Laporan Kasus

Pneumothorax
Oleh :
Dody Indra Atmaja, S.Ked
FAA 114 036

Pembimbing :
dr. Cornelius Yuniardi Alriyanto

BAGIAN/SMF REHABILITASI MEDIK DAN EMERGENCY MEDICINE

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PALANGKARAYA/RSUD DORIS SYLVANUS
2021
PNEUMOTHOR
AX
Suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam pleura
yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena.

Pneumotoraks spontan itu sendiri Terjadi secara :

dapat bersifat primer dan sekunder. Terdapat udara pada
1. Spontan kavum pleura.
Sedangkan pneumotoraks traumatik
2. Traumatik
dapat bersifat iatrogenik dan non
iatrogenik

Penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan
perbandingan 5 : 1.

Di Indonesia menunjukkan angka mortalitas yang tinggi yakni 33,7 %. Sebuah penelitian juga
mengatakan 5,4% dari seluruh pasien menderita trauma, merupakan pasien yang mengalami
pneumotoraks.
Laporan Kasus
 Primary Survei
 Tn. J, 43 tahun, Laki – laki
 Vital sign :
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 132 x/menit, regular, cepat.
 Pernapasan : 30 x/menit, ada ketertinggalan gerak pada dinding dada
kanan
 Suhu : 36,6℃
… Primary Survei
…Primary Survei
 Evaluasi masalah : Kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam
emergency yaitu berdasarkan gangguan breathing. Pasien pada kasus
ini diberi label pewarnaan triase dengan warna merah.

 Tatalaksana awal : Pasien ditempatkan di ruangan bedah. Pemberian

oksigen 5 liter/menit dengan NRM dan posisikan pasien, dilakukan
pemasangan akses infus intravena.
Identitas Penderita
 Nama :Tn. J
 Usia : 43 tahun
 Agama :Kristen
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Tumbang Malahoi
 Secondary Survei
 Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan korban dan saksi mata
 Keluhan utama : Sesak nafas sehabis kecelakaan lalu lintas
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak napas sejak ± 3 jam SMRS. Sesak napas timbul
mendadak sehabis kecelakaan lalu lintas, sesak nafas dirasakan terus-menerus namun pasien masih
bisa bicara dengan baik. Sesak nafas mulai sedikit berkurang dengan pemberian oksigen di IGD.
Pasien mengatakan sesaknya tidak berkurang dengan perubahan posisi ataupun pada posisi kepala
lebih tinggi. Pasien juga mengeluh setiap dia menarik nafas seperti ada tahanan dan tidak merasa
lega saat membuang nafas. Pasien juga mengeluh nyeri dada dan dada terasa berdebar-debar, nyeri
dada timbul sehabis kecelakaan, nyeri dada semakin dirasakan saat setiap ingin menarik nafas, nyeri
dada dirasakan di bagian dada kanan, nyeri dada seperti tertusuk, pingsan (-). Pasien kecelakaan lalu
lintas menabrak mobil di depan nya yang berhenti mendadak saat pasien sedang dalam kecepatan
sedang, sehingga pasien tidak sempat merem motornya. Mual, muntah dan nyeri kepala disangkal,
nafsu makan normal, BAB dan BAK juga dirasakan normal seperti biasa, tidak terdapat bengkak pada
tubuh pasien.
…Anamnesis
 Riwayat penyakit Dahulu
 Riwayat Asma disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit pada keluarga disangkal
 
 Riwayat Pribadi
 Kebiasaan merokok sejak 20 tahun yang lalu, Rata-rata 2-3 bungkus perhari (perokok berat
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Tampak sakit berat
 Kesadaran : Compos Mentis
 Eye : Eye (4), Motorik (6), Verbal (5).

 Vital Sign
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 132 x/menit, regular, cepat.
 Pernapasan : 30 x/menit, ada ketertinggalan gerak pada dinding dada
kanan
 Suhu : 36,6℃
…Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Normosefalus, benjolan (-), hematoma, terdapat luka di

regio frontal dextra sudah tertutup perban

 Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, RCL +/+, RCTL +/+

 Mulut : sianosis (-)

 Leher : Kaku kuduk (-), nyeri leher (-), pembengkakan kelenjar limfe (-)
…Pemeriksaan Fisik
 Thorax :
 Inspeksi : Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal. Tampak
memar
 disekitar dada kanan
 Palpasi :Nyeri tekan pada regio thorax linea axillaris anterior dextra.
 Krepitasi pada costae 7,8 linea axillaris anterior dextra
 Perkusi : Kanan hiper sonor, kiri sonor
 Auskultasi : Bunyi nafas kanan menurun, bunyi nafas kiri terdengar
jelas Bunyi jantung terdengar jelas, cepat, wheezing -, rhonki -
…Pemeriksaan Fisik
 Jantung  Abdomen
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Inspeksi : datar, ada VE di regio
 Palpasi : Iktus kordis teraba, thrill (-)
lumbal dextra
 Perkusi : Batas atas, ICS II kanan linea
parasternalis dextra  Palpasi : soepel, nyeri tekan (-),
 Batas bawah kanan ICS III-IV kanan linea hepar dan lien tidak teraba
parasternalis dextra
 Batas kiri atas : SIC II sinistra linea
 Perkusi : Timpani.
parasternalis sinistra (pinggag jantung)  Auskultasi : BU normal
 Batas bawah jantung : SIC V kiri sedikit ke
medial linea midclavicula sinistra  Ekstremitas : Akral hangat, CRT
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), <2 detik, edema (-)
gallop (-) VE regio antebrachii
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,7 P: 13,0-18,0 W: 11,5-16,5 (g/dL)
Leukosit 15.700 4.000-10.000/ uL
Trombosit 221.000 150.000-400.000/ uL
Eritrosit 4,5 jt P: 4,5-6,5 W: 4,0-5,0 (juta/uL)
Hematokrit 39 P: 40-48 W: 37-43 (%)
MCV 86 82-92 fl
MCH 30 23-31 pg
MCHC 34 32-36 %
… Pemeriksaan Penunjang
 Tampak gambaran pleural
white line pada pulmo kanan.
 Hiperlusens avaskular pada
pulmo kanan
 Fraktur pada os costae 7 -8
 Tidak ada pergeseran trakea
dan mediastinum
Diagnosis
 Diagnosis Banding : Hematothorax

 Diagnosis Kerja
 Diagnosis Anatomis : Thorax : Pulmo Dextra
 Diagnosis Etiologi : Pneumothorax
 Assesment : Pneumothorax Dextra
Tatalaksana di IGD
 Head Up 30o
 O2 5 liter/menit dengan NRM
 IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
 Ceftriaxon 2 x 1 gr iv
 Ranitidin 2x50 mg iv
 Ketorolac 2x30 mg iv
 Konsul Bedah Toraks Kadiak Vaskular (Sp.BTKV)
Prognosis
 Ad vitam : dubia
 Ad functionam : dubia
 Ad santionam : dubia
PEMBAHASAN
Anamnesis

PASIEN TEORI
 Keluhan sesak napas sejak ± 3 jam SMRS. Berdasarkan anamnesis, gejala-gejala
 Sesak napas timbul mendadak sehabis yang sering muncul adalah :
kecelakaan lalu lintas dirasakan terus-
menerus.  Sesak napas, yang didapatkan pada
 Tidak berkurang dengan perubahan posisi 80-100% pasien dan
ataupun pada posisi kepala lebih tinggi.  Nyeri pada, yang didapatkan pada
 Setiap dia menarik nafas seperti ada 75-90% pasien
tahanan dan tidak merasa lega saat
membuang nafas.
 Keluhan penyerta : nyeri dada dirasakan
di bagian dada kanan, nyeri dada seperti
tertusuk
Anamnesis

PASIEN TEORI
Pneumotoraks yang terjadi akibat suatu
 Pasien korban kecelakaan lalu lintas trauma, baik trauma penetrasi maupun
yang menabrak mobil di depannya bukan yang menyebabkan robekan
pleura, dinding dada, maupun paru.
yang merem mendadak dengan Pneumotoraks traumatic diperkirakan
40% dari semua kasus pneumotoraks.
motor yang dikendarai pasien Pneumotoraks traumatic tidak harus
berkecepatan sedang. Berdasar disertai dengan fraktur iga maupun luka
penetrasi yang terbuka. Trauma tumpul
etiologi pasien termasuk dalam atau kontusio pada dinding dada juga
dapat menimbulkan pneumotoraks.
pneumotoraks traumatic.
Pemeriksaan Fisik

Pada Pasien Teori

 Nadi : 132 x/menit, regular, cepat.  Pneumotoraks biasanya
menimbulkan takikardi. Takikardi
yang dialami pasien adalah suatu
 Pernapasan : 30 x/menit, ada menakisme kompensasi yang
ketertinggalan gerak pada dinding dilakukan jantung untuk mencukupi
dada kanan penyaluran oksigen ke seluruh tubuh.
 Sesak napas, yang didapatkan pada
80-100% pasien. Pada waktu
respirasi, bagian yang sakit
gerakannya tertinggal, karena tidak
ada pulmo yang mengembang.
Pemeriksaan Fisik
Pada Pasien
 Inspeksi : Gerakan dinding dada
asimetris, kanan tertinggal.
Tampak memar disekitar dada
kanan
 Palpasi:Nyeri tekan pada regio
thorax linea axillaris anterior
dextra.
 Krepitasi pada costae 7,8 linea
axillaris anterior dextra
Teori
 Inspeksi :
 Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang
sakit (hiperekspansi dinding dada)
 Pada waktu respirasi, bagian yang sakit
gerakannya tertinggal
 Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat
 Palpasi :
 Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat
normal atau melebar
 Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat
 Fremitus suara melemah atau menghilang
pada sisi yang sakit
Pemeriksaan Fisik
Pada Pasien
 Perkusi : Kanan hiper sonor, kiri
sonor
 Auskultasi : Bunyi nafas kanan
menurun, bunyi nafas kiri
terdengar jelas Bunyi jantung
terdengar jelas, cepat, wheezing
-/- rhonki -/-
Teori
 Perkusi :
 Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor
sampai timpani dan tidak menggetar
 Batas jantung terdorong ke arah toraks
yang sehat, apabila tekanan intrapleura
tinggi
 Auskultasi :
 Pada bagian yang sakit, suara napas
melemah sampai menghilang
 Suara vokal melemah dan tidak
menggetar serta bronkofoni negative
Pemeriksaan Penunjang : Lab Darah

Pada Pasien Teori

 Perdarahan, trauma, obat (mis:

Leukosit 15.7004.000-10.000/ uL merkuri, epinefrin, kortikosteroid),

nekrosis, toksin, leukemia dan
keganasan adalah penyebab lain
leukositosis
Pemeriksaan Penunjang : CXR

Pada Pasien Teori

 Adanya gambaran hiperlusen avaskular pada
hemitoraks yang mengalami pneumotoraks
 menunjukkan paru yang mengalami
pneumothoraks dengan paru yang kolaps
memberikan gambaran radiopak.
 Bagian paru yang kolaps dan yang
mengalami pneumotoraks dipisahkan oleh
batas paru kolaps berupa garis radioopak
tipis yang berasal dari pleura visceralis, yang
biasa dikenal sebagai pleural white line.
 Pada Pasien
 Head Up 30o
 O2 5 liter/menit dengan NRM
 IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
 Ceftriaxon 2 x 1 gr iv
 Ketorolac 2x30 mg iv
 Konsul Bedah Toraks Kadiak
Vaskular
Teori
 Memposisikan dan terapi oksigen pada pasien
untuk membantu oksigenasi pasien.
 Jika pasien dirawat di rumah sakit dianjurkan
untuk memberikan tambahan oksigen.
 Tindakan utama : Dekompresi, bertujuan
mengeluarkan udara dari rongga pleura
 Tindakan dekompresi dapat dilakukan dengan
cara : 1). Menusukkan jarum melalui dinding
dada sampai masuk rongga pleura, sehingga
tekanan udara positif akan keluar melalui jarum
tersebut. 2). Membuat hubungan dengan udara
luar melalui saluran kontra ventil
Kesimpulan
 Telah dilaporkan seorang pasien atas nama Tn. J, 43 tahun datang dengan
keluhan sesak napas kurang lebih 3 jam setelah pasien kecelakaan lalu
lintas. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang,
diagnosis pasien mengarah ke Pneumothorax Dextra e.c. Traumatic
Pneumothorax. Penatalaksanaan awal yang diberikan pada pasien adalah
memposisikan pasien dengan elevasi kepala 30o dan oksigen 5 lpm dan
pemasangan IV line NaCl 0,9%. Pasien masuk masuk dalam bedah dan
diberi label warna merah. Pasien kemudian dikonsulkan ke bagian bedah
torak kardiak vaskular untuk mendapat pengobatan dan direncakan
tindakan operatif lebih lanjut kemudian dirawat. Observasi pasien
meliputi saturasi oksigen dan tanda-tanda vital.