PERIPARTUM KARDIOMIOPATI

Oleh:
MILKA ANISYA NORASIYA
1102010166

PEMBIMBING:
dr. Ridwan, Sp.JP
 PENDAHULUAN
Negara berkembang Kematian maternal berhub.
Peny. Jantung >>>

Amerika Serikat PPCM

1:300 - 1:4000
60% kasus terjadi dalam
akibat PPCM
2 bulan pertama masa
nifas

Faktor genetik dan 7% kasus terjadi pada

budaya setempat trimester akhir periode
kehamilan
 Kardiomiopati

Kardiomiopati merupakan suatu kelompok penyakit yang

langsung mengenai otot jantung atau miokard itu sendiri.
Kelompok penyakit ini tergolong khusus karena kelainan yang
ditimbulkannya bukan terjadi akibat penyakit perikardium,
hipertensi, koroner, kelainan kongenital, atau kelainan katup.
 KLASIFIKASI
KARDIOMIOPATI

Kardiomiopati
hipertrofi
Kardiomiopati
Kardiomiopati dilatasi restriktif
Hipertrofi ventrikel kiri
biasanya melibatkan
Pembesaran ventrikel Jaringan parut
septum yang lebih
kiri dan atau kanan, endomiokardial atau
tebal dari dinding
gangguan fungsi infark infiltrasi
jantung, dengan atau
sistolik, gagal jantung mengakibatkan
tanpa tekanan sistolik
kongestif, aritmia, pembatasan pengisian
intraventrikular,
emboli ventrikel kiri dan atau
biasanya rongga dari
kanan
ventrikel kiri tidak
dilatasi
 DEFINISI
Peripartum kardiomiopati (PPCM)
menurut The Heart Failure Association of
the European Society of Cardiology
Working Group on PPCM 2010:

Tanpa
ditemukan
adanya
Dialami pada penyebab
akhir gagal jantung
Disfungsi
kehamilan dan dengan
sistolik Left
beberapa gambaran
Ventricle
bulan setelah fraksi ejeksi
kelahiran (ejection
fraction)
menurun di
bawah 45%
 EPIDEMIOLOGI
The National Hospital
Discharge Survey • Terjadi pada 1: 2.289 orang di AS
(1990-2002)

Nabhan • Insidensi 1: 3.000-15.000

• Insidensi tertinggi di Afrika
(2005) • AS : ± 250-1350 PPCM dari 4 juta

Carson • Jepang 1:6000 ; Afrika 1:1000 ; Haiti 1:350-

400
(2011) • ♂ kulit hitam > ♂ kulit putih
 Faktor Risiko (Twomley & Ramaraj) :

Usia maternal yang

ekstrem (terlalu tua Penggunaan
atau muda) saat Preeklampsia tokolitik yang lama
kehamilan pertama

Multiparitas HT Kronik Obesitas

Kehamilan Hipertensi pada

Ras afrika
multifetal (kembar) kehamilan
 ETIOLOGI
Penyebab pasti kardiomiopati peripartum masih belum diketahui,
beberapa faktor etiologi yang potensial adalah

Infeksi virus Proses inflamasi Miokarditis

Peningkatan
Peristiwa autoimun
apoptosis Efek hormonal
akibat kehamilan
miokardium

Abnormalitas respons
Toksemia hemodinamik Predisposisi genetik
terhadap kehamilan

Pemotongan enzimatik
protein prolaktin selama
peristiwa stres oksidatif.
 PATOFISIOLOGI

Merusak struktur
mikrovaskuler
Senyawa jantung yang
Pemotongan Fragmen prolaktin
proinflamatorik pada akhirnya
enzimatik dengan berat molekul
dan peristiwa akan
hormon 16-KDa
stres oksidatif menyebabkan
prolaktin oleh
akan makin dilatasi ruang
cathepsin-D
meningkat jantung dan
disfungsi sistolik
ventrikel kiri.
 Secara molekuler
Melindungi organ jantung
Transduksi
dari kerusakan selama
sinyal
kehamilan

Pemotongan proteolitik
secara enzimatik hormon Faktor
prolaktin antiangiogenik

Berhubungan
dengan
Proapoptotik progresivitas
kardiomiopati
dilatasi
Proinflamatorik
poten
 Gagal jantung
akibat
kardiomiopati
peripartum

Aktivasi sitokin
Aktivasi sistem -Stroke volume 
proinflamasi
pada CHF✔
hormonal✔ -Cardiac output 

-RAAS 
-Sarah simpatik  hipoperfusi
Tubuh gagal jaringan
mempertahankan perifer
tekanan perfusi ke
jaringan perifer Remodelling
vetrikel kiri
Kompensasi

Gejala klinis
Fibrosis memburuk
-Fungsi kontraktilitas 
Hipertrofi -Pengaktivan sistem
neurohumoral
Gangguan fungsi pompa
 MANIFESTASI KLINIS
Sekitar 50% pasien gagal jantung sistolik bahkan tidak bergejala sama sekali.
Pada pasien asimptomatik, salah satu indikasi awal diagnosis ini hanya pada saat
evaluasi kondisi janin menggunakan monitor dan teknik ultrasonografi fetal

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik :

Penurunan kapasitas
Mudah lelah
latihan

Gangguan perfusi jaringan

Takipnea otak(rasa pusing dan melayang)

Penurunan kesadaran (syncope)

Palpitasi/takikardia terutama pada aktivitas fisik
berlebihan
Pada gagal jantung tingkat lanjut dengan gejala kongesti berat dapat ditemukan :

Nyeri
perut

Batuk Anorexia

Susah Ganggua
tidur n mood
 Kriteria Framingham untuk Diagnosis Gagal
Jantung

Kriteria Mayor Kriteria Minor

• Peningkatan tekanan vena • Batuk pada malam hari• Sesak

jugularis
• Distensi vena leher•
Paroxysmal nocturnal dyspnea
• Edema paru akut
• Ronkhi basah basal paru
• Kardiomegali
• Gallop S3• Refluks
hepatojugular
saat aktivitas fisik (dyspnea
d’effort)
• Efusi pleura
• Penurunan kapasitas vital 1/3
pengukuran normal• Takikardia
dengan laju ventrikel >120 kali/
menit• Hepatomegali
• Edema ekstremitas

Penurunan BB ≥ 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan (termasuk dalam kriteria mayor dan
minor)
 KRITERIA DIAGNOSIS
The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) dan
The National Institute of Health (NIH) (1997) :

Adanya fraksi ejeksi (an

Ditemukannya gejala ejection fraction) yang kurang
klinis dari gagal 45% atau kombinasi dari
jantung pada akhir pemendekan dari fraksi tipe M
(an M-mode fractional
kehamilan atau 5 shortening) yang kurang dari
bulan setelah 30% dan adanya dimensi akhir
diastolik yang lebih besar dari
kelahiran 2,7 cm/m22

Tidak ada penyakit

Tidak ada penyebab
jantung yang
gagal jantung yang
diketahui sebelum
teridentifikasi
akhir kehamilan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Untuk menilai dan memantau aktivitas kelistrikan otot jantung

Elektrokardiografi secara non-invasif dengan tingkat akurasi cukup tinggi.

• Untuk menilai fungsi sistolik dan diastolik pasien kardiomiopati

peripartum dengan kondisi gagal jantung kronik serta dapat
Ekokardiografi digunakan untuk mencari kemungkinan penyebab utama gagal
jantung lain, misalnya iskemia, kardiomiopati, gangguan katup
jantung dan sebagainya.

Foto rontgen • Pemeriksaan radiologi dapat menilai ukuran jantung

(kardiomegali), kondisi parenkim paru, derajat kongesti,
toraks edema alveoli, edema interstitial, efusi pleura dan dilatasi
pembuluh darah lobus superior paru/sefalisasi.
 Pemeriksaan • Pemeriksaan darah rutin, kimia darah dan kadar elektrolit
(natrium, kalium) sangat penting dilakukan terutama untuk
hematologi meminimalisir kemungkinan terjadinya aritmia.

Cardiac MRI • Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis

dan dapat menjelaskan mekanisme terjadinya kardiomiopati peripartum
(Magnetic Resonance tersebut. Pada pemeriksaan ini dapat dilakukan pengukuran kontraksi
Imaging) miokard secara global dan segmental.
Tujuan utama terapi pasien kardiomiopati
peripartum dengan gagal jantung kronik

Memperbaiki
gejala

Memperpanjang Meningkatkan
status Mempertahanka
angka harapan n kualitas hidup
hidup fungsional

Mencegah Menurunkan
Mencegah
progresivitas angka
rekurensi
penyakit rehospitalisasi
 PENATALAKSANAAN

• Edukasi pasien
• Melakukan aktivitas fisik yang sesuai
dengan kondisi klinis
• Diet dengan pembatasan konsumsi
garam
Terapi non- • Mencegah asupan cairan berlebih
• Menghindari penggunaan obat
medikamentos golongan NSAID tanpa indikasi mutlak
• Vaksinasi terhadap agen penyebab
a infeksi saluran pernafasan yang dapat
memperburuk status klinis pasien,
misalnya vaksinasi pneumococcus dan
influenza
 Terapi medikamentosa

1. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I)

• Obat ini bekerja melalui modulasi sistem neurohumoral dengan cara

menurunkan kadar angiotensin II, norepinefrin dan aldosteron sehingga mencegah
progresivitas remodeling otot jantung. Golongan ACE-I juga memiliki efek
menaikkan kadar bradikinin sehigga memperbaiki fungsi vaskular dan
hemodinamik pasien dengan gagal jantung kronik
• Efek samping : Hipotensi, insufisiensi ginjal, hiperkalemia, batuk kering (akibat
efek bradikinin)
• Kontraindikasi: Pasien hamil. Obat golongan ini telah terbukti memiliki efek
teratogenik dan berbahaya bagi pertumbuhan serta perkembangan janin
dalam kandungan.
2. Angiotensin Receptor Blocker (ARB)
• Obat ini merupakan antagonis spesifik reseptor angiotensin II tipe 1. Obat
golongan ini biasa digunakan sebagai obat antihipertensi, namun penggunaan pada
gagal jantung kronik makin meningkat karena sama seperti golongan ACE-I, obat
golongan ini dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas
• ARB digunakan apabila pasien intoleran terhadap efek samping ACE-I, namun
secara klinis obat golongan ini lebih sering dipakai karena dapat ditoleransi dengan
baik
• Efek samping: Sama dengan ACE-I(hipotensi, insufisiensi ginjal dan hiperkalemia)
dengan insidensi lebih rendah.
• Kontraindikasi: Pasien hamil. Obat golongan ini telah terbukti memiliki efek
teratogenik dan berbahaya bagi pertumbuhan serta perkembangan
janin dalam kandungan.
3. Kombinasi Hidralazin dan Isosorbid Dinitrat
• Obat golongan ini merupakan terapi lini pertama pasien kardiomiopati
peripartum dengan gejala gagal jantung untuk mengurangi afterload. Kombinasi
obat ini sekarang sudah tersedia dalam fixed dose combination (FDC)
• Kedua obat ini merupakan golongan vasodilator, isosorbid dinitrat bekerja
sebagai venodilator, sedangkan hidralazin sebagai arteriodilator.
• Pada pasien yang mengalami angioedema, gagal ginjal berat atau kehamilan
yang tidak mungkin diberi obat golongan ACE-I atau ARB, dapat digunakan
kombinasi hidralazine dan isosorbid dinitrat
• Efek samping :Hidralazine: Takikardia refleks dan sindrom mirip lupus
Nitrat (jangka panjang): Dapat menimbulkan toleransi serta
menyebabkan sakit kepala dan flushing wajah
4. Beta-Blocker
• Mekanisme kerja golongan obat ini dalam menurunkan angka mortalitas pasien
gagal jantung tidak diketahui pasti, namun diyakini memberikan efek positif terhadap
modulasi sistem aksis neurohumoral.
• Beta-blocker yang disarankan untuk pasien gagal jantung adalah yang bersifat
kardioselektif, antara lain carvedilol, metoprolol suksinat, bisoprolol dan atenolol.
Sedangkan beta bloker lain yang bersifat tidak kardioselektif (asebutolol, propanolol,
pindolol, nebivolol), tidak boleh digunakan untuk pasien gagal jantung yang sedang
hamil karena dapat mengganggu sirkulasi uteroplasental
• Efek samping: Nyeri kepala, dizziness, bradikardia, blok konduksi jantung, hipotensi,
dan perburukan klinis gagal jantung pada pasien dengan profil hemodinamik
buruk
5. Diuretik

• Obat golongan ini hanya digunakan jika terdapat gejala kongesti, karena jika
penggunaannya tidak tepat, dapat menimbulkan kondisi hipovolemia yang
berbahaya terhadap aliran darah menuju plasenta dan janin
• Penggunaan diuretik bertujuan mengurangi kelebihan cairan dan garam agar
dapat mempertahankan status euvolemia.
• Furosemid dan hidroklorotiazid merupakan obat golongan diuretik yang
terbukti cukup aman karena tidak bersifat teratogenik dan paling sering digunakan
pada kondisi kehamilan.
6. Antagonis Reseptor Aldosteron (Spironolakton dan Eplerenon)

• Termasuk ke dalam golongan diuretik potensi lemah hemat kalium. Penggunaan

obat golongan ini sebaiknya dihindari selama periode kehamilan karena memiliki sifat
antiandrogen terhadap janin jika digunakan pada trimester pertama.
• Aldosteron antagonis digunakan untuk pasien gagal jantung tahap lanjut pasca
melahirkan jika obat golongan ACE-I/ARB dan diuretik loop tidak memberikan
respons adekuat
• Spironolakton diindikasikan pada pasien gagal jantung sistolik tingkat lanjut (NYHA
kelas fungsional III-IV dan fraksi ejeksi <35%) yang sudah diterapi optimal
menggunakan ACE-I dan BB serta tanpa disfungsi ginjal signifikan atau hiperkalemia
• Efek samping : Hiperkalemia (terutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
dan diabetes mellitus), ginekomastia, dan galaktorea.
• Eplerenon diindikasikan pada pasien gagal jantung (fraksi ejeksi ≤45%) akibat infark
miokard.
• Efek samping: Hiperkalemia
7. Inotropik

• Dopamin, dobutamin dan levosimendan merupakan obat golongan inotropik

yang dapat digunakan dengan aman pada pasien hamil dengan kondisi hemodinamik
tidak stabil misalnya gagal jantung akut.
• Digitalis yang merupakan obat inotropik positif dan kronotropik negatif juga
dapat digunakan secara aman pada pasien hamil untuk meningkatkan kualitas profil
hemodinamik dan memperbaiki gejala klinis, baik pada saat istirahat atau saat
beraktivitas.
• Digitalis diindikasikan pada pasien gagal jantung yang disertai fibrilasi atrium.
Obat golongan digitalis di Indonesia adalah digoksin dengan dosis 0,125 mg/hari pada
pasien gagal jantung dengan fungsi ginjal normal
• Efek samping: Fungsi ginjal yang buruk dan hipokalemia.
8. Suplementasi kalium

• Suplementasi kalium dapat diberikan pada pasien untuk mempertahankan kadar

kalium darah
• Suplementasi kalium harus lebih hati-hati pada pasien yang mendapat terapi
ACE-I, antagonis aldosteron dan insufisiensi ginjal karena sering mengalami
hiperkalemia yang dapat menyebabkan aritmia.
9. Antikoagulan

• Antikoagulan harus diberikan pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi
sangat rendah karena trombus intramural ventrikel kiri dan embolisme perifer
terutama emboli otak sering terjadi pada kardiomiopati dilatasi.
• Pasien gagal jantung dengan fibrilasi atrial baik paroksismal maupun persisten
harus diberi antikoagulan secara adekuat untuk mencegah stroke emboli.
• Obat golongan antikoagulan yang sering dipakai pada kondisi ini antara lain
LMWH (low molecular weight heparin) atau antagonis vitamin K oral (warfarin),
tergantung tahapan periode kehamilan pasien.
10. Agen Pengobatan Terbaru

• Dapat digunakan untuk memperbaiki hasil keluaran, fungsi

sistolik ventrikel kiri dan memperbaiki gejala klinis jika
Pentoksifilin ditambahkan pada pengobatan gagal jantung konvensional
karena bersifat menghambat agen proinflamatorik TNF-α
(Tumor Necrosis Factor-alpha).

• Dapat memperbaiki fungsi ejeksi sistolik ventrikel kiri

Imunoglobulin karena menurunkan kadar sitokin proinflamatorik
Intravena (IVIG) tioredoksin dalam sirkulasi secara signifikan.

• Belum memiliki peranan jelas dalam terapi pasien

Terapi dengan kardiomiopati peripartum, namun dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan bukti adanya
immunosupresif miokarditis pada pemeriksaan biopsi histopatologis.

• (Merupakan antagonis hormon prolaktin )Terapi ini dapat

meningkatkan fungsi sistolik ventrikel kiri dan memperbaiki hasil
Bromokriptin luaran klinis pada kardiomiopati peripartum akut dengan
gangguan fungsi hemodinamik berat.
 Digoksin

Tatalaksana
Loop Beta
diuretics Selama bolckers
Kehamilan

Hydralazine
& Nitrat
Tatalaksana Post Partum
ACE & ARB

Antikoagulan Diuretics

Spironolakton
Beta blockers
/ Digoksin
 PROGNOSIS

Prognosis PPCM

Perbaikan tidak Perbaikan

maksimal maksimal

Risiko reccurence Disfungsi sistolik Risiko reccurence

pada kehamilan ventrikel kiri yang pada kehamilan
selanjutnya >>> berkepanjangan selanjutnya <<
 KESIMPULAN
Penyakit peripartum kardiomiopati (PPCM) merupakan penyakit yang jarang terjadi,
namun penyakit ini merupakan kondisi yang mengancam jiwa karena angka mortalitas
dan morbiditasnya yang sangat tinggi.

Sampai saat ini penyebab pasti dari PPCM masih belum diketahui namun terdapat
beberapa faktor penyebab yang masih diajukan antara lain penyakit miokarditis, infeksi virus
kardiotropik, apotosis dan inflamasi, respon hemodinamik yang abnormal, dan beberapa faktor
lainnya seperti peranan prolaktin.

Untuk menegakan diagnosis kardiomiopati peripartum perlu dilakukan beberapa pemeriksaan

lain termasuk tes untuk menilai ginjal, hati, dan fungsi tiroid, tes untuk menilai elektrolit, dan hitung
darah lengkap untuk mencari anemia atau bukti infeksi.

Penatalaksanaan pasien dengan PPCM harus memperhatikan keadaan ibu dan janin
karena terdapat beberapa agen yang memiliki efek yang merugikan bagi ibu dan juga
janin.
THANK YOU 