PENYAKIT PEMBULUH DARAH VENA

Dr. Imran Soleh SpPD-KKV, FINASIM

Divisi Kardiovaskuler
Departemen Penyakit Dalam
RSMH / FK Unsri Palembang
 TOPIK

 1. TROMBOSIS VENA DALAM AKUT

 2. TROMBOSIS VENA DALAM KRONIK
 3. TROMBOFLEBITIS
 TROMBOSIS VENA DALAM (DVT) AKUT

 1. PATOGENESIS
 Normal: darah berada dalam sisitem pembuluh darah
dalam keadaan cair, hal ini krn adanya faktor hemostasis
(primer, sekunder,tersier)
 Kelainan hemostasis menyebabkan perdarahan atau
trombosis
 Trombosis : proses pembentukan trombus atau adanya
trombus dlm pembuluh darah atau jantung
 Trombosis terjadi bila ada gangguan keseimbangan antara
yang merangsang trombosis dan yg mencegah trombosis
Hemostatis
Gangguan Hemostatis
Patogenesis Trombosis
 Trombosis dpt terjadi pada arteri dan vena
 Trombosis pd arteri disebut trombus putih krn
komposisinya selain fibrin didominasi trombosit. Pada
vena disebut trombus merah krn komposisinya selain
fibrin didominasi oleh sel darah merah.
 Triad virchow: koagulasi darah, stagnasi, kerusakan
pembuluh darah
 Trombus vena biasanya dimulai dari vena betis meluas
sampai vena proksimal. Dibentuk pd daerah aliran darah
yg lambat
 Sering dimulai sbg deposit kecil pd sinus vena besar di
betis pd puncak kantong vena, baik di vena dalam betis
maupun di paha atau pd vena yg langsung terkena
trauma
 Pembentukan, perluasan dan pelarutan trombus serta emboli
paru mencerminkan suatu keseimbangan antara fakror pro
trombosis (trombogenik) dan mekanisme protektif (anti
trombosis)
 Faktor trombogenik;
- gangguan sel endotel
- terpaparnya sel endotel akibat hilangnya sel endotel
- aktivasi trombosit atau interaksi dengan kolagen
subendotel atau faktor von willebrand
- aktivasi koagulasi
- terganggunya fibrinolisis
- stasis
 Mekanisme protektif terdiri dari:
- faktor antitrombotik yg dilepas sel endotel yg utuh
- Netralisasi faktor pembekuan yg aktif oleh komponen
sel endotel
- Hambatan faktor pembekuan yg aktif oleh inhibitor
- Pemecahan faktor pembekuan oleh protease
- Pengenceran faktor pembekuan yg aktif dan trombosit
yg beragregasi oleh aliran darah
- lisisnya trombus oleh sistem fibrinolisis
PENYEBAB TERJADINYA TROMBOSIS PADA ARTERI & VENA
Tabel 1 Penyebab Pembengkakan Tungkai Bawah
Akut Kronik
Trombosis Vena dalam Kelainan Vena : Post thrombotic syndrome
(DVT) insufisiensi vena kronik obstruksi
Tromboflebitis vena
superfisial Penekanan veba
Seluitis Limpodermatosklerosis
Efusi sendi atau Limfedema : Tumor
hemartrosis Infeksi
Fraktur Trauma
Artritis Kel. Kongenital : Hemangioma
Dermatitis Lain – lain : Gagal jantung
Edema idiopatik pada wanita
KATUP PEMBULUH DARAH VENA
PEMBENGKAKAN KAKI PADA DVT
 DIAGNOSIS

 1. Anamnesis
- Kaki yg bengkak dan nyeri
- Riwayat penyakit sebelumnya (pernah tjd trombosis)
- Riwayat trombosis dalam keluarga
 2. Pemeriksaan Fisik
- Gambaran klasik DVT: edema tungkai unilateral,
eritema, hangat, nyeri, dapat diraba pembuluh darah
superfisial, tanda horman (+)
 3. Pemeriksaan Labor
- Peningkatan D-dimer dan penurunan antitrombin
 Pemeriksaan D-dimer:
- menunjukkan indikator adanya trombosis yg aktif
- sensitif (98%) tp tdk spesifik (77%)
- Lbh untuk menyingkirkan trombosis (jika negatif)
- nilai prediksi negatif (98%)
 4. Pemeriksaan Radiologi
- Mrpkn pem yg penting
- venografi/plebografi, USG dopler, USG kompresi, venous
impedance phlethysmography (IPG) dan MRI
- USG dopler: ketepatan 94% dibanding venography
- Venography: pem standar unt diagnosis DVT
- MRI: umum digunakan u wanita hamil, DVT pelvis, iliaca,
vena cava dimana duplex scanning ekstremitas bawah
negatif
Wells Clinical Prediction Rule for DVT
Clinical Feature Points
Active cancer (treatment within 6 mounts or palliation) 1
Paralysis, paresis or immobilization of lower extremity 1
Bedridden for more than 3 days because of sugery (within 4 weeks) 1
Localized tenderness along distribution of deep veins 1
Entire leg swollen 1
Unilateral calf swelling of greater than 3 cm (below tibial tuberosity) 1
Unilateral pitting edema 1
Colateral superficial veins 1
Alternative diagnosis as likely as or mor likelu than DVT -2
Total points :
DVT : Deep Venous Thrombosis
Risk score interpretation (Probability of DVT) :
>= 3 points : high risk (75%);
1 to 2 points : moderate risk (17%); <1 point : low risk (3%)
 PENATALAKSANAAN

 Tujuan penatalaksanaan:
- menghentikan bertambahnya trombus
- membatasi bengkak yg progresif pd tungkai
- melisis atau membuang bekuan darah (trombektomi)
dan mencegah disfungsi vena
- mencegah emboli (termasuk emboli paru)
 ANTIKOAGULAN
- UFH : bolus 80 IU/kg BB IV diikuti 18 IU/kgBB/jam
dgn target APTT 6 jam setelah bolus 1,5-2,5 kali
nilai kontrol.
- LMWH
- Dilanjutkan oral antikoagulan (warfarin) sampai
target INR 2,0-3,0, heparin diberhentikan
- Lama pemberian Antikoagulan 6 minggu – 3 bulan
jika faktor risiko reversibel, atau 6 bulan jk idiopatik,
jika faktor risiko yg diturunkan (def prot c,s, AT III)
bisa seumur hidup
TROMBOLITIK
 - Untuk melisis trombus secara cepat mengaktifkan
plasminogen mjd plasmin
- diindikasikan DVT dgn oklusi total terutama
iliofemoral
TROMBEKTOMI
- Terutama dgn fistula arteriovena sementara, harus
dipertimbangkan pd trombosis vena iliofemoral
akut yg kurang 7 hari
FILTER VENA CAVA INFERIOR
- Digunakan pd trombosis diatas lutut pd kasus
dimana antikoagulan KI atau gagal mencegah
trombosis berulang
 TROMBOSIS VENA DALAM KRONIS

 Pembengkