2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kelenjar Tiroid
2.1.1 Anatomi
Glandula thyroidea terdiri atas lobus kiri dan kanan yang dihubungkan
oleh isthmus yang sempit. Setiap lobus berbentuk seperti buah avokad, dengan
puncaknya ke atas sampai linea oblique cartilaginis thyroidea dan basisnya
terdapat dibawah, setinggi cincin trachea ke-4 atau ke-5. Glandula thyroidea
merupakan organ yang dibungkus oleh selubung yang berasal dari lamina
pretrachealis. Selubung ini melekatkan kelenjar ini ke larynx dan trachea. Juga
sering didapatkan lobus piramidalis, yang menjalar ke atas dari isthmus, biasanya
ke kiri garis tengah. Lobus ini merupakan sisa jaringan embrionik tiroid yang
teringgal pada waktu migrasi jaringan ini ke bagian anterior di hipofaring. Bagian
atas dari lobus ini dikenal sebagai pole atas dari kelenjar tiroid, dan bagian bawah
disebut sebagai pole bawah. Suatu pita fibrosa atau muskular sering
menghubungkan lobus piramidalis dengan os hyoideum; jika ia muskular disebut
sebagai m. levator glandulae thyroidea.4

Gambar Anatomi kelenjar tiroid

Berat tiroid pada orang dewasa normal adalah 10-30 gram tergantung
kepada ukuran tubuh dan suplai Iodium. Lebar dan panjang dari isthmus sekitar
 3

20 mm, dan ketebalannya 2-6 mm. Ukuran lobus lateral dari pole superior ke
inferior sekitar 4 cm. Lebarnya 15-20 mm, dan ketebalan 20-39 mm. Kelenjar
tiroid terletak antara fascia colli media dan fascia prevertebralis. Di dalam
ruangan yang sama terdapat trakea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf.
Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis dan melingkari 2/3
bahkan sampai 3/4 lingkaran. 4
A. carotis communis, vena jugularis interna, dan nervus vagus terletak
bersama di dalam suatu ruang tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus recurrens
terletak di dorsal sebelum masuk ke laring. Nervus phrenicus dan truncus
simphatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis.
Limfe dari kelenjar tiroid terutama dicurahkan ke lateral, ke dalam nodus
limfonodi cervicalis profunda. Beberapa pembuluh limfe berjalan turun ke nodus
limfonodi paratracheales. Seluruh tiroid dibungkus oleh suatu lapisan jaringan
yang dinamakan true capsule. Sedangkan ekstensi dari lapisan tengah fasia
servicalis profundus yang mengelilingi tiroid dinamakan false capsule atau
surgical capsule. Seluruh arteri dan vena, plexus limphaticus dan kelenjar
paratiroid terletak antara kedua kapsul tersebut. Ligamentum Berry menjadi
penghubung di bagian posterior antara kedua kapsul tersebut. Ligamentum Berry
menjadi penghubung di bagian posterior antara kedua lobus tiroid. Arteri
thyroidea superior dekstra dan sinistra, dan kedua arteri thyroidea inferior dekstra
dan sinistra memberikan vaskularisasi untuk tiroid. Kadang kala dijumpai arteri
thyroidea, cabang truncus brachiocephalica. Sistem vena berjalan bersama
arterinya, persarafan diatur oleh nervus recurrens dan cabang dari nervus
laryngeus superior, sedangkan sistem limfatik yang penting menerima aliran limfe
tiroid terdiri dari pembuluh limfe superior yang menerima cairan limfe dari
pinggir atas isthmus, sebagian besar permukaan medial lobus lateral, dan
permukaan ventral dan dorsal bagian atas lobus lateral dan pembuluh limfe
inferior yang menerima cairan limfe dari sebagian besar isthmus dan bagian
bawah lobus lateral. 4

Pada pembedahan tiroid penting memperhatikan jalan arteri pada pool atas
kanan dan kiri, karena ligasi tinggi pada arteri tersebut dapat mencederai n.
 4

laryngeus superior, kerusakan nervus ini dapat mengakibatkan perubahan suara

menjadi parau yang bersifat sementara namun dapat pula permanen.4,5

2.1.2 Histologi
Kelenjar tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel
kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya dengan jaringan ikat. Folikel-
folikel tiroid dibatasi oleh epitel cuboid dan lumennya terisi oleh koloid. Kelenjar
tiroid mengandung 2 tipe sel utama yaitu thyroid follicular cells dan C cells
(parafollicular cells). 4

Gambar Histologi kelenjar tiroid

Sel folikular menggunakan iodine dari darah untuk membuat Hormon,

yang membantu meregulasi metabolisme tubuh. Sel parafolikular membuat
calcitonin, suatu Hormon yang membantu meregulasikan bagaimana tubuh
menggunakan kalsium.4

2.1.3 Fisiologi
Kelenjar tiroid merupakan salah satu dari beberapa kelanjar endokrin yang
dimiliki manusia. Kelenjar tiroid memproduksi triiodothyronine (T3) dan
thyroxin (T4). Kemampuan kelenjar tiroid dalam mensekresikan T3 dan T4
sangat berhubungan dengan hypothalamic-pituitary axis. sistem ini berawal dari
sekresi tirolibelin (TRH) dari hipotalamus yang selanjutnya akan menuju
reseptornya di hipofisis anterior dan menyebabkan sekresi tirotropin (TSH). TSH
akan berikatan dengan G-protein pada folikuler sel kelenjar tiroid yang akan
menyebabkan terjadinya produksi dan sekresi T3 dan T4. Selain melalui
 5

mekanisme hypothalamic-pituitary axis produksi T3 dan T4 juga dapat

dipengaruhi oleh estrogen dan stress yang mengakibatkan peningktan
katekolamin. Keduanya mampu mempengaruhi hipofisis anterior untuk
mensekresikan TSH sebagai mediator produksi dan pelepasan T3 dan T4. 6,7

Gambar fisiologi sekresi hormone tiroid

Sel tiroid adalah satu-satunya sel dalam tubuh manusia yang dapat
menyerap iodin atau yodium yang diambil melalui pencernaan makanan.
Stimulasi TSH akan menyebabkan mekanisme Trapping pada iodin yang terdapat
pada pembuluh darah melalui kanalnya menuju sel tiroid. Iodine di dalam sel
selanjutnya akan di katalis oleh tiroid peroksidase dan menghasilkan iodide dan
H2O2. Selanjutnya iodide akan berikatan dengan tiroglobulin yang merupakan
metabolisme tirosin dengan bantuan tiroid peroksidase. Ikatan tersebut
menghasilkan Monoiodotironin (MIT), Dioiodotironin (DIT), triiodothyronine
(T3) dan thyroxin (T4). Selanjutnya akan terjadi pinositosis dan dengan bantuan
enzim protease T3 dan T4 akan disekresikan sedangkan MIT dan DIT akan
kembali menuju menuju retikulum endoplasma untuk di metabolism ulang. Dalam
keadaan normal pengeluaran T4 sekitar 80% dan T3 15%. 4,5,8
Hormon tiroid yang terdapat pada pembuluh darah akan memasuki sel dan
akan berikatan dengan reseptornya. T4 merupakan bentuk inaktif dari T3 yang
 6

berada di peredaran darah. T4 akan diubah menjadi T3 oleh enzim 5-deiodinase

yang ada di dalam hati dan ginjal. Proses ini juga berlaku di organ-organ lain
seperti hipotalamus yang berada di otak tengah. Mekanisme T3 dalam
memberikan efek pada jaringan diawali dari masuknya T3 pada sel hingga
mencapai reseptornya di nukleus. Hormon tiroid akan meningkatkan metabolism
pada hampir seluruh jaringan tubuh. 4,5,8
Tabel organ target hormone tiroid
Target tissue Mechanism
Heart Increase number of beta-adrenergic receptors. Enhance
response to circulating catecholamines. Increase proportion of
a myosinheavy chain
Adipose tissue Stimulate lipolysis
Muscle Increase protein breakdown
Nervous Promote normal brain development
System
Gut Increase rate of carbohydrate absorption

Gambar fisiologi kerja hormon tiroid

Peningkatan hormon tiroid mampu memberikan efek pada beberapa organ
target. Selain itu akibat peningkatan hormon tiroid menyebabkan penurunan
sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Akibatnya sekresi T3 dan T4 juga akan turut
berkurang akibat tidak adanya stimulasi oleh TSH (negative feed back). Selain itu
 7

beberapa hormon juga mampu menyebabkan terjadinya penurunan sekresi

hormon tiroid diantaranya: dopamin, somatostatin dan glukokortikoid.7

2.2 Etiopatofisiologi

Secara garis besar gangguan akibat hormon tiroid terbagi menjadi dua
yaitu hipertiroidisme dan hippotiroidisme. Hipertiroid adalah suatu kondisi
dimana kelenjar tiroid yang hiperaktif yang mengakibatkan peningkatan hormon
tiroid secara berlebih, dan apabila produksi kurang atau tidak dihasilkan hormon
tiroid maka akan terjadi kondisi hipotiroid. Kondisi hipertiroid di sebabkan oleh
berbagai faktor di antaranya:

2.2.1 Hipertiroid

1. kondisi autoimun

Seluruh sistem pertahanan tubuh pasti akan mengalami pengenalan terhadap self
antigen. Kesalahan pengenanlan terhadap self antigen menyebabkan timbulnya
kondisi autoimun. Pada kondisi tersebut TSHR memiliki kesamaan terhadap
reseptor hormon lain diantaranya LH (7-85%) dan FSH (20-85%). Thyiroid
stimulating antibody (TSab) memiliki kemampuan menyerupai Thyroid
stimulating hormone. Sehingga ikatan keduanya tersebut dapat mengaktivasi
kelenjar tiroid untuk memproduksi T3 dan T4. Pada kondisi TSHR yang normal
kondisi di atas tidak akan terjadi. Sehingga kemampuan TSab tersebut
menyebabkan kondisi hipertiroid akibat ikatan yang terjadi menstimulasi produksi
T3 dan T4 secara terus menerus.9

2. infeksi kelenjar tiroid

Kondisi infeksi pada kelenjar tiroid dapat terjadi akibat virus diantaraya:
influenza, adenovirus, coxsackie, mumps dll. Infeksi yang terjadi akan
menyebabkan terjadinya inflamasi pada kelenjar tiroid akan menyebabkan
gangguan terhadap kelenjar tersebut. Pada fase destruksi dimana terjadi kerusakan
pada folikel akibat adanya proses inflamasi hal ini dapat menyebabkan
 8

terlepasnya Tiroglobulin dan hormon tiroid pada pembulu darah. Hal ini akan
menyebabkan terjadinya peningkatan kadar hormon tiroid pada sirkulasi yang
menyebabkan terjadinya kondisi hipertiroid sementara. Beberapa minggu setelah
kondisi tersebut tiroid berkurang dalam penyimpanannya dan timbulah fase
hipotiroidisme yang di tandai dengn peningkatan THS dan rendahnya T3 dan T4.
Kondisi ini dapat kembali membaik saat proses inflamasi berakhir dan kelenjar
tiroid mulai berfungsi secara normal.10

3. keganasan

Ca tiroid merupakan bentuk keganasan yang paling umum pada sistem endokrin.
Tumor ganas yang berkembang dari sel folikular epitel diklasifikasikan
berdasarkan pemeriksaan histologi. Beberapa jenis tumor seperti papilari tiroid
cancer, folikular tiroid cancer, biasanya dapat disembuhkan dan prognosisnya baik
pada pasien yang teridentifikasi lebih awal. Lain halnya dengan anaplastic tiroid
cancer memiliki agresifitas dan hampir tidak merespon pada penatalaksanaan.10

Regulasi pertumbuhan tiroid dipengaruhi oleh growth faktor dan sitokin. Pada
kondisi kegansan kelenjar tiroid TSH reseptor di ekspresikan lebih banyak dan
masih memiliki efek normalnya. Hal ini mengakibatkan kelenjar tiroid dapat
mengikat TSH lebih banyak yang memungkinkan peningktan sekresi hormon
tiroid.10

4 kehamilan
 9

Pada saat ibu hamil terdapat beberapa kondisi yang daat meningkatkan
sekresi hormon tiroid diantaranya: peningkatan HCG pada trimester pertama. Hal
ini akan menyebabkan stimulasi TSHR yang akan meningkatkan ikatannya
dengan TSH. Peningkatan estrogen pada kondisi awal kehamilan menyebabkan
peningkatan TBG yang akan membantu pengikatan hormon tiroid pada kondisi
hamil.10
Hormon tiroid memiliki kemampuan dalam meningkatkan metabolisme
basal, merangsang lipolisis, meningkatkan kontraktilitas jantung dan frekuensi
denyut jantung, meningkatkan motilitas usus, merangsang eritropoesis,
meningkatkan perkembangan fisik dan mental. Pada kondisi hipertiroid akan
menyebabkan terjadinya peningkatan suhu tubuh. Kondisi ini didasari oleh
kemampuan hormon tiroid dalam meningkatkan metabolisme basal melalui
peningkatan aktivitas NaKATPase dan penggunaan oksigen. Peningkatan
metabolisme basal juga di imbangi oleh mekanisme glikogenolisis dan
glukoneogenesis yang akan meningkatkan konsentrasi gula darah. Akibatnya
pasien cenderung berkeringat dan lebih menyukai suasana yang dingin (intoleransi
panas). Ini terjadi karena pada kondisi hipertiroid metabolisme basal akan
ditingkatkan hingga dua kali lipat yang juga akan meningkatkan penggunan
oksigen sehingga terjadi hiperventilasi.7
Kemampuan hormon tiroid dalam menstimulasi lipolisis menyebabkan
terjadinya penurunan berat badan juga manyebabkan hiperlipidemi yang dapat
mencetuskan diabetes mellitus. Hormon tiroid mampu meningkatkan sintesis
protein namun juga menyebabkan proteolisis yang berlebih sehingga menurunkan
masa otot. Hal ini bersinergi dengan penurunan berat badan akibat peningkatan
metabolisme basal. Hormon tiroid juga mampu mensensitisaisi katekolamin
(terutama menigkatkan reseptor-). Hal ini menyebabkan peningkatan
kontraktilitas jantung hingga terjadi takikardi. Kondisi hipertiroid memicu
terjadinya tremor hal ini terjadi akibat dari meningkatnya eksitabilitas
neuromuskular. Kondisi hipertiroid pada graves disease dapat menyebabkan
gejala has berupa graves ofthalmopathy, yaitu kondisi dimana bola mata tampak
lebih menonjol keluar. Hal ini disebabkan oleh perbesaran otot eksternal bola
mata dan penambahan lemak pada bagian retrobulber. Reaksi tersebut muncul
 10

akibat adanya respon autoimun yang yang terjadi secara langsung ataupun secara
cross-reactive antara autoantigen tiroid-orbit.7,9
2.2.2 Hipotiroidisme
1. Hipotiroidisme akibat Kelainan kongenital
Perkembangan kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berbagai faktor transkripsi genetik
diantaranya adalah Tiroid Transcription Factor (TTF) 1, TTF-2, Pairedhomeobox-
8 (PAX-8). Dalam kombinasinya gen tersebut mengatur ekspresi pada penyusunan
dan perkembangan sel pada kelenjar thyroid yang memiliki efek pembentukan
Thyroglobulin, Thyroid Peroxidase, Sodium iodide symporter, Tiroid Stimulating
Factor reseptor (TSH-R). Mutasi yang terjadi pada kode genetik atau faktor
transkripsi tersebut dapat menyebabkan tidak terbentuknya kelenjar tiroid secara
utuh dan menyebabkan kondisi dysgenesis kelenjar tiroid dan tidak terbentuknya
hormon tiroid sehingga dapat menimbulkan kondisi yang disebut kongenital
hipotiroidisme. Kongenital hipotiroidisme sering terjadi (1 dari 4000 kelahiran)
dan kebanyakan tidak diketahui penyakit yang mendasari timbulnya kondisi
tersebut.10
 11

TSH receptor

Ket: Tidak
terbentuk

2. Hipotiroidisme akibat proses autoimun

Autoimmune thyroid disease ditandai dengan adanya penghancuran pada sel tiroid
yang diperantarai oleh antibodi melalui proses imunitas. Onset pada kondisi
autoimun hipotiroidisme biasanya tidak jelas dan memiliki tanda dan gejala yang
juga tidak terlalu menonjol. Tanda dan gejala dapat tidak tampak dalam rentang
waktu bulan hingga tahun, akibat gejala klinis yang kurang begitu menonjol
skrining terhadap hormon tiroid harus dilaksanakan secara berkala untuk
mengetahui ada tidaknya disfungsi pada kelenjar tiroid tersebut. Beberapa gejala
tidak spesifik yang umumnya timbul adalah kelemahan, penambahan berat badan,
kulit kering, dan konstipasi. Kondisi autoimun hipotiroidisme ditandai dengan
adanya infiltrasi sel limfositik ke dalam kelenjar tiroid dan menyebabkan atrofi
folikel, hilangnya koloid, hingga atrofi pada kelenjar tiroid. Sama halnya dengan
proses autoimun yang lain kondisi hipotiroid karena autoimun disebabkan oleh
adanya kerentanan genetik dan faktor lingkungan. HLA-DR polymorfisme
merupakan salah satu faktor genetik utama timbulnya kelainan ini, terutama pada
gen HLA-DR3, -DR4, -DR5. Sel limfositik yang menyerang kelenjar tiroid terdiri
 12

atas sel T CD4+ dan CD8+ yang teraktivasi dan juga sel B. Kerusakan pada sel
tiroid dimediasi oleh sel CD8+ yang bersifat sitotksik melalui mekanisme nekrosis
yang diinduksi perforin atau apoptosis yang diinduksi oleh grenzyme B. Selain
itu, sel T juga memproduksi sitokin proinflamasi seperti Tumor Nekrosis Faktor
(TNF), IL-1, dan interferon sehingga menyebabkan kerusakan pada kelenjar tiroid
lebih besar lagi. Selain pada sel tiroid, kerusakan juga dialami oleh TSH reseptor,
Tiroglobulin, dan tiroidperoksidase sehingga sintesa hormon tiroid menjadi
terganggu. Penyakit yang bersangkutan dengan kondisi ini diantaran adalah
Hashimotos atau goitrous thyroiditis dan atrophic thyroiditis.10

3. Central hipotiroidisme
Hipotiroidisme tipe sentral disebabkan oleh adanya gangguan pada axis
hipotalamus-pitutari. Beberapa hal yang dapat menyebabkan kondisi ini adalah:

1. Adenoma Pituitary
2. Tumor hipotalamus
3. Hipofisitis
4. Resisteni TRH
5. Defisiensi TRH

Terganggunya axis hipotalamus-pituitary menyebabkan tidak diproduksinya faktor

yang dapat menyebabkan sekresi hormon tiroid sehingga muncul kondisi
hipotiroidisme yang diakibatkan gangguan pada organ sentral.10

Berbanding terbalik dengan kondisi hipertiroid pada hipotiroid

menyebabkan peningkatan berat badan akibat proses lipolisis yang menurun.
Selain meningkatkan berat badan kondisi ini juga menyebabkan terjadinya
hiperlipidemia. Selanjutnya akan terjadi penurunan pemecahan kolesterol menjadi
asam empedu yang berujung pada terjadinya hiperkolesterolemia. Rendahnya
hormon tiroid menyebabkan metabolisme basal pun menurun. Sehingga pada
kondisi suhu ruangan pasien dapat merasakan kondisi udara yang lebih dingin
(intoleransi dingin). Kondisi hipotiroid juga sangat identik dengan keadaan
miksedema yang diakibatkan menurunnya pemecahan glukosamin. Sehingga
terjadi penumpukan senyawa tersebut di berbagai jaringan serta kulit dan
meimbulkan gambaran tersebut. 7
 13

Kemampuan hormon tiroid dalam meningkatkan kontraktilitas jantung,

frekuensi denyut jantung dan peningkatan curah jantung pun menurun pada
kondisi hipotiroid. Kondisi di atas juga dapat menyebabkan penurunan laju filtrasi
glomerulus dan kapasitas transportasi tubulus pun akan berkurang. Kondisi ini
dapat menyebabkan terjadinya retensi Na yang akan di ikuti retensi cairan. Hal ini
akan memperparah kondisi miksedema pada pasien. Rendahnya hormon tiroid
juga dapat menyebabkan eksitabilitas neuromuskular berkurang. Sehingga dapat
di temui berbagai gangguan fungsi sensorik seperti hiporeflek, kehilangan ingatan
hingga kesadaran berkabut. 7
Selain kondisi hipotiroid maupun hipertioid yang menyebabkan terjadinya
struma. Juga terdapat pembesaran kelenjar tiroid namun sekresi hormon tiroidnya
dalam batas normal. Sehingga keluhan murni timbul dari benjolan yang
mengganggu secara aestetik.7

2.3 Manifestasi Klinis

Pada penyakit struma nodosa nontoksik tiroid membesar dengan lambat.
Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma
cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada
respirasi dan juga esofagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan. Pasien
tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme. Peningkatan
metabolism karena pasien hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi.
Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah,
berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan.5,11,12
1. Hipertiroidisme :
- berat badan menurun
- nafsu makan meningkat
- keringat berlebihan
- Intoleransi panas
- takikardia
- tremor
- eksoftalamus
2. Hipotiroidisme :
- penambahan berat badan
 14

- Intoleransi dingin
- sulit berkonsentrasi
- gerakan lamban
- Konstipasi
- kulit kasar, rambut rontok
3. Eutiroidisme :
-
pasien datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan
akan keganasan. Biasanya penderita tidak mengalami keluhan
karena tidak ada hipo atau hipertiroidisme.5,11

1. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid