LAPORAN TUTORIAL CASE 2

INFERTILITY

Disusun oleh :
Reza Aulia
Nur Octaviani
Reiza Deirfana
Tantsa Tamia Utami
Yoga Yudantara
Pranadya Chandradewi
Tydara Milna Fasya
Nisrin N.A Kurniawan
Yosi Nuryanuari
Meita Nurfutriani S
Yufika Pialiani

10100114048
10100114039
10100114068
10100114170
10100114028
10100114157
10100114177
10100114042
10100114182
10100114085
10100114092

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2015
ANATOMI GENITAL EKSTERNAL PRIA

1. Penis

a. Definisi
Penis merupakan organ corpulatory (senggama) pria dan tempat keluarnya urin dan semen.
b. Bagian
- Penis terdiri dari 3 bagian :
a. Root of penis
Terdiri dari crura dan bulb
crura dikelilingi oleh otot ischiocavernous, sednagkan buld dikelilingioleh otot
bulbospongiosus.
b. Body of penis
Terdiri dari 3 silinder cavernous jarngan erektil :
2 corpus cavernosa yang terletak pada bagian dorsal
1 Corpus spongiosum yang terletak pada bagian ventral
c. Glans of penis
Terdiri dari : corona of glans, neck of gland yaitu yang memisahkan antara gland penis dengan
body dan terdapat external urethral orifice

2. Scrotum

a. Definisi
Scrotum merupakan kantung kulit fibromuscular yang melindungi testis yang berfungsi sebagai
penyangga testis dan meregulasi susu testis
b. Topografi
Terletak di posteroinferior pada penis dan inferior dari pubic symphisis.
c. Vaskularisasi
- Anterior scrotal arteries berasal dari external pudendal arteries
- Posterior scrotal arteries berasal dari internal pudendal arteries
- Selain itu jga scrotum menerima dari cremasteric artery yang
merupakan cabang dari inferior epigastric artery.
d. Drainage
Dari scrotal vein dibawa ke external pudendal vein.
e. Innervasi
Bagian anterior scrotum disupllai olehderivat lumbar plexus : anterior scrotalnerves. Bagian
posterior oleh derivat sacral plexus : posterior scrotal nerves.
f. Lymphatic
Dari pembuluh2 lymph discrotum dibawa ke superficial inguinal lymph nodes

ANATOMI GENITAL INTERNAL PADA PRIA

TESTIS
- Merupakan gonad pria
- Sepasang kelenjar reproduksi yang berbentuk oval yang dilindungi oleh scrotum, yang
memproduksi sperma dan hormon. Memiliki ukuran panjang = 5 cm, dan diameter = 2,5
cm. Masing-masing testis memiliki massa 10-15 gr. Testis digantung digantung dalam
scrotum oleh spermatic cord.

Testis dilapisi oleh tunica vaginalis dan tunica albuginea.

Tunica vaginalis
: Membran serous yang berasal dari peritoneum. Terdiri dari
lapisan visceral (bagian dalam) dan lapisan parietal (bagian luar), terdapat sejumlah
kecil cairan di rongga tunica vaginalis yang memisahkan lapisan visceral dan
parietal, memungkinkan testis untuk dapat bergerak dengan bebas dalam scrotum.
Tunica albuginea
: Kapsul yang tersusun dari jaringan ikat irreguler, apabila
masuk kedalam membentuk septum yang membagi testis menjadi rangkaian internal
yang disebut lobul, setiap lobul memiliki 200-300 tubulus yang disebut juga tubulus
seminiferus yang merupakan tempat berlangsungnya spermatogenesis.

VASKULARISASI & DRAINASE TESTIS

Disuplai oleh testicular artery, percabangan dari abdominal aorta, letaknya di inferior
dari renal artery.
Kemudian akan didrainase melalui pampiniform venous plexus, mengalir ke right
testicular vein (menuju inferior vena cava), dan left renal vein (menuju ke left renal
vein).

INERVASI TESTIS

Diinervasi oleh testicular plexus nerve yang berasal dari segmen T7

LYMPHATIS TESTIS

Drainase lymphatic testic menuju ke right & left lumbar lymph node dan preaortic
lymph nodes.

SYSTEM OF DUCTS
-

Saluran pada testis yang akan dilalui oleh sperma. Urutan jalannya dimulai dari sperma
yang ada di lumen tubulus seminiferous >> straight tubulus>>rete testis>>efferent
duct>>ductus epididimis

1. EPIDIDIMIS
- Organ yang berbentuk seperti koma dengan panjang 4 cm, yang berada di bagian
posterior dari testis. Berfungsi sebagai tempat penyimpanan dan pematangan sperma
- Dibagi menjadi 3 bagian :
o Head : Berada di bagian superior testis
o Body : Berada di bagian tengah epididimis
o Tail : Berada di bagian inferior epididims dan akan berlanjut ke ductus defferent.
Topografi
Terletak di bagian posterior dari testis.
Vaskularisasi dan Drainase
Epididymis disuplai (= testis) oleh testicular artery percabangan dari abdominal
aorta.
Kemudian akan di drainase (= testis) melalui pampiniform venous plexus, lalu
mengalir ke right testicular vein (yang akan menuju IVC) dan left testicular vein
(akan menuju left renal vein).
Innervasi
Di innervasi (= testis) oleh testicular plexus nerve yang berasal dari segmen T7 (thoracic
nerve-7).
Lymphatic
Drainase limfatik epididymis menuju ke lumbar lymph nodes (caval/aortic).

2. DUCTUS (VAS) DEFERENS

Merupakan lanjutan dari saluran epididymis. Memiliki P = sekitar 45 cm.

Bagian awal dimulai dari tail of epididymis, di inferior pole pada testis.
Bagian akhir dari ductus deferens melebar, disebut ampulla.
Naik disepanjang bagian posterior dari epididymis, melalui spermatic cord dan
kemudian masuk ke pelvic cavity. Lalu melewati bagian lateral dan inferior pada
permukaan urinary bladder. Berakhir bergabung dengan ductus vesicula seminalis untuk
membentuk ductus ejaculatory.

VASKULARISASI DAN DRAINASE

Ductus deferens disuplai oleh superior dan inferior vesical artery dan umbilical
artery, percabangan dari internal iliac artery (cabang dari common iliac artery).
Kemudian didrainase melalui testicular vein lalu mengalir ke vesicular atau prostatic
venous plexus.
INNERVASI
Di innervasi oleh splanchnic nerve dan hypogastric dan pelvic plexus yang berasal dari
segmen T12-L2/L3.

LYMPHATIC
Drainase limfatik vas deferens mengalir menuju external iliac lymph nodes.

3. DUCTUS EJACULATORY
Merupakan tabung yang dibentuk dari gabungan ductus vesicula seminalis dengan
ductus deferens. P = sekitar 2,5 cm.
Berada dekat neck of urinary bladder masuk melalui bagian posterior prostat dan
berakhir pada prostatic urethra.

VASKULARISASI DAN DRAINASE

Ductus ejaculatory disupplai oleh superior atau inferior vesical artery.

Kemudian di drainase melalui prostatic dan vesical venous plexus.

INNERVASI

Di innervasi oleh splanchnic nerve dan hypogastric dan pelvic plexus yang berasal dari
segmen T12-L2/L3.

LYMPHATIC

Drainase limfatik vas deferens mengalir menuju external iliac lymph nodes.

4. URETHRA

Saluran ujung dari sistem reproduksi dan urinary yang berfungsi mengeluarkan semen
dan urin
Berukuran panjang 20 cm, terbagi menjadi 4 bagian : Intramural, prostatic urethra,
intermediate, spongy urethra
Posisi urethra :
superior = urinary ladder
Inferior = fascia dibagian superior urethral sphincter
Anterior = berbatasan dengan fiber otot dari inferior urethral
sphincter
Posterior = berbatasan dengan ampula dari rectum

VASKULARISASI DAN DRAINASE

Intramural dan prostatic urethra disuplai oleh inferior vesical dan middle rectal artery.
Kemudian didrainase ke prostatic venous plexus.

INERVASI

Intramural, prostatic urethra, dan intermediate diinervasi oleh prostatic plexus yang
berasal dari perpanjangan inferior hypogastric plexus.
Spongy urethra diinervasi oleh dorsal nerve of penis yang berasal dari pudendal nerve.

LYMPHATIC

Drainase limfatik intramural, prostatic urethra, dan intermediate mengalir menuju

internal illiac lymph nodes.
Spongy urethra menuju deep inguinal lymph nodes.

ACCESSORY SEX GLAND

Merupakan kelenjar aksessoris yang memproduksi seksresi yang ditambahkan ke

sperma selama ejakulasi untuk memproduksi semen yang dibutuhkan untuk ejakulasi.
Terdiri dari :

1. SEMINAL VESICLE
Merupakan struktur seperti kantung yang berbelit-belit, panjang 5 cm.
Topografi : Posterior terhadap urinary bladder
Anterior terhadap rectum
Fungsi
: Mensekresi cairan seminalis yang terdiri dari :
Alkaline : Menetralkan suasana asam di urethra
Prostaglandin : Membantu pergerakan dan kelangsungan hidup
sperma
Fructosa : produksi ATP oleh sperma
Clotting protein : membantu semen mengental pada saat ejakulasi
2. KELENJAR PROSTAT

Kelenjar tunggal berbentuk seperti donat berukuran sebesar bola golf. Memiliki ukuran
panjang 3 cm, lebar 4 cm, dan tebal 2 cm.
Topografi : Base = neck of bladder
Apex = urethral sphincter
Fungsi
: Mensekresi sedikit cairan asam dan milky (seperti susu) yang mengandung
beberapa zat , yaitu Asam nitrat (produksi ATP), Seminal plasmin (antibiotik untuk
menghancurkan bakteri, enzim proteolitik (penghasil pepsinogen, lisozim, amylase,
hyalurodinase), dan Asam fosfatase (belum diketahui fungsinya)
3. KELENJAR BULBOURETHRAL (COWPER)
Sepasang kelenjar yang memiliki ukuran sebesar kacang polong. Terletak inferior
terhadap kelenjar prostat.
Fungsi : Selama rangsangan seksual, cowper mensekresi cairan yaitu Alkaline
(melindungi sperma thdp suasana asam dari urin di urethra), Mucus (sebagai lubrikasi
dan mengurangi jumlah sperma yang rusak selama ejakulasi).

OOGENESIS
Proses pembentukan sel gamet perempuan:
A. Perkembangan sebelum lahir:
Minggu ke-2
Primordial germ sel bergerak ke dinding yolk sac
Minggu ke-4
Primordial germ cells dari yolk sac bergerak ke arah gonad wanita yang sedang berkembang
Minggu ke-5
Primordial germ sel berkembang menjadi oogonia dan membelah secara mitosis
Akhir Bulan ke-3
Oogonia tersusun menjadi cluster (Gambar A; Gambar F1)
Bulan ke-5
Oogonia terus bermitosis lalu bermeiosis membentuk oosit primer (Gambar B, C; Gambar
F2)
Bulan ke-7
Semua oosit primer yang berhenti pada tahap profase I (Gambar B, C; Gambar F2)
B. Baru lahir
Oosit primer (700 ribu -2jt dilapisi oleh sel folicular (primordial folicle) dan memasuki
tahap diplotene dan tetap seperti itu hingga ovulasi pada masa pubertas (Gambar B, C;
Gambar F2)
C. Setelah masa pubertas
Selama anak-anak Dari 700 ribu 2jt oosit primer yang tersisa hanya 400-500 ribu
(Gambar B, C; Gambar F2)
D. Pubertas
Primordial folicle berkembang menjadi growing folicle dipilih 15-20 untuk mengalami
pematangan dan hanya 1 yang matang (Gambar D)
Kemudian apabila meiosis I selesai akan terbentuk 2 sel anak masingmasing 23 kromosom
(Gambar D; Gambar F3)
Lalu sel akan melakukan meiosis II dan terhenti pada metafase pada 3 jam sebelum ovulasi
(Gambar D; Gambar F5)
Meiosis II akan diselesaikan hanya jika oocyte difertilisasi (Gambar E; Gambar F6)

A
B

Jika sel tidak dibuahi maka akan berdegenerasi sekitar 24 jam setelah ovulasi

GAMBAR A
Sel folikular merupakan epitel selapis gepeng.
GAMBAR B
Pada unilaminar primary folikel, sel folikular berubah menjadi
kuboid. Hal ini terjadi karena ada growth differentiation factor 9
(GDF9) dan bone morphogenetic protein 15 (BMP-15) yang
meruakan anggota dari tarnsforming growth factor family dan
berperan dalam proliferasi dan diferensiasi sel glanulosa dari
pertumbuhan folikel primer.
GAMBAR C
Kemudian sel folikular yang telah menjadi kuboid selapis
menjadi berlapis-lapis yang kemudian disebut juga dengan sel
granulosa.
Theca interna merupakan diferensiasi dari sel stroma.
Diantara oosit dan sel granulosa selapis materi ekstrasel yang
disebut zona pelusida terbentuk, yang terdiri dari 4
glikoprotein yang dihasilkan oosit. Komponennya (ZP1 ZP4)
mengikat protein pada permukaan sperma yang menginduksi
aktifitas kromosom.
Folipida sel folikel dan mikrovilli oosit mempenetrasi zona
pelusida, yang memungkin komunikasi antar sel melalui taut
celah yang berfungsi untuk perubahan strukturnya saat ada
satu sperma yang telah mempenetrasinya.
GAMBAR D
Oosit yang tumbuh dengan pertambahan ukuran dan jumlah
sel granulosa, folikel berpindah ke kortex ovarion yang lebih
dalam.
Ruang kecil terbentuk karena adanya produk dari sel foikel
(liquor filikuli) yang disebut antrum. Liquor filikuli
mengandung hialuronat, faktor pertumbuhan, plasminogen,
fibrinogen, anti koagulan peptidoglikan heparan sulfat, dan
sejumlah besar steroid dengan protein pengikat.
Sel stroma kemudian berdifensiasi mebentuk theca
internayang terdiri dari jaringan fibrosa dan theca externa yang
mengandung otot polas dan fibroblas. Keduanya merupakan
jaringan endokrin dengan vaskularisasi yang baik.
GAMBAR E
Pertambahan liquor folikuli tidak diserati dengan pertambahan
jumlah sel granulosa, akibatnya sel granulosa semakin menipis
dan menyusun diri kebagian pinggir.
Sel granulosa ada juga mengelilingi oosit membentuk struktur
seperti bukit yang menonjol ke arah antrum disebut juga
cumuls oophorus.
Sel granulosa yang mengelilingi dan terhubung dengan oosit
membentuk corona radiata dan menyertai oosit saat
meninggalkan ovarium.

Perkembangan folikel terbagi dalambeberapa tahap, termasuk gonadotropin-independent recruitment of

primordial follicles mulai dari tahap istirahat dan perkembangan sampai tahap antrum. Hal ini terjadi karena
adanya kontrol pusat terhadap produksi growth factor.
Ada dua anggota dari tarnsforming growth factor family yang berperan dalam proliferasi dan diferensiasi sel
glanulosa dari pertumbuhan folikel primer:
1. growth differentiation factor 9 (GDF9)
2. bone morphogenetic protein 15 (BMP-15)

SPERMATOGENESIS
Spermatogenesis mencakup semua peristiwa yang berlangsung pada saat spermatogonia
berubah menjadi spermatozoa. Para pria, diferensiasi sel benih primordial mulai pada masa
pubertas; tetapi pada wanita, proses ini mulai di uretro pada bulan ketiga perkembangan. Pada saat
lahir, sel benih pada laki-laki dapat dikenali di dalam tali benih testis sebagai sel yang besar, pucat,
dikelilingi sel penunjang. Sel penunjang ini berasal dari epitel permukaan kelenjar testis seperti
halnya sel folikuler dan menjadi sel sustentakuler atau sel sertoli.
Sesaat sebelum masa pubertas, tali benih menjadi berongga dan menjadi tubuli seminiferi.
Kira-kira pada saat yang sama, sel benih primordial berkembang menjadi spermatogonia, yang
terdiri dari dua jenis : spermatogonia jenis A, yang membelah secara mitosis untuk terus-menerus
menyediakan sel induk, dan spermatogonia jenis B, yang berkembang menjadi spermatosit primer.
Bila peristiwa-peristiwa spermatogenesis tersebut berlangsung normal, beberapa sel jenis A
meninggalkan populasi sel induk dan berkembang menjadi generasi spermatogonia berikutnya,
yang lebih terdiferensiasi daripada sel sebelumnya. Setelah pembelahan terakhir sel jenis A selesai,
spermatogonia jenis B terbentuk; jika sel-sel ini selanjutnya mengalami mitosis, terbentuklah
spermatosit primer.

Spermatosit primer kemudian memasuki masa profase yang panjang (22 hari), diikuti
dengan selesainya meiosis I dengan cepat dan pembentukan spermatosit sekunder. Sel-sel ini segera
mulai membentuk spermatid pada pembelahan meiosis kedua, yang mengandung jumlah haploid 23
kromosom. Sepanjang rangkaian peristiwa ini, dari saat sel jenis A meninggalkan populasi sel induk
sampai ke pembentukan spermatid, sitokinesis tidak selesai sehingga generasi-generasi sel
berikutnya saling dihubungkan oleh jembatan-jembatan sitoplasma. Dengan demikian, progeny dari
satu spermatogonium jenis A membentuk sebuah kelompok sel benih yang tetap saling menyatu di
sepanjang diferensiasi. Selanjutnya, spermatogonia dan spermatid tetap tertanam di lekukanlekukan sel-sel sertoli yang dalam di sepanjang perkembangan mereka. Dengan cara ini, sel sertoli
memberikan sokongan dan perlindungan bagi sel-sel benih tersebut, ikut menunjang nutrisi mereka,
dan membantu dalam pelepasan spermatozoa matang.
Spermiogenesis
Serangkaian perubahan yang menimbulkan transformasi spermatid menjadi spermatozoa dikenal
sebagai spermiogenesis. Perubahan ini adalah : (a) pembentukan akrosom, yang menutupi lebih dari
setengah permukaan inti; (b) kondensasi inti; (c) pembentukan leher, bagian tengah, dan ekor; dan
(d) meluruhkan sebagian besar sitoplasma. Pada manusia, waktu yang diperlukan oleh
spermatogonium untuk berkembang menjadi spermatozoon matang adalah sekitar 64 hari.
Setelah terbentuk sempurna, spermatozoa memasuki lumen tubuli seminiferi. Dari sini,
spermatozoa di dorong ke arah epididimis oleh bagian dinding tubuli seminiferi yang berkontraksi.
Walaupun pada mulanya gerakannya lambat, spermatpzoa mendapatkan kemampuan gerak
penuhnya di dalam epididimis.

Regulasi Hormon Pada System Reproduksi Pria

Hypotalamus mensekresi GnRH dan merangsang anterior pituitary untuk menghasilkan dua
Gonadotropin yakni LH dan FSH..
Setelah itu LH yang dihasilkan akan menjadi stimulus sekresi testosterone yang selanjutnya
pada sel leydig mensekresikan testosterone. Lalu terbentuklah testosterone, akam tetapi
testosterone ini bias juga menyebabkan feedback tergantung dari jumlah testosterone yang
tersedia ke anterior pituitary dan hypothalamus.
Pada beberapa sel target, testosterone dikonversi menjadi DHT (karena lebih aktif pada
jaringan target) oleh 5-alpha reduktase
Setelah itu testosterone akan mendukung FSH yang merangsang sel sertoli sekresi ABP
(androgen binding protein), setelah itu ABP dilepaskan ke lumen tubulus seminiferus dan ke
intertisial fluid di sekitar sel spermatogenic, ABP berikatan dengan testosterone untuk
menjaga konsentrasi testosterone tetap tinggi, setelah itu testosterone menstimulasi tahap
akhir spermatogenesis di tubulus seminiferus.
Akan tetapi pada sel sertoli jika spermatogenesis sudah tercapai sel sertoli melepaskan
inhibin dan akan melakukan feedback negative yang hanya ke anterior pituitary untuk
menginhibisi dari FSH. Dan apabila spermatogenesis prosesnya menjadi lambat, inhibin
akan dikeluarkan sedikit , sehingga FSH meningkat dan meningkatkan tingkat
spermatogenesis.
Lalu Testosteron dan dihidrotestosteron memiliki reseptor yang sama yaitu androgen.

EFEK ANDROGEN
Prenatal development :
-

Sebelum lahir, testosteron menstimulus pertumbuhan pada laki-laki pada duktus sIstem
reproduksi dan penurunan testis
- Testosteron untuk perkembangan saluran reproduksi laki-laki sedangkan dihidrotestosteron
perkembangan alat kelamin ekternal laki-laki
Perkembangan karakter seksual sekunder :

a. pelebaran bahu
b. Pertumbuhan rambut pubic,axilary,dada dan wajah.
c. Penebalan kulit
d. Peningkatan sekresi kelenjar
e. Pembesaran larynx
Perkembangan Fungsi seks
a. perkembangan perilaku seksual laki-laki
b. spermatogenesis
c. dorongan seksual

KAPASITASI
Kapasitasi adalah tahap awal dari fertilisasi. Pada saat pertama kali sperma
dikeluarkan , sperma belum fertile atau belum dapat membuahi ovum. Akan tetapi pada saat sperma
bersentuhan dengan cairan genital wanita, terjadi beberapa perubahan yang mengaktifkan agar
sperma dapat ke tahap proses akhir yaitu fertilisasi. Beberapa perubahannya yaitu :
1. Getah uterus dan tuba falopi akan mencuci bersih bermacam-macam faktor penghambat
yang menekan aktivitas sperma dalam duktus genital pria.
2. Sementara sperma dalam cairan duktus genital pria, sperma secara terus menerus terpapar
banyak vesikel yang mengapung dari tubulus seminiferous yang mengandung kolesterol.
Kolesterol ini akan terus menerus ditambahkan ke membrane sel untuk memperkat
membrane sel dan mencegah perlepasan enzim. Setelah ejakulasi, sperma yang sudah ada
didalam vagina, akan berenang menjauhi vesikel menuju ke rongga uterus, dan secara
berangsur angsur, sperma kehilangan sebagian besar kolesterol dalam waktu beberapa jam.
Sementara itu, membrane pada akrosom melemah.
Proses kapasitasi ditandai oleh :
a.
b.
c.
d.
e.

Influx Ca
Reorganisasi lipid dan protein membrane plasma
AMP meningkat
Perubahan protein pada protein plasma
pH interasel menurun

FERTILISASI
Fertilisasi adalah pertemuan atau peleburan ovum dan sperma yang akan dilenjutkan membentuk
zigot. Proses fertilisasi ada 3 tahap yaitu :

1. Penembusan Corona Radiata

200-300 juta sperma yang dapat masuk ke dalam genital wanita, hanya 200-500 yang dapat
sampai ke tempat fertilisasi. Sebelum sperma menembus corona radiate, sperma harus
mengalami penyesuaian pada bagian genital wanita (kapasitasi) yang dibutuhkan waktu 110 jam. Sperma yang telah mengalami kapasitasi atau sperma yang kompeten akan dapat
menembus corona radiate. Dimana akrosom pada sperma akan mengeluarkan enzim
hyaluronidase.
2. Penembusan Zona Pelusida
Dengan bantuan esterase, acrosin, dana neuraminidase, yang akan menyebabkan zona
pelusida lisis.
3. Penyatuan Oosit dan Membran Sel Sperma
Bagian kepala sperma masuk ke sitoplasma ovum dan bagian ekor dari sperma akan
terlepaskan. Pada saat sperma masuk ke sitoplasma ovum, nucleus dari ovarium
mengalamai pembelahan miosis yang kedua yang diikuti pembesaran nucleus yang
didalamnya mengalami kondensasi kromosom. Nucleus dari mature oosit membentuk
pronukleus wanita. Sedangkan, sperma yang berada didalam sitoplasma ovum, dibagian
nukleusnya juga mengalami pembesaran dan membentuk pronukleus pria. Kedua
pronukleus tersebut mengalami fusi hingga terjadi penggabungan kromososm. Pada saat
pertumbuhan, terjadi replikasi DNA menjadi haploid dan 2 kromatid oosit mengandung 2
pronukleus.
Hasil fertilisasi :
a. Pengambilan jumlah kromosom
b. Penentuan jenis kelamin
c. Dimulainya pembelahan
Tahap Setelah Fertilisasi
Dimana zigot akan mengalami perkembangan melalui 3 tahap selama 280 hari.
a. Tahap Pre Implantasi
Pre implantasi terjadi selama 7 hari.
Morula : Suatu bentuk sel seperti bola akibat dari pembelahan sel terus meneru
keberadaannya antara 1 dengan sel yang lain rapat

Blastula : Perubahan sel dengan mengadakan perlekatan yang tidak beraturan. Didalam
blastula terdapat cairan sel yang disebut dengan blastosol.
Gastrula : Perlekukan tubuhnya nyata dan memiliki lapisan tubuh embrio serta rongga tubuh.
b. Tahap Embrionik
Didominasi pembentukan ajah, dari telinga, mata, hidung, dan leher sudah terbentuk normal,
tangannyya ditumbuhi jari-jari, hati tumbuh dengan cepat mendominasi organ dalam perut.
c. Tahap Fetus
Perkembangan pesat, wajah sudah menunjukan manusia normal. Lengan bwah tumbuh dengan
lambat dibandingkan lengan atas.
Tanda-Tanda Wanita Mengetahui Saat Masa Subur atau Ovulasi
a. Nyeri ovulasi
: seringkali terjadi tiba-tiba berlangsung lama dibagian bawah perut. Nyeri
ini jika sangat sakit, maka menjadi abnormal. Jika sedang berusaha hamil, adanya nyeri yang
berlebihan saat ovulasi dapat menyebabkan infertilitas.
b. Lender Cervix : pertanda yang dapat duandalkan untuk mengetahui ovulasi. Dimana sebagai
respon apakah sedang subur atau tidak selama siklus haid.
Dimana hormone akan luteinisasi yang berawal dari sel lutein yang berasal dari sel-sel akan
membesar dua kali atau lebih dan terisi dengan inklusi lipid yang memberi tampilan
kekuningan. Luteinisasi mendominasikan hormone LH yang memacu progesterone sekresi
bersama lonjakan FSH yang mengaktivasi enzim proteolitik dari lisosom yang mengakibatkan
pelarutan dinding kapsul folikular. Folikular dengan akibatnya melemahnya dinding,
menyebabkan pembengkakan lebih jauh seluruh folikel dan degenerasi sigma (dinding luar
folikel yang menonjol seperti putting, daerah kecil pada tengah kapsul folikular) secara
bersamaan terjadi pertumbuhan cepat baru ke dalam dinding folikel dan prostaglandin
(menyebabkan vasodilatasi) sekresi ke dalam jaringan folikuler. Kedua efek ini menyebabkan
transduksi plasma dalam folikel yang menambah pembengkakan folikel.

MALE SEXUAL ACTION

I.

Struktur , Vaskuler , & inerfasi penis

Penis terdiri dari dua kompartemn fungsiona. Sepasang korpus kavenosa dan korpus
spongiosum. Histologi korpus kavernosum terdiri dari bundel dari fiber sel otot polos
yang terjalin du dalam kolagen extraselularmatrix yang mengelilingi parenkim ini
adalah jaringan dari sel endothelial sinus atau lacuna. Penis dipersarafi oleh neuron
somatic dan autonomy. Persarafan somatik menginervasi penis dengan fiber sensoris dan
otot rangka perineal dengan fiber motoris. Kontraksi otot rangka perineum saat ereksi
membuat peningkatan sementara tekanan tubuh menjadi diatas, tekanan sistolik
sehingga meningkatkan ketegangan penis. Persarafan autonomik penis ada simpatis &
parasimpatis , parasimpatis intermediolateral dari s2 s3 uang mengerah ke saraf
panggul.

II.

Penis normal & ukuran restis pada pria dewasa

Pada pria usia 17 17 tahun , ukuran penis saat tak renggang sekitar 8.85 10.7 cm ,
regang 12.45 16.74 cm dan saat ereksi 12.89 15.5 cm. sedangkan ukuran testis saat
pada neonatal 1 3

cm

sementara pada pria dewasa besarnya 15 30

cm

perbesaran yang terjadi diakibatkan perke mbangan dan pertumbahan germ sell dan
tubulus seminiferus , perkembangan ini berkonstrubusi sekitar 90% dari volume testis
yang membesar. Dimana lydig sell hanya berkonstribusi hanya 1%.
III.

Kontrol lokal ereksi penis

Ereksi penis dimediasi oleh beberapa neurotransmiter. Dimana ada asetilkolin muncul
sebagai neurotransmiter di neuron preganglionik parasimpatis, neurotransmiter tersebut
untuk neuron postganglionik pendek masih tidak di ketahui dima asetilkolin tidak
muncul untuk mempengaruhi kontraksi fiber otot polos korporeal secara langsung.
Tetapi melalui aktivitas reseptor kolinergi di jaringan sel endotelial.
Nitrit Oxide (NO) teridentifikasi berada di jariangan korporeal dan dipercaya sebagai
endotelial-derived relaxation factor. NO terbentuk dari L-arginine oleh enzim NO
sintase yang dibentuk dijaringan kavernosal oleh sel endotelial dan saraf terminal. NO
berdifusi ke sel otot polos dan mengaktifkan guamilate siklase untuk meningkatkan
konsentrasi cGMP yang menjadi efektor utama pada relaxasi sel otot polos.

IV.

Kontrol normal respon sexual

Stimulasi sexual pada pria merupakan hasil dari gabungan reaksi fisiologikal, persarafan
, vaskuler , perubahan lokal genital. Menurut kolodny terdapat 4 fase respon psikososial.
(1) fase eksitasi mencangkup ereksi dan meningkatnya perasaan sexual (latensi) , (2)
fase plato ditandai oleh intensifikasi respon respon ini, ditambah respon yang lebih
menyeluruh misalnya peningkatan kecepatan jantung, tekanan darah , pernafasan, dan
ketegangan otot, (3) fase orgasme mencangkup ejakulasi serta respon lain yang menjadi
puncak eksitasi sexual dan secara kolektif dialami sebagai kenikamatan fisik yang itens,
(4) fase resolusi yaitu kembalinya genitalia dan sistem tubuh ke keadaan sebelum
rangasangan.

Fase
siklus
sexual
eksitase

dari Jalur saraf

respon

Perubahan
akhir

Masukan

dari Relaksasi

organ Perubahan
hemodinamik
penis
otot Peningkatan

Fungsi

respon

genital
Penis

mengisi

sensual eksternal halus dan arteriol aliran darah arteri (latency)

(visual,

auditori, helicine

dari tanpa perubahan pembesaran

taktil, penciuman) corpora cavernosa

tekanan

dan

intracavernous

rangsangan

psikis internal ke
sistem

limbik

yang
mengakibatkan
aktivasi
parasimpatis
sakral

dan

penghambatan
jalur
Plateau

simpatik

torakolumbalis
Seperti di atas Seperti

di

atas Rise

ditambah:

ditambah:

Aktivasi

Kontraksi

sacrospinal

ischiocavernosus.

refleks

Stimulasi

arterial

in sekresi
inflow dari

ditambah:
Aktivasi
tulang

di

kelenjar

in aksesori

ditambah:
refleks Kontraksi

and
decrease

in arterial inflow
atas Pemeliharaan
tekanan
vas di

emisi

sistolik
atas

belakang deferens, ampula, intracavernous

lumbar thoraco

vesikula seminalis,

dan prostat
Debit saraf untuk Kontraksi

dan
cairan

pressure to above
further

atas Seperti

bola

(Cowper intracavernous
systolic

di

dilatasi

of systolic and Kekakuan

korpus decrease

dan Littre ini)

