumotoraks menimbulkan keluhan dan gejala respiratorius
yang paling berat dan meliputi:3
- Penurunan curah jantung
- Hipotensi akibat penurunan curah jantung
- Takikardi kompensasi
- Takipnea akibat hipoksia
- Kolaps paru akibat terdapat udara atau darah didalam rongga intra
pleura
- Pergeseran mediastinum akibat peningkatan tekanan
- Penyimpangan trakea akibat posisi yang berlawanan
- Distensi vena-vena leher akibat tekanan intra pleura, pergeseran
mediastinum, dan peningkatan tekanan kardiovaskular
- Pucat yang berkaitan dengan penurunan curah jantung
- Kecemasan yang berkaitan dengan keadaan yang hipoksia
- Denyut nadi yang lemah dan cepat akibat penurunan curah jantung

2. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto Thorax8,11,12
- Ruang pleura hiperlusen dengan tak tampaknya gambaran pembuluh

darah paru.

- Tampak garis putih tegas membatasi pleura visceralis yang

membatasi paru yang kolaps yang disebut pleural white line

- Untuk simple pneumothorax simple tidak terdapat shift atau

pendorongan organ mediastinum.

- Untuk tension pneumothorax terjadi shift ke arah kontralateral.

- Spatium intercostalis melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke

bawah.

12
- Paru-paru sendiri mungkin berwarna radiolusen bila sebagian masih

berisi udara. Jika kolapsnya lengkap, pneumotoraks ini menekan

pulmo sampai sekecil-kecilnya sehingga merupakan gambaran suatu

bulatan opaq kecil di daerah hilus.10

Gambar 2. Foto Thorax menunjukkan gambaran hiperlusen avaskuler

padaparu kanan, jantung terdorong ke arah berlawanan (panah kuning),
spatium intercostalis melebar (panah biru), diafragma mendatar dan
tertekan ke bawah (panah merah).9

13
14
 Gambar 3. Foto thorax menunjukkan pleural white line13

b. Ultrasonography (USG)
Ultrasound memiliki sensitivitas yang lebih tinggi untuk
mendeteksi adanya pneumotoraks daripada foto toraks posisi
anteroposterior (AP). Pneumotoraks yang sangat kecil mungkin saja
tidak terdeteksi pada foto toraks dan foto toraks tidak selalu dapat
dilakukan pada pasien kritis13
Computed Tomography (CT-Scan), gold standard pada
pneumotoraks, mengharuskan pasien dipindahkan, sedangkan stabilitas
hemodinamik pasien dan penundaan penegakan diagnosis perlu
dipertimbangkan. Alat ultrasound telah menjadi lebih praktis dan
mudah untuk digunakan, sehingga kini sonografi paru memungkinkan
evaluasi cepat pada pasien tidak stabil di samping tempat tidurnya.12
Pada pemeriksaan ultrasonografi toraks, identifikasi tanda dari dua
costa dengan adanya bayangan hiperechoic di posteriornya. Hal inilah
yang biasanya dikenal sebagai bat sign dimana periosteum dari
sternum mewakili sayap-sayapnya dan bayangan hiperechoic garis
pleura di antara costa mewakili badan kelelawar. Jika costa tidak
tervisualisasikan oleh probe, maka secara perlahan probe diarahkan ke
caudal hingga kedua costa tampak di layar.12

Gambar 5.The bat sign12

15
Gambar 6.Ultrasonografi menunjukkan anatomi normal spatium intercostal bagian
atas12
Ultrasound M-mode dapat digunakan untuk menentukan
pergerakan paru pada ruang diantara iga. Adanya ‘pleural sliding’
merupakan tanda terpenting yang ditemukan pada aerasi paru-paru
yang normal. ‘Pleural sliding’ inilah yang akan tervisualisasi sebagai
seashore sign pada ultrasound M-mode.10

16
Gambar 7.Perbadingan visualisasi pergerakan paru-paru normal dan paru-paru
yang mengalami pneumotoraks10

c. CT-Scan Thorax
CT-Scan diperlukan untuk mendiagnosa pneumotoraks pada pasien
kritis yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan foto x-ray posisi PA
atau lateral dekubitus.CT-Scan toraks lebih spesifik untuk
membedakan antara pneumotoraks primer dan sekunder, dan batas
antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner.
Gambar 4.
CT Scan
Toraks

17
 potongan axial menunjukkan adanya gambaran hipodens (panah
hitam)

3. Pemeriksaan Analisis Gas Darah

Analisa gas darah juga penting dilakukan pada kasus pneumotoraks
dalam pemeriksaan ini dapat diketahui tekanan fungsi O 2 dan CO2 dalam
darah bervariasi tergantung pada tingkatan tekanan fungsi paru perubahan
mekanisme pernafasan dan kemampuan untuk kompensasi pada kasus
pneumotoraks tekanan O2 biasanya menurun.

H. DIAGNOSIS BANDING
1. Emfisema Obstruktif
Empisema merupakan kelainan di mana terjadi pelebaran asinus
yang abnormal, permanen, dan disertai destruksi dinding alveoli paru.
Obstruksi pada emfisema terjadi karena lumen bronkiolus cenderung
untuk kolaps pada saat ekspirasi, hal ini menyebabkan udara terperangkap
di dalam paru. Hal ini terjadi akibat akibat hilangnya elastisitas dinding
alveolus, yang normalnya menahan lumen bronkiolus agar tetap terbuka
saat terjadi ekspirasi. Penyebab terjadinya empisema yaitu oleh defisiensi
antitripsi-alfa1 dan kebiasaan merokok.3

18
 Gambar 8. Emfisema. Pada foto konvensional, ditemukan pada Penyakit Paru
Obstruksi Kronik yaitu hiperinflasi, termasuk diafragma mendatar, terutama pada
foto lateral (panah putih gambar B), peningkatan celah retrosternal (panah putus
gambar B), hiperlusens dengan marker vskuler paru ramai, dan arteri pulmonalis
yang terlihat jelas, yang merupakan tanda hipertensi arterial pulmonal (panah
putih gambar A).13

2. Pneumomediastinum
Pneumomediastinum didefinisikan sebagai perpindahan udara
menuju mediastinum yang terkadang sulit dibedakan dengan
pneumotoraks. Penyebabnya antara lain trauma, peningkatan tekanan
intrapulmonal, terjadi pada saat terjadi oklusi trakea atau bronkus (baik
parsial ataupun komplit), dan ruptur alveoli spontan. Kelainan ini dimulai
dengan robeknya alveoli ke dalam jaringan interstisium paru dan
kemungkinan diikuti dengan pergerakan udara yang progresif ke arah
mediastinum (menimbulkan pneumomediastinum) dan ke arah lapisan
fascia otot-otot leher (menimbulkan emfisema subkutan). Gambaran
radiologik berupa tampak gambaran radiolusen tipis di daerah medial
paru.10

Gambar 9. Foto toraks menunjukkan adanya udara di mediastinum

19
 (panah putih)9

3. Bleb atau Bulla

Bleb merupakan ruang kecil subpleural berdinding tipis (<1 mm)
berisi udara, dengan ukuran tidak lebih besar dari 1-2 cm. Bleb terbentuk
dari suatu alveoli yang pecah melalui jaringan interstisial ke dalam lapisan
fibrosa tipis pleura visceralis yang kemudian berkumpul dalam bentuk
kista. Bleb yang pecahmemungkinkan udara untuk menuju ke ruang pleura
dan menyebabkan pneumotoraks spontan. Bulla merupakan suatu kantong
yang dibatasi sebagian oleh pleura fibrotik yang menebal, sebagian oleh
jaringan fibrosa paru sendiri dan sebagian lagi oleh jaringan paru
emfisematous. Bleb atau bulla dapat ditemukan pada individu yang
dinyatakan normal. Namun lebih umum ditemukan pada individu yang
kurus dan merokok. Bleb atau bulla hampir selalu multipel, tetapi berada
dalam satu segmen atau lobus. Lokasi tersering bleb atau bulla adalah di
lobus atas paru.4,9
Dalam radiologi, bleb atau bulla digambarkan sebagai area yang
hiperlusen, dengan dinding bleb atau bulla yang sangat tipis. Dalam
beberapa kasus, dimana bleb atau bulla menyerang 1 lobus paru, dapat
memberikan gambaran radiologi yang mirip dengan pneumotoraks. Untuk
membedakannya, dapat dilihat dari daerah yang hiperlusen apakah
terdapat gambaran vaskularisasi paru atau tidak dimana pada bleb atau
bulla terdapat garis-garis trabekula pada daerah paru yang mengalami bleb
atau bulla. Selain itu, pada bleb atau bulla yang besar, jaringan paru yang
berada di sekitar bleb atau bulla akan mengalami pemadatan yang
diakibatkan oleh pendesakan bulla terhadap jaringan paru.11

