. Memahami dan menjelaskan saluran kemih bagian bawah 1.

1 Makroskopis vesika urinaria, uretra Vesica Urinaria

Gambar 2. Vesica Urinaria Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf. Vesica Urinaria Vertex Infero-lateral Superior Infero-posterior

Lig. umbilical medial Os. Pubis, M.obturator internus, M.levator ani Kolon sigmoid, ileum (laki-laki), fundus-korpus vesicouterina (perempuan) Laki-laki: gl.vesiculosa, ampula vas deferens,rektum Perempuan: korpus-cervis uteri, vagina

uteri,

excav.

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan

collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong. Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik.

Uretra Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter). Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa. Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis. Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya. Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter (somatis). Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.

Gambar 3. Uretra Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif.

1.2 Mikroskopis traktus urinarius Vesica Urinaria Terdiri dari epitel transisional, di bawah epitel terdapat muskularis mukosa yg tidak utuh yang di bentuk oleh serat otot kecil yg tidak beraturan, dan banyak serat saraf. Lamina propianya tebal denga lapis luar yang longgar. Tunika muskularisnya terdiri dari 3 lapisan :

o Lapisan dalam longitudinal o Lapisan tengah sirkular o Lapisan luar longitudinal Lapisan sirkular tengah paling mencolok dan membentuk sfingter tebal sekitar muara urethta dalam. Lapisan adventisia terdiri atas lapisan fibro-elastis, hanya lapisan superior kandung kemih yang ditutupi peritoneum secara longgar. Urethra Urethra Maskulina : epitel pembatas uretra prostatica adalah epitel transisional, tetapi pada bagian lain berubah menjadi epitel berlapis atau bertingkat silindris. Fossa navicularis dibatasi epitel selapis gepeng, terdapat sel goblet. Di bawah epitel terdapat lamina propia yang terdiri dari jaringa ikat fibro elastic longgar. Membran mukosa tidak beraturan denga lekukan kecil yg meluas ke dalam membentuk kelenjar tubular(littre). Urethra feminima : epitel pembatasnya adalah berlapis gepeng, dengan bercak-bercak epitel bertingkat silindris. Lamina propianya merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai dengan banyaknya sinus venosus mirip jaringan cavernosa.
II. Memahami dan menjelaskan fisiologi bekemih

a)

Proses berkemih Setelah dibentuk ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih. Kontraksi otot peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung kemih. Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung kemih. Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi peningkatan tekanan di kandung kemih. Ketika kandung kemih terisi, ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan menutup. Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih, karena kontraksi ureter menghasilkan tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup. Lapisan epitel kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong. Kandung kemih terisi permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis. Isi kandung kemih keluar vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis. Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup, sehingga urin tidak perlu terus menerus dikeluarkan.

Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis, yang apabila dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih. Ketika m.detrussor vesicae berkontraksi terjadi perangsangan urin. Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter: Sfingter uretra interna, terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter. Sewaktu kandung kemih melemas/ rileks, susunan anatomis uretra interna menutupi pintu keluar kandung kemih. Sfingter uretra eksterna, diperkuat seluruh diafragma pelvis, dipersarafi neuron motorik, di bawah kesadaran karena merupakan otot rangka. Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi & sfingter uretra interna terbuka. Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml, semakin banyak terisi urin maka volume di dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor regang. Aktivasi reseptor regangke serat-serat aferenkorda spinalisantar neuronrangsang parasimpatishambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna, kedua sfingter terbuka dan urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih.

(Proses Miksi (Rangsangan Berkemih).

Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih. Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi spinter interus dihantarkan melalui serabut serabut para simpatis. Kontraksi sfinger eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh. Bila terjadi kerusakan pada saraf saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin (kencing keluar terus menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan).

Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna. Peritonium melapis kandung kemih sampai kira kira perbatasan ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis.

Persarafan kandung kemih: 1. Nervus pelvicus Kandung kemih dipersarafi oleh nervus pelvicus yang berasal dari medula spinalis melalui pleksus sakralis S-2 dan S-3. Terbagi atas 2 persarafan a. Saraf sensorik : deteksi derajat regangan dinding kandung kemih b. Saraf motorik : dibawa saraf pelvis yaitu saraf parasimpatis mempersarafi m.detrusor 2. Nervus pudendus Merupakan serabut motorik skeletal yang mempersarafi sfingter eksterna 3. Nervus hipogastrik Merupakan persarafan simpatis untuk merangsang pembuluh dara, memberi sedikit efek kontraksi kandung kemih dan sensasi rasa penuh & nyeri

III. memahami dan menjelaskan infeksi saluran kemih 3.1. Definisi

Infeksi saluran kemih adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme di dalam urin. Pada kebanyakan kasus, pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 100.000 per mililiter sampel urin porsi tengah, yang dikumpulkan secara benar dan bersih, menunjukkan adanya infeksi. Namun, pada beberapa keadaan mungkin tidak didapati bakteriuria yang bermakna meskipun benar-benar infeksi saluran kemih. Terutama pada pasien yang memberikan gejala, sejumlah bakteri yang lebih sedikit (10000-100000 per mililiter urin porsi tengah) sudah menunjukkan adanya infeksi (Stamm, 1999). Infeksi saluran kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal, ureter, buli-buli, ataupun uretra. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin (Sukandar, E., 2004).
3.2. Etiologi

Pada keadaan normal urin adalah steril. Umumnya ISK disebabkan oleh kuman gram negatif. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik pada yang simtomatik maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria seperti Proteus mirabilis (30 % dari infeksi saluran kemih pada anak laki-laki tetapi kurang dari 5 % pada anak perempuan ), Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas aeruginosa dapat juga sebagai penyebab. Organisme gram positif seperti Streptococcus faecalis (enterokokus), Staphylococcus epidermidis dan Streptococcus viridans jarang ditemukan. Pada uropati obstruktif dan kelainan struktur saluran kemih pada anak lakilaki sering ditemukan Proteus species. Pada ISK nosokomial atau ISK kompleks lebih sering ditemukan kuman Proteus dan Pseudomonas (Lumbanbatu, S.M., 2003).
3.3. Klasifikasi

Menurut lokasi infeksi : 1. I.S.K Bawah .Infeksi saluran kencing bagian bawah (urethritis atau cystitis). Ditandai dengan pyuria, seringkali dengan disuria, urgensi atau frekuensi. Bakteriuria ataupyuria berkorelasi baik dengan adanya infeksi. 2. I.S.K Atas .infeksi pada ginjal , Infeksi saluran kencing bagian atas (pyelonephritis) adalah infeksi parenchyma ginjal. Keluhan-keluhannya adalah demam dan nyeri pinggang, maupun symptom-simptom infeksi saluran kencing bagian bawah. Menurut gejala: 1. Bakteriuria asimptomatis ( tanpa disertai gejala ) 2. Bakteriuria simptomatis ( disertai gejala )

Menurut komplikasi: 1. ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi ) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih. 2. ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi ) Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis, dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaankeadaan sebagai berikut : a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. b. Kelainan faal ginjal :GGA maupun GGK c. Gangguan daya tahan tubuh d. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease.
3.4. Patofisiologi

Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Utero distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram-positive dan gram negative. (Sukandar, E., 2004). Urin biasanya berada dalam keadaan steril. Infeksi berlaku apabila bakteri masuk ke dalam urin dan mula bertumbuh. Proses infeksi ini biasanya bermula pada pembukaan uretra di mana urin keluar dari tubuh dan masuk naik ke dalam traktus urinari. Biasanya, dengan miksi ia dapat mengeluarkan bakteri yang ada dari uretra tetapi jika bakteri yang ada terlalu banyak, proses tersebut tidak membantu. Bakteri akan naik ke atas saluran kemih hingga kandung kemih dan bertumbuh kembang di sini dan menjadi infeksi. Infeksi bisa berlanjut melalui ureter hingga ke ginjal. Di ginjal, peradangan yang terjadi disebut pielonefritis yang akan menjadi keadaan klinis yang serius jika tidak teratasi dengan tuntas (Balentine, 2009). Hampir semua infeksi saluran kemih (ISK) disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini, dipermudah refluks vesikoureter.

Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkit akibat lanjut dari bakteriema. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis (Stafilokkokus aureus) dikenal Nephritis Lohein. Beberapa penelitian melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen. (Sukandar, E., 2004) Patogenesis infeksi saluran kemih sangat kompleks, karena tergantung dari banyak faktor seperti faktor pejamu (host) dan faktor organisme penyebab. Bakteri dalam urin dapat berasal dari ginjal, ureter, vesika urinaria atau dari uretra. Beberapa faktor predisposisi ISK adalah obstruksi urin, kelainan struktur, urolitiasis, benda asing, refluks atau konstipasi yang lama. Bakteri uropatogenik yang melekat pada pada sel uroepitelial, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan gangguan peristaltik ureter. Melekatnya bakteri ke sel uroepitelial, dapat meningkatkan virulensi bakteri tersebut (Hanson, 1999). Mukosa kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai anti bakteri. Rusaknya lapisan ini akibat dari mekanisme invasi bakteri seperti pelepasan toksin dapat menyebabkan bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada permukaan mukosa, masuk menembus epitel dan selanjutnya terjadi peradangan. Bakteri dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai ke ginjal melalui lapisan tipis cairan (films of fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluks intrarenal. Bila hanya vesika urinaria yang terinfeksi, dapat mengakibatkan iritasi dan spasme otot polos vesika urinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus menerus (urgency) atau miksi berulang kali (frequency), dan sakit waktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema, meradang dan perdarahan (hematuria). Infeksi ginjal dapat terjadi melalui collecting system. Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks berupa atrofi ginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal, ginjal dapat membengkak, infiltrasi lekosit polimorfonuklear dalam jaringan interstitial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Pada pielonefritis kronik akibat infeksi, adanya produk

bakteri atau zat mediator toksik yang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal (renal scarring). (Hanson, 1999).

3.5. Patogenesis

Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berbiak di dalam media urine. Mikro organisme memasuki saluran kemih melalui cara : ascending, hematogen seperti pada penularan M. Tuberculosis atau S.aureus, limfogen, dan langsung dari organ sekitar yang sebelumnya telah terinfeksi. Terjadinya infeksi saluran karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent meningkat. Infeksi Aesenden (Ascending Infection) Kuman masuk melalui uretra adalah penyebab paling sering dari infeksi saluran kemih, baik pada pria maupun wanita. Pada keadaan normal bakteri dalam urine kandung kemih biasanya akan dikeluarkan sewaktu berkemih, tetapi keadaan ini tidak akan dijumpai bila ada urine stasis. Kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, preputium penis, kulit perineum dan sekitar anus cenderung lebih sering menyebabkan infeksi saluran kemih asenden. Faktor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek dari pada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, faktor tekanan urin saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat kedalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekibitus yang terinfeksi Pubertas, hubungan seksual sebagaimana ada istilah honeymoon cystitis dan melahirkan juga mempertinggi resiko terjadinya infeksi saluran kemih pada wanita. Pada pria aktifitas seksual juga mempertinggi terjadi infeksi saluran kemih. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra prostat vas deferens testis (pada pria) buli buli ureter ,dan sampai ke ginjal. Infeksi Hematogen Sering terjadi pada pasien yang sistem imunnya rendah, sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara Hematogen. Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu adanya bendungan total urin yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan.

Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya : sisa urin dalam kandung kemih yang meingkat akibat pengososngan kandung kemih yang tidak lengkap, mobilitas menurun, nutrisi yang sering kurang baik, sistem imunitas yang menurun, adanya hambatan pada saluran urin, hilangnya efek bakterisid dari prostat, sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensi yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri, keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri, kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar keseluruh traktus urinarius. Selain itu hal-hal yang menjadi predisposisi ISK, antara lain adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefrosis. Penyebab umum obstruksi adalah jaringan perut ginjal, batu neoplasma, dan hipertropi prostat yang sering ditemuakan pada laki laki diatas 60 tahun Melalui Aliran Lymph (Lymphatogenous Spread) Infeksi saluran kemih melalui lymph, walau sangat jarang namun dapat terjadi. Kemungkinan bakteri patogen masuk melalui aliran lymph rektum atau koloni menuju prostat atau kandung kemih, dapat juga melalui aliran lymph peri-uterina pada wanita.
3.6. Manifestasi klinis

o o o o o o o o o o o

Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah : Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis Hematuria Nyeri punggung dapat terjadi Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah : Demam Menggigil Nyeri panggul dan pinggang Nyeri ketika berkemih Malaise Pusing Mual dan muntah

Gejala klinis pada anak sekolah adalah klasik dari infeksi saluran kemih, termasuk aneuresis, penambahan frekuensi urin, disuria, nyeri panggul. Pada umur 0-2 tahun gejala klinisnya adalah, gengguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas atau hipotermi tanpa diketahui. Pada anak umur 2-6 tahun peradangan saluran kemih menyebabkan sakit yang mendadak dan disertai panas. Kadang-kadang pada anak dengan infeksi saluran kemih bakterial datang dengan perdarahan cystitis.

Gejala pada anak berupa : demam, nyeri panggul, nyeri perut hebat, polymorphonuclear, leucocytosis, kenaikan kecepatan endap darah, kenaikan c-reaktif protein biasanya pyelonefritis. Anak dengan cystitis gejalanya berupa : kenaikan frekuensi berkemih, disuria,kencing yang membakar, kencing berbau menusuk, aneuresis berulang. Harus dicatat bahw aanak-anak dengan tanda klasik dan tanda cystitis berat sering tidak menderita infeksi saluran kemih tetapi iritasi urethral disebabkan beberapa kasus : mandi dengan busa, feminine hygiene sprays, vaginitis, cacing kremi, masturbasi.
3.7. Pemeriksaan fisik dan penunjang

Anamnesis ISK bawah frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik. ISK atas: nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria. Pemeriksaan fisik febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra. Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur urin (+): bakteriuria > 105/ml urin. Pemeriksaan penunjang Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter, kultur urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standar untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protocol yang dianjurkan. Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK.Renal imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK termasuklah ultrasonogram (USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan isotop scanning.

3.8. Diagnosis

Urinalisis o Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih o Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sedimentair kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. Bakteriologis o Mikroskopis

Biakan bakteri Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urintampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. Metode tes o Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tesGriess untuk pengurangan nitrat). Tes esterase lekosit positif: maka pasien mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. o Tes Penyakit Menular Seksual (PMS) :Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal,klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek). o Tes- tes tambahan :Urogram intravena (IVU), Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renalatau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate. Urogram IV atauevaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan.
3.9. Diagnosis banding

Radang genitalia eksterna, vulvitis dan vaginitis yang disebabkan oleh ragi (yeast), cacing kremi, dan agen lain yang dapat disertai dengan gejala yang sama dengan Sistitis. Sistitis virus dan kimiawi harus dibedakan dari sistitis bakterial berdasarkan atas riwayat penyakit dan hasil biakan urin. Secara radiografi, ginjal hipoplastik dan displastik, atau ginjal kecil akibat gangguan vaskular dapat tampak sama dengan Pielonefritis kronik. Biasanya terdapat refluks vesikoureter Sistitis hemoragik akut seringkali disebabkan E. Coli ; telah dihubungkan juga dengan Adenovirus 11 dan 21 Sistitis Adenovirus lebih sring terdapat pada laki-laki ; dapat sembuh dengan sendirinya ; dengan hematuria yang berlangsung selama 4 hari. Sistitis Eosinofilik merupakan bentuk jarang Sistitis, asalnya tidak jelas dan kadangkadang ditemukan pada anak-anak. Gejala umum adalah sistitis dengan hematuria, dilatasi ureter dan gagalnya pengisisan vesika urinaria yang disebabkan oleh massa yang secra histologis terdiri dari radang dengan eosinofil.
3.10. Tata laksana

- Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika. - Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan tes kepekaan antibiotika. Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan untuk mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran kemih. Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain: pengobatan dosis tunggal pengobatan jangka pendek (10-14 hari) pengobatan jangka panjang (4-6 minggu) pengobatan profilaksis dosis rendah pengobatan supresif Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah : 1. eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai, dan 2. mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karena itu, pola pengobatan ISK harus sesuai denganbentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih, serta faktor-faktor penyerta lainnya. A.Tatalaksana Suportif / Nonfarmakologis Usahakan untuk buang air seni pada waktu bangun di pagi hari. Buang air seni dapat membantu mengeluarkan bakteri dari kandung kemih yang akan keluar bersama urin. Minum air putih minimal 8 gelas atau 2, 5 liter setiap hari merupakansuatu kewajiban. Sementara, buah-buahan, sari buah, juice sangat baik untukdikonsumsi sebab dapat melancarkan peredaran darah. Sebaiknya menghindari berbagai jenis makanan seperti: Soto jerohan sapi, es krim, keju, milk shake, kopi, cola dan lain-lain. Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan salurankencing. Setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal iniakan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin darirektum Membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pHbalanced (seimbang) Buang air seni sesering mungkin (setiap 3 jam) Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Jangan cebok di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandiatau ember. Pakailah shower atau keran. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, Gunakan pakaian dalam daribahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab B.Tatalaksana Medikamentosa

a. Beta-laktam Monobaktam (Aztreonam) bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel kuman, antibiotik ini dengan mudah menembus dinding sel dan membran sel kuman gram negatif aeorobik, antibitik hanya aktif pada kuman gram negatif aerobik, enterobactericae yg resisten trhadap penicilin, sefalosporin generasi 1 dan aminoglikosida. Aztreonam harus diberikan secara IM atau IV, karena tidak direbsobsi disaluran cerna. Aztreonam tunggal maupun kombinasi, efektif untuk mengatasi infeksi berat oleh kuman gram negatif aerobik. Untuk saluran kemih dengan komplikasi, tetapi tidak aktif untuk kuman gram positif. b. Asan Klavulonat Inhhibitor menghambat eksoenzima staphilococcus yang diperantai plasmid dan betalaktamase richmond dan sykes type II, III, IV, V, dan VI, diantaranya termasuk enzim TEM-I(type III) yg dihasilkan oleh H.influenze, N.gonnorrhoeae, E.coli, Salmonella, dan Shigella... dan juga enzim yang diperantai kromosom klebsiella (IV), B.fragillis, dan Legionella. c. Sefalosporin. Generasi 1.(sefalotin) Hanya untuk infeksi berat oleh kuman S.aureus penghasil penilinase dan streptococcus, E.coli, Proteus mirabilis. Diberikan secara IV. Dosis IV dewasa:2-12 g/hari, dilarutkan dalam larutan garam Untuk suntikan IM dewasa: 0.5-1gr, 4-6 x sehari Untuk infeksi berat sampai 2 gr tiap 4 jam. Bayi-anak2: 80-160 mg/hari dibagi bebebrapa dosis. Generasi II: (Sefamandol) lebih aktif terhadap bakteri gram negatif tertentu, misal spesies enterobacter, proteus indol positif, E.coli, dan spesies klebsiella. Sbagian besa kuman gram positif sensitif terhadapnya. Waktu paruh 45 menit, dieksresikan melalui saluran kemih. Pada dosisn1gr IM, kadar plasma mencapai 36 ug/ml. Generasi III(Sefriakson) menjadi pilihan utama untuk urteritis oleh gonokokus tanpa komplikasi. Dosis diberikan 250 mg IM. Untuk anak 50-75 mg/kg BB. d. Sulfonamid Umumnya hanya bakteriostatik, dlam kadar yg tinggi dalam urin dpt bersft bakreiosid. Psedudomonas,serratia, proteus, dan kuman-kuman multiresisten tidak peka terhadap obat ini, bebebrapa strain E.cooli penyebab infeksi saluran kemih telah resisten terhadap sulfonamid, karena sulfonamid bukan obat pilihan lagi untuk penyakit infeksi ini. Mekanisme sulfonamid adalah mencegah paba masuk kedalam molekul asam folat.

e. Kotrimoksazol (Tremetropin dan Sulfametoksazol). Treemetropin menghambat terjadinya reaksi reduksi dari dihidrofolat menjadi tetradihidrofolat yang mana penting untuk pemindahan suatu atom C, misal pmbentukkan basa purin dan bebebrapa asam amino. Tremetropin sangat efektif dalam menghambat enzim dihidrofolat reduktase. Tetapi sudah banyak yang resistensi terhadap trimetropin, karena disebabkan adanya plasmid yg dapat menghmbat kerja obat terhadap enzim dihidrofolat reduktase. Antibiotik Lain. f. Metenamin atau Heksamin Dalam suasana asam , obat ini terurai dan memebebaskan formaldehide yg bekerja sebagai antiseptik saluran kemih. Formaldehide mematikan kuman dengan jalan menimbulkan denaturasi protein. Dapat bekerja pada pH urin rendah. Kuman gram negatif dapat dihambat dengan obat ini kecuali Proteus, karena kuman ini dapt mengubah urea menjadi ammonium hidroksid yang menaikkan pH. Tidak adanya resistensi terhadap formaldehide..maka metanamin tetap berlangsung baik. g. Asam nalikdisat Bekerja menghambat enzim DNA gyrase bakteri dan bersifat bakterisid terhadap kebanyakan kuman patogen pada saluran kemih. Obat ini menghambat E.coli, Proteus spp, Klebsiella spp. Untuk pseoudomonas biasanya resisten. h. Nitrofurantion Obat ini efektif untuk kuman penyebab infeksi saluran kemih misal. E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, streptococcus, Clostrida, dan B. Subtillis. Untuk Proteus mirabilis dan pseoudomonnas obat ini kurang efektif. i. Golongan Aminoglikosid Aktivasi gentamisin, tobramisin, kanamisin, netilmisin, dan amiksasin terutama tertuju pada basil gram negatif aerob. Aktivasi aminoglikosid dipengaruhi oleh perubahan pH, keadaan aerobik-anaerobik, atau keadaan hyperkapnik. Mekanisme aminoglikosid berdifusi lewat kanal air yg dibentuk oleh protein pori pd membran luar dari bakteri gram negatif gram negatif masuk ke ruang perisplasmik.

- Pengobatan simtomatik terhadap keluhan sakit kencing dapat diberikan penazofiridin (piridium) 7-10 mg/kgbb/hari. - Disamping ISK perlu juga mencari dan mengurangi atau menghilangkan factor predisposisi seperti obstipasi,alergi, investasi cacing dan memberikan kebersihan perineum meskipun usaha-usaha ini kadang-kadang tidak selalu berhasil.

- Pengobatan khusus Penanggulangan ISK ditujukan terhadap 3 hal, yaitu: 1.pengobatan terhadap infeksi akut 2.pengobatan dan pencegahan infeksi berulang 3.Mendeteksi dan melakukan koreksi bedah terhadap kelainan anatomis, congenital maupun yang didapat, pada traktus urinarius. 1.pengobatan infeksi akut. Pada keadaan berat atau panas tinggi dan keadaan umum yang lemah,pengobatan segera dilakukan tanpa menunggu hasil biakan urin dan uji resistensi kuman. Pada infeksi akut yang simpleks (uncomplicatedinfection) diberikan antibiotika /kemoterapi oral. Obat yang sering dipakai sebagai pilihan utama (primary drug) ialah ampisilin, kontrimoksazol,sulfisoksazol, asam nalidiksat dan nitrofurantion. Sebagai pilihan kedua (secondary drug) dapat dipakai obat galongan aminoglikosid (gentamisin,sisomisin, amikasin dan lain-lain); sefakleksin, doksisiklin dan sebagainya.Pengobatan diberikan selama 7 hari. 2.Pengobatan dan pencegahan infeksi berulang Dalam pengamatan selanjutnya 30-50% penderita akan mengalami infeksi berulang dan sekitar 50% diantaranya tanpa gejala. Oleh karena itu perlu dilakukan biakan ulang pada minggu pertama sesudah selesai pengobatan fase akut, kemudian 1 bulan, 3 bulan dan seterusnya setiap 3bulan selama 2 tahun. Setiap infeksi berulang harus diobati seperti pengobatan pada fase akut. Bila relaps atau reinfeksi terjadi lebih dari 2kali, maka pengobatan dilanjutkan dengan pengobatan profilaksis, dengan obat-obat anti septis urin, yaitu nitrofurantion, kontrimoksazol, sefaleksin atau metenamin mandelat. Pada umumnya diberikan seperempat dosis normal, satu kali sehari pada malam hari slama 3 bulan. Bila infeksi traktus urinarus disertai dengan kelainan anatomis (disebut ISK kompleksatau complicated urinary infection), maka hasil pengobatan biasanya kurang memuaskan. Pemberian obat disesuaikan dengan hasil uji resistensi dan dilakukan dengan terapi profilaksis selama 6 bulan dan bilaperlu sampai 2 tahun. 3.Bedah Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yangditemukan untuk menghilangkan faktor predisposisi. - Obat tepat digunakan untuk pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal Ginjal merupakan organ yang sangat berperan dalam eliminasi berbagai obat Sehingga gangguan yang terjadi pada fungsi ginjal akan menyebabkan gangguan eliminasi dan mempermudah terjadinya akumulasi dan intoksikasi obat. Faktor penting dalam pemberian obat dengan kelainan fungsi ginjal adalah Menentukan dosis obat agar dosis terapeutik dicapai dan menghindari terjadinya efek toksik. Pada gagal ginjal, farmakokinetik dan farmakodinamik obat akan terganggu sehingga diperlukan penyesuaian dosis obat yang efektif dan aman bagi tubuh.

Bagi pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis, beberapa obat dapat mudah terdialisis, sehingga diperlukan dosis obat yang lebih tinggi untuk mencapai dosis terapeutik. Gagal ginjal akan menurunkan absorpsi dan menganggu kerja obat yang diberikan secara oral oleh karena waktu pengosongan lambung yang memanjang, perubahan pH lambung, berkurangnya absorpsi usus dan gangguan metabolisme di hati. Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukanberbagai upaya antara lain dengan mengganti cara pemberian, memberikan obat yang merangsang motilitas lambung dan menghindari pemberian bersama dengan obat yangmenggangu absorpsi dan motilitas. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian obat pada kelainan fungsi ginjaladalah : penyesuaian dosis obat agar tidak terjadi akumulasi dan intoksikasi obat pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik seperti aminoglikosida, Amphotericine B,Siklosporin. Pada pasien ISK yang terinfeksi bakteri gram negatif Escherichia coli dengan kelainanfungsi ginjal adalah dengan mencari antibiotik yang tidak dimetabolisme di ginjal. Beberapa jurnal dan text book dikatakan penggunaan Trimethoprim +Sulfamethoxazole (TMP-SMX) mempunyai resiko yang paling kecil dalam hal gangguan fungsi ginjal. Hanya saja penggunaanya memerlukan dosis yang lebih kecil dan waktu yang lebih lama. Pada pasien dengan creatine clearance 15 hingga 30 ml/menit,dosis yang diberikan adalah setengah dari dosis Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole400 mg yang diberikan tiap 12 jam. Cara pemberiannya dapat dilakukan secara oralmaupun intravena. Penghitungan creatine clearance : TKK = (140 umur) x berat badan72 x kreatinin serum
3.11. Komplikasi

Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana dan tipe berkomplikasi. 1. ISK sederhana. ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama. 2. ISK tipe berkomplikasi ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari umur kehamilan. ISK pada diebetes melitus. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan bakteriuria dan ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan dengan perempuan tanpa DM. Basiluria asimtomatik (BAS) merupakan resiko untuk pielonefritis diikuti penurunan laju filtrasi glomerulus. Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi gram-negatif lainnya dapat dijumpai pada DM. Pielonefritis emfisematosa disebabkan MO pembentuk gas seperti E. coli, Candida spp, dan Klostridium tidak jarang dijumpai pada DM. pembentukan gas sangat intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor (AVH).

Abses perinefrik merupakan komplikasi ISK pada pasien dengan DM (47%), nefrotiliasis (41%) dan obstruksi ureter (20%).
3.12. Prognosis

Infeksi saluran kemih tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah, hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluks. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut, kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah ke fase terminal gagal ginjal kronis. 3.13 Pencegahan ISK Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kencing. Setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin dari rektum Membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced (seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih. Buang air seni sesering mungkin (setiap 3 jam) untuk mengosongkan kandung kemih dan jangan menunda membuang air seni, karena perbuatan ini justru merupakan penyebab terbesar dari ISK; Buang air seni sesudah hubungan kelamin, hal ini membantu menghindari saluran urin dari bakteri. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya bersihkan dulu pinggiran atau dudukan toilet. Toilet-toilet umum yang baik biasanya sudah menyediakan tisu dan cairan pembersih dudukan toilet. Jangan cebok di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi atau ember. Pakailah shower atau keran. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila tidak diganti, bakteri akan berkembang biak secara cepat dalam pakaian dalam. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab.

IV. Memahami dan menjelaskan adab berkemih dalam islam Bersuci (thaharah: wudhu, tayammum atau mandi) merupakan syarat sah ibadah yang mewajibkan dalam keadaan suci, seperti shalat. Sehingga ibadah tersebut tidak dikatakan sah tanpa thaharah. Namun kewajiban tersebut bisa jatuh ketika seseorang dalam keadaan tertentu yang menghalangi seseorang melakukan thaharah sebagaimana firman Allah SWT: Dan Dia tidak menjadikan bagimu kesulitan dalam agama Islam. Salah satu contoh adalah penyakit kencing yang terus-menerus atau dalam istilah para fuqaha dinamakan salasil-baul. Pengertian salasil-baul Menurut mazhab Hanafi, salasil-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa. Menurut mazhab Hanbali, salasil-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa air kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa. Menurut mazhab Maliki, salasil-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit seperti keluar air kencing secara kontinyu. Menurut mazhab Syafi'i, salasil-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat. Dalil tentang salasil-baul Ubad bin Basyar menderita penyakit mencret dan dia tetap melanjutkan shalatnya (dalam keadaan mencret tersebut). Dari hadis tersebut bisa disimpulkan bahwa seseorang yang mempunyai penyakit mencret, keluar kentut/air kencing secara kontinyu tidak memiliki kewajiban untuk mengulang-ulang wudhunya, namun tetap meneruskan shalat dalam keadaan tersebut.

Syarat-syarat dibolehkan ibadah dalam keadaan salasil-baul Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam keadaan salasil-baul: 1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja' 2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar hadas tersebut dengan wudhu. 3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya) 4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat seusai wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan tidak menggugurkan syarat keempat. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi di waktu shalat.

Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian. keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk melakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan di awal. Seseorang yang memiliki penyakit seperti salasil-baul tersebut hanya diperbolehkan melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa dikerjakan seberapa kali pun. Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah" bahwa orang yang mempunyai penyakit salasil-baul ini berniat 'li istibahah' (agar diperbolehkan shalat) dan tidak melafalkan niat 'li raf'il hadas'. Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalamkeadaan seperti ini adalah bukan wudhu hakiki akan tetapi wudhu semacam ini adalah batal karena keluar air kencing atau lainnya namun syariat telah memberikan toleransi dan keringanan kepada orang yang mengalami penyakit seperti ini.

DAFTAR PUSTAKA

Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta: EGC; 2006.
Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI

Mansjoer Akan.,Suprohaita.,Wardhani,W.I.,,Setiowulan,W.,(2001). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, Media Aesculapius FKUI, Jakarta Prince, Sylvia. A. 2005. Patofisiologi Buku 2 Edisi 6. EGC : Jakarta Robbins. 2007 . Buku Ajar Patologi ed. 7. EGC : Jakarta Sherwood L. Fisiologi manusia. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2001. Sukandar,E.,(2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa. Edisi 5. Jilid 2. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta http://mutafaqqih.blogspot.com/2010/02/keluar-air-kencing-secara-kontinyu.html http://www.docstoc.com/docs/4824982/Infeksi-Saluran-Kemih