Seperti

dan

otot pressure to 85% uretra

Stimulasi kelenjar Rise

Orgasm

penuh

intracavernous

spongiosum.
aksesori

in Ereksi

ejakulasi

somatik

Resolusi

eferen bulbokavernosus

Aktivasi

saraf dan panggul otot

pudenda

SSP dasar

sensasi orgasmik
aktivassi
jalur Kontraksi

otot Peningkatan

Pengecilan

simpatik

halus dan arteriol aliran balik vena

torakolumbalis

dari

corpora arteri dan vena

cavernosa

kembali

aliran

darah

ke

refractoriness
minimum

dan

flaccidity
Pada siklus normal respon sexual para ada fase
1. Libido yaitu kebutuhan biologis dan aktivasi seksual dan rangsang terekspresi
sebagai kebiasaan keinginan untuk seksual. Hal ini dipengaruhi aktivitas seks
terakhir , latar belakang psikososial , otak & aktivitas dopaminergi reseptor di spinal
cord dan hormon gonad.
2. Ereksi yaitu terstimulasi banyak respon psikogenik & stimulasi sensoris pada saraf
dan vaskuler penis sehingga reaksi mengeras.
3. Ejakulasi dikontrol oleh saraf parasimpatis pada organ genital terjadi sebagai hasil
refleks spinal cord. Terdapat dua fase yaitu remisi berupa perpindahan cairan
seminal ke posterior urethra di mediasi oleh otot polos prostat dan fase ejakulase
yatu ereksi cairan ke meatus penis.
4. Orgasme merupakan kontraksi psikologikal & psikogenik untuk membuat fase
orgasm
5. Detumescence merupakan kembalinya penis seperti semula dengan vasokontriks
arteriol dan drainase vena yang meningkat.
V.

Perubahan perodinamik selama siklus seksual pria

Bukti yang ditinjau di atas menunjukkan bahwa penurunan resistensi dalam vascular bed jasmani
dan peningkatan berikutnya dalam aliran arteri adalah kejadian vaskular utama yang menyebabkan
ereksi penis. Sebuah peningkatan dramatis dalam penis aliran darah arteri sekitar 25 sampai 60 kali
dari keadaan normal terjadi selama periode cepat pembesaran. studi analisis Doppler dengan
menyuntikan obat vasoaktif intracavernous telah menetapkan bahwa kavernosus aliran sistolik

arteri puncak lebih besar dari 25 ml / detik diperlukan untuk ereksi terjadi. Pada kekakuan penuh,
peningkatan panjang penis 7,5 cm biasanya membutuhkan jebakan dari 80-115 ml darah . Sebagai
volume penis meningkat mendekati maksimum ( dari < 10 ml dalam keadaan lemas ke ~ 60 ml
dalam keadaan ereksi ) , penurunan masuknya arteri dan dataran tinggi pada tingkat yang cukup
untuk menjaga penis dalam kaku ( ereksi penuh ) negara. Cavernosometry dan cavernosography
infus Dinamis ( DICC ) penelitian telah menunjukkan bahwa laju aliran fluida antara 5 dan 40 ml /
menit diperlukan untuk menjaga penis normal dalam keadaan ereksi (. Selanjutnya , pada tingkat ini
aliran minimum ereksi penuh , tekanan oklusi arteri kavernosus ( CAOP ) menyeimbangkan dengan
tekanan intracavernous . Tekanan intracorporeal selama keadaan normal adalah antara 10 sampai 15
mm Hg. Perubahan tekanan Intrapenile sederhana selama tahap awal dari siklus seksual dan tetap
demikian sampai perubahan hampir maksimum
dan volume tercapai. Seperti penis

dalam

lingkar

menjadi

ereksi, tekanan tubuh penis meningkat

pesat

menjadi sekitar 90 mm Hg. Hasil kontraksi otot

perineum

dalam peningkatan lebih lanjut dalam

tekanan tubuh

penis lebih besar dari 120 mm Hg (tekanan

suprasystolic),

yang menghasilkan kekakuan penuh dan elevasi

penis

lebih

besar dari 90 derajat dari bidang

ekstremitas bawah. Setelah orgasme, tekanan tubuh

penis

menurun dengan cepat dan volume

penis

kembali ke ukuran lembek. Penelitian

DICC

tersebut

menyarankan

bahwa

intrapenile biasanya turun pada tingkat

kurang dari 1 mm Hg / detik selama
detumescence, seperti tercermin dari
laju penurunan

tekanan

intrapenile

ketika cairan infus dihentikan.

FEMALE SEXUAL FUNCTION

tekanan

Memiliki tujuan untuk mempelajari dan mengetahui reaksi dan tingkah laku sexual normal. Siklus
respon sexual pada wanita ini dimediasi oleh factor psikologis, fisiologis dan lingkungan. Menurut
Masters dan Johnson terdapat 4 fase respon sexual, yaitu

Fase arousal
Fase plateau
Fase orgasme
Fase resolusi
Sebelum memasuki 4 fase tersebut, akan didahului dengan adanya fase desire (keinginan)

yang dapat dipicu oleh isyarat sexual eksternal maupun internal.

Setelah melewati fase desire selanjutnya memasuki Fase Arousal (excitement). Pada fase
arousal ini dimediasi oleh saraf parasimpatis. Fase ini merupakan awal kenaikan cepat pada tingkat
sexual arousal. Merupakan fase paling panjang, namun lama fase ini dapat diatur dan di hentikan.
Bila rangsangan terjadi terus menerus dan tegangan meningkat, maka fase rangsangann ini akan
beralih ke masa plateu.
Fase Plateau
Dimana sexual arousal dipertahankan. Tekanan seksual semakin intensif, perasaan erotis semakin
intensif
Fase Orgasme
Adalah respon myotonic yang dimediasi oleh saraf simpatis dan merupakan fase dimana terjadi
kenikmatan sensasi seksual yang paling intens. Pada wanita dapat terjadi multiorgasme (mengalami
orgasme lebih dari satu kali selama satu sikslus seksual).
Fase Resolusi
Terjadi pelepasan tekanan seksual yang diakibatkan orgasme. Pada wanita, dapat menimbulkan
perasaan relaxsasi.

VARICOCELE
Varicole adalah varikositas plexus pampiniformis pada furnikulus spermatikus, yang membentuk
benjolan skrotum dan terasa seperti "kantung cacing"
(kamus dorland edisi 28)

Epidemiologi
Data WHO menunjukan sekitar 20% laki-laki menderita varicocele dengan semen abnormal sedangkan 40%
laki-laki menderita varicocele dengan keadaan subfertile
Faktor risiko
-

Laki-laki berumur 15-25 tahun

Laki-laki yang memiliki riwayat penyakit ginjal, scrotal injury dan testicular injury

Etiologi
Mengacu pada perbedaan anatomi pada bagian kiri dan kanan dari aliran darah testis. Left internal
spermatic vein yang akan bermuara ke left renal vein lebih panjang 8-10 cm dibandingkan dengan
bagian kanan. Hal itu memungkinkan terjadinya tekanan hidrostatik yang sangat tinggi dan bisa
menyebabkan terjadinya perubahan suhu pada testis, terhambatnya aliran oksigen sehingga
kebanyakan pria yang mengalami varicocele memiliki suhu yang tinggi pada skrotum dan testisnya
sehingga proses spermatogenesis terganggu, produksi dan kualitas sperma menurun.
Treatment :
Non surgical : terapi antioksidan (namun untuk keuntungan dan kerugian masih dalam tahap
penelitian)
Surgical : varikokelektomi yaitu dengan cara membuat sayatan kecil pada perut , lalu menarik
pembuluh darah yang melebar, kemudian diikat dan dikunci oleh alat khusus
-

Grade 1 : benjolan kecil , dan hanya terlihat dengan manuver valsava

Grade 2 : benjolan sedang, dan dapat di palpasi
Grade 3 : benjolan besar dan terlihat jelas.

SEMEN ANALYSIS
Semen adalah pengeluaran cairan sewaktu ejakulasi pada seorang pria, terdiri dari sekresi
kelenjar yang berhubungan dengan tractur urogenital dan berisi spermatozoa. Komposisi sekret dari
tubulus seminiferus, seminal vesikel 60% , prostat 25 % dan kelenjar bulbouretral.
Pemeriksaan analisis semen merupakan salah satu pemeriksaan yang dapat dilakukan pada
pasangan
infertilitas. Berdasarkan literatur, 25% penyebab infertilitas adalah dari pihak lakilaki , yakni gangguan pada kualitas spermatozoa. Tes analisis semen ini untuk mengukur jumlah
semen dan
sperma seorang pria.
Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil analisis semen , menurut WHO dalam penuntunan
pemeriksaan analisis semen 1995 :
a. Sediaan diambil setelah abstinensi sedikitnya 48jam dan tidak lebih lama dari tujuh hari.
b. Oleh karena variase produksi semen dapat terjadi seseorang , sebaiknya dilakukan 2 sediaan
waktu kedua pemeriksaan tersebut tidak boleh kurang dari 7 hari atau kurang dari 3 bulan.
c. Sebaiknya sediaan dikeluarkan dalam sebuah ruangan yang tenang dekat laboraturium. Jika
tidak , maka sediaan harus diantar ke laboraturium dalam waktu satu jam setelah dikeluarkan dan

jika motilitas sperma sangat rendah (>25% bergerak maju terus) sediaan harus diperiksa
secepatnya.
d. Sediaan sebaiknya diperoleh dengan cara mastrubasi dan ditampung dalam botol kaca atau
plastik yang bermulut lebar.jika dipakai plastik, maka harus diperiksa terlebih dahulu apakah ada
efek toksik
dari plastik tersebut. Botol sebaiknya dipanaskan dahulu untuk mengurangi shock
dingin.
e. Gunakan kondom dengan bahan plastik khusus(mylex) atau penyimpanan cairan khusus
(HDC corporation, mounnian view , caif ). Kondom biasa sebaiknya tidak dipakai untuk
menampung semen karena mengandung spermatosit.
f. Siapan harus dilindungi terhadap suhu yang ekstrim selama pengangkutan ke laboraturium
( suhu sebaiknya diantara 20-40).
g. Botol harus diberi label dengan nama penderita, tanggal pengumpulan dan lamanya abstinensi.

ALUR DIAGNOSTIK INFERTILITAS

Pemeriksaan dasar merupakan hal sangat penting dalam tata laksana infertilitas. Dengan melakukan
pemeriksaan dasar baik dan lengkap, maka terapi dapat diberikan dengan cepat dan tepat, sehingga
penderita infertilitas dapat terhindar dari keterlambatan tata laksaba infertilitas dapat memperburuk
prognosis dan
pasangan suami istri
1. Anamnesis
Pada awal kehamilan , penting sekali untuk memperoleh data apakah pasangan suami istri atau
salah satu blnya memiliki kebiasaan merokok atau minum-minuman yang berakhol. Apakah salah
satunya menjalani terapi khusus seperti anti hipertensi , kortikosteroid. Perlu juga dilakukan
anamnesis terkait dengan frekuensi sanggama yang dilakukan. Akibat sulitnya menentukan saat
ovulasi secara tepat, maka dianjurkan bagi pasutri untuk melakukan senggama secara teratur dan
frekuensi 2-3 kali perminggu.
2. Pemeriksaan fisik
Perlu dilakukannya untuk suami istri dengan masalah infertilitas adalah pengukuran tinggi badan ,
penilian berat badan dan pengukuran lingkar pinggang. Kemuadian adanya pertumbuhan rambut
abnormal seperti kumis , jenggot dll. Sering terkait dengan kondisi hiperandrogenisme baik klinis
maupun biokimiawi

3.pemeriksaan penunjang
Jika dijumpai adanya hiperandrogenisme , seperti hirtutisme atau acne yang banyak, maka perlu
pemeriksaan kadar testosteron / pemeriksaan free androgen indek(FAI), yaitu dengan melakukan
kajian terhadap kadar testosteron yang terikat dengan sex hormon biding .selain itu juga selain dari
pada pemeriksaan hormon , bisa juga dengan lakukan USG.
4. Pemeriksaan analisis sperma

Pemeriksaan analisis sperma sangat penting dilakukan pada awal kunjungan pasangan suami istri
dengan masalah infertilitas , karena dari berbagai penelitian menunjukan bahwa faktor lelaki turut
memberikan
kontribusi sebesar 40% terhadap kajian infertilitas

Nilai normal analisis sperma berdasarkan kriteria WHO

Dari standar yang telah disebutkan tersebut, dokter akan membuat suatu simpulan sebagai hasil
analisis sperma. Adapun macam dan definisi dari kesimpulan tersebut adalah:
1. Normozoospermia: Karakteristik normal.
2. Oligozoospermia: Konsentrasi spermatozoa kurang dari 20 juta per ml.
3. Asthenozoospermia: Jumlah sperma yang masih hidup dan bergerak secara aktif, dalam waktu 1
jam setelah ejakulasi, urang dari 50%.
4. Teratozoospermia: Jumlah sperma dengan morfologi normal kurang dari 30%.
5. Oligoasthenoteratozoospermia: Kelainan campuran dari 3 variabel yang telah disebutkan
sebelumnya.
6. Azoospermia: Tidak adanya spermatozoa dalam sperma
7. Aspermia: Sama sekali tidak terjadi ejakulasi sperma

Dari interpretasi inilah, awal masalah ketidaksuburan sebuah pasangan dapat terungkap. Dengan
demikian, dokter dan timnya akan dapat membuat suatu rencana pengobatan untuk menjadi solusi
ketidaksuburan seorang pria.
Dua atau tiga nilai analisis sperma diperlakukn untuk menegakan diagnosis adanya analisis sperma
yang abnormal. Namun cukup 1 kali pemeriksaan jika hasil analisis spermanya normal. Karena
pemeriksaan analisis sperma merupakan metode pemeriksaan yang sangat sensitif . Pemeriksaan
analisis ke 2 dilakukan dalam kurun waktu 2-4 minggu.

MORFOLOGI SPERMA NORMAL DAN ABNORMAL

Kepala : Berbentuk oval, akrosom menutupi 1/3nya, panjang 3-5 mikron, lebar sampai dengan
2/3 panjangnya.
Midpiece : Langsing (< lebar kepala), panjang 2x panjang kepala, dan berada dalam satu garis
lengan sumbu panjang kepala
Ekor : Batas tegas, berupa garis panjang 9x panjang kepala.
Istilah-istilah yang dipakai pada bentuk yang abnormal adalah:

Makro
Mikro
Taper
cerutu
Piri
Amorf
Round

: 25% > kepala normal

: 25% < kepala normal
: kurus, lebar kepala dari normal, tidak jelas batas akrosom, memeberi gambaran
: Memberi gambaran tetesan air mata
: Bentuk kepala yang ganjil, permukaan tidak rata, tidak jelas batas akrosom
: bentuk kepala seperti lingkaran, tidak menunjukkan akrosom

KONTRASEPSI
A. DEFINISI
Mengurangi kemungkinan terbentuknya, atau mencegah konsepsi (Dorland).

Metode yang digunakan untuk beberapa alasan seperti rencana kehamilan, membatasi jumlah
anak, mencegah resiko medis kehamilan dan mengontrol populasi dunia (Benson&Prenoll).
B. JENIS
1. Alternatif Perilaku (tanpa alat)
- Coitus Interuptus
- Prolonged Lactation
- Postcoital Douche
- Rhytim / Periodic Method ( BBT record, mendata tanggal setiap menstruasi)
- Penggunaan Spermicida
2. Barrier Methods (Non-hormonal)
- Diafragma vaginal
- Kondom pria/wanita
- Intra Uterine Device (IUD)
- Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
3. Hormonal
- Oral contraception (COCs, POCs)
- Depo Provera (injeksi setiap 3 bulan)
- Injeksi bulanan
- Transdermal patch
- Transvaginal administration (NuvaRing)
4. Surgical
- Vasektomi
- Tubektomi

Pada kasus, pasangan Tom & Sherly ingin menunda kehamilan kedua, oleh karena umur Mrs.
Sherly diatas 35 tahun, maka dokter menyarankan untuk melakukan IUD,implan, atau
menggunakan kondom.
Contoh alat kontrasepsi :
1. Kondom pria/ wanita

Kelebihan : dapat dibeli dibanyak tempat, harga terjangkau, melindungi pemakainya dari
IMS
Kekurangan : hanya sekali pakai, hanya efektif jika digunakan dengan tepat, menyebabkan
ketidaknyamanan pada organ kelamin.
2. Suntikan
Kelebihan : efektif dan cukup disuntik 3 bulan sekali, tidak perlu di konsumsi tiap hari,
tidak terpengaruh obat obatan
Kekurangan : tidak melindungi pasien dari penyakit menular seks, menurunkan libido
seksual
3. Implan
Kelebihan : dapat bekerja efektif hingga jangka waktu 3 tahun, tidak Nampak dipermukaan
kulit, tidak perlu menggunakan kondom
Kekurangan : bagian kulit disekitar implant terasa nyeri, bengkak dan terbakar, masa
menstruasi berpotensi tidak teratur

Patomekanisme

Sherly

Tom

Pernah keguguran

Sering

berpergian
Gangguan psikis

Faktor

resiko (pekerjaan)
Gairah seks

Merusak

katup vena testikular

Frekuensi coitus
vena cava

Coitus disaat yang tidak tepat

darah tidak naik ke

(1 minggu setelah haid)

Reflux +
Tekanan pada
pampiniform plexus

Suhu testis

Dilatasi pampiniform plexus

Kualitas dan kuantitas sperma

Testicular nerve

plexus
tertekan ketika berdiri
Sakit pada testis bagian kiri ketika
berdiri

Sulit hamil lagi

Treatment

Hamil

BHP

Menyarankan untuk melakukan operasi segera mungkin, meskipun biaya yang dikeluarkan
mahal daripada pengobatan dengan obat, tetapi memiliki keuntungan yaitu dengan
peningkatan semen, peningkatan persentase kehamilan, dan resiko kambuh kembali kecil.

Mengedukasi saat yang tepat untuk melakukan hubungan seksual.

Membangun komunikasi yang baik antar pasangan.

IIMC

Surah Yasin ayat 82

Esensi : Allah memberikan penyakit kepada Mr.Tom, dengan adanya penyakit tersebut
mr.Tom tetap tidak boleh putus asa, ia harus berusaha agar penyakitnya dapat disembuhkan.
Selain berusaha harus diimbangi dengan berdoa, karena berusaha tanpa berdoa itu sia-sia,
dan apabila Allah menyembuhkannya maka sembuhlah, begitupun sebaliknya.

Surah Al-Insyirah ayat 5

Esensi : percaya kepada Allah apabila mendapat kesulitan tetapi terus berdoa dan berusaha
Allah akan memberikan kemudahan sesudahnya.