20
 Gambar 10. Infeksi Bulla. Gambar A, terdapat beberapa bulla dinding tipis, tapi
berisi udara pada lapangan atas paru (panah putih). Gambar B, beberapa minggu
kemudian, salah satu dari bulla (panah putus putih) berisi cairan dan udara (panah
hitam). Secara nirmal, bulla berisi udara tetapi dapat terisi penuh atau parsial oleh
cairan akibat infeksi atau perdarahan. Pasien dengan infeksi bulla cenderung tidak
terlalu menimbulkan gejala dibandingkan dengan mereka dengan abses paru, di
mana gambarannya hampir sama.10

4. Congenital Cystic Adenomatous Malformation (CCAM)

Congenital Cystic Adenomatous Malformation (CCAM) atau

Malformasi Kistik Adenomatoid Kongenital (MKAK) merupakan
pertumbuhan jaringan paru berbentuk multikistik yang disebabkan oleh
pertumbuhan berlebihan struktur bronchial terminal. Malformasi Kistik
Adenomatoid Kongenital (MKAK) terdiri dari 3 tipe, yaitu8,9
a. Tipe I : Tipe paling sering, bentuk kista multipel dengan bermacam-
macam ukuran (diameter 2-10 cm), dibatasi oleh pseudostratified sel
epitel kolumnar yang terkadang memproduksi musin yang merupakan
tanda khas dari MKAK tipe ini.

21
 b. Tipe II : Bentuk kista multipel berdinding tipis dengan ukuran 0,5-2
cm, kista tipe ini dibatasi oleh sel epitel kuboid hingga kolumnar dan
memiliki dinding fibromuskular tipis.
c. Tipe III : Tipe paling jarang, berbentuk massa solid dengan kista
kecil-kecil multipel.
Gambaran radiologik berupa kista multipel dengan ukuran

bermacam-macam dan unilateral. Kadang-kadang disertai herniasi paru,

pendorongan jantung dan mediastinum. Gambaran kista multipel ini

kadang-kadang sulit dibedakan dengan hernia diafragmatika, untuk

membedakannya diberikan kontras peroral atau dengan pemeriksaan CT-

Scan11

Gambar 11.Foto toraks bayi berusia 2 hari dengan malformasi kistik adenomatoid
kongenital (MKAK) pada lapangan atas paru kanan (panah hitam)10

22
Gambar 12.CT Scan pada basis paru menunjukkan malformasi kista adenomatoid
kongenital (MKAK) bilateral10

I. PENATALAKSANAAN

Pneumototraks mula-mula diatasi dengan pengamatan konservatif bila

kolaps paru kurang dari atau sama dengan 20 %. Udara sedikit demi sedikit
diresorbsi melalui permukaan pleura yang bertindak sebagai membran basah,
yang memungkinkan difusi O2 dan CO2. Terapi suportif segera meliputi analgesia
dan penambahan oksigen. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan
tambahan oksigen. Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks
serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari. Tindakan ini terutama ditujukan
untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka. Terapi definitif bertujuan untuk
mengeluarkan udara dari rongga pleura. Terapi definitif ini terdiri dari tindakan
dekompresi, torakoskopi, dan tindakan bedah.4,11

Tindakan dekompresi bertujuan untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan

membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan cara :

1. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk kerongga pleura

dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan

23
 berubah menjadi negatif karena udara yang positif di rongga pleura akan
berubah menjadi negatif karena udara keluar melalui jarum tersebut.4,10
2. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :4,13

a. Dapat memakai infus set

b. Jarum abbocath

c. Pipa water sealed drainage (WSD)

Torakoskopi merupakan suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam

rongga toraks dengan alat bantu torakoskop. Sedangkan tindakan bedah meliputi

pembukaan dinding toraks melalui operasi dan kemudian dicari lubang yang

menyebabkan pneumotoraks dan kemudian dijahit, bila ditemukan penebalan

pleura bisa dilakukan dekortikasi, bila terdapat bagian paru yang mengalami

robekan atau terdapat fistel dari paru yang rusak dapat dilakukan reseksi, dan

pleurodesis.4,

J. PROGNOSIS

Perbaikan sempurna dari pneumotoraks tanpa komplikasi bisa terjadi

dalam 10 hari. Pneumotoraks spontan primer umumnya tidak berbahaya dan bisa

sembuh tanpa intervensi medis. Rekurensi biasanya terjadi dalam 6 bulan sampai

3 tahun. Rata-rata terjadi rekurensi dalam 5 tahun pada pneumotoraks spontan

primer sekitar 28-32% dan 43% pada pneumotoraks spontan sekunder.

Rekurensi umumnya terjadi pada pasien yang merokok, pasien dengan

penyakit paru obstruksi kronik (PPOK), dan pada pasien dengan status

immunocompromised. Predisposisi terjadinya rekurensi termasuk fibrosis

pulmonal, umur muda, dan peningkatan ratio tinggi badan terhadap berat badan.

24
 Pada tension pneumothorax tejadi karena beberapa kasus dan secara cepat

berlanjut menjadi keadaan insufisiensi respiratorik, kolaps sistem kardiovaskuler,

dan kematian jika tidak didiagnosis dan ditangani segera.3,4

K. KESIMPULAN

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga

pleura. Pada keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru
leluasa mengembang terhadap rongga dada. Pneumotoraks dapat terjadi secara
spontan atau traumatic. Pneumotoraks spontan dibagi menjadi primer dan
sekunder, primer jika penyebabnya tidak diketahui. Sedangkan sekunder jika
terdapat latar belakang penyakit paru. Pneumotoraks traumatik dibagi menjadi
pnemotoraks traumatik iatrogenik dan bukan iatrogenik.
Baik trauma tembus maupun tidak tembus dapat menyebabkan
pneumotoraks. Dislokasi fraktur tulang belakang torakal juga dapat menyebabkan
pneumotoraks. Laserasi paru dengan kebocoran udara merupakan penyebab umum
pneumotoraks akibat trauma tumpul.
Bila pneumotoraks terjadi, suara nafas akan menurun pada sisi yang sakit
dan perkusi memberikan hasil hiperresonansi. Foto ronsen toraks akan
memberikan gambaran yang mendukung diagnosis.
Setiap pneumotoraks sebaiknya ditatalaksana dengan pemasangan chest
tube yang dipasang pada ruang interkostalis keempat atau kelima, sedikit anterior
dari garis mid-aksilaris. Observasi dan aspirasi dari pneumotoraksasimptomatis
mungkin tindakan yang tepat, tetapi pemilihan terapi sebaiknya ditentukan oleh
dokter yang berkompeten. Setelah chest tube dipasang dan dihubungkan dengan
underwater seal apparatus dengan atau tanpa penghisap, pemeriksaan foto toraks,
perlu dilakukan untuk memastikan pengembangan paru kembali.
Baik anastesi maupun ventilasi tekanan positif sebaiknya tidak diberikan
pada pasien yang menderita pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga, sampai
chest tube tersebut dipasang. Simple pneumotoraks dapat berubah menjadi tension
pneumotoraks yang mengancam jiwa bila tidak dikenali dan ventilasi tekanan

25
positif diaplikasikan. Pasien dengan pneumotoraks harus mendapat dekomprresi
toraks sebelum dirujuk via ambulans.

26
 DAFTAR PUSTAKA
1. Noppen, M, 2010, Spontaneous Pneumothorax: Epidemiology, Pathophysiology
and Cause, Europian Respiratory Review.
2. Sharma, A ., Jinda, P., 2008, Principles of Diagnosis and Management of
Traumatic Pneumothorax, J Emerg Trauma Shock. 2008 Jan-Jun; 1(1): 34–41.
3. Pratomo, IP., 2013. Anatomi dan Fisiologi Pleura. Departemen Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUP
Persahabatan, Jakarta, Indonesia
4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II
Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; 2014.
5. ATLS, 2004. Advance Trauma Life Support For Doctors. American College of
Surgeons Committee on Trauma. Student Course Manual 7th Edition
6. Mason, R J, et al. 2005. Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory
Medicine, 4th ed. Saunders.
7. Wibisono, E., Budianto, IR, 2014. Pneumotoraks. Dalam Tanto, C., 2014. Kapita
Selekta Kedokteran. Media Auesculapius: Jakarta
8. ATLS. Student Course Manual. Eight Edition. American of Surgeon Committee
on Trauma.
9. Punarbawa, IWA., Suarjaya, PP., Identifikasi Awal dan Bantuan Hidup Dasar
Pada Pneumotoraks. FK Udayana: Bali.
10. Fishman, A.P., et al., 2008. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Edisi
4, Philadelphia: McGraw-Hill.
11. Tanto, C. et al. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
12. Alsagaff, H dan Isnu Pradjoko, 2010. Pneumotoraks Dalam: Alsagaff, H dan
Abdul Mukty, 2010. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga
University Press.
13. Malueka, Rusdy, dan Ghazali, 2007. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta: Pustaka
Cendekia Press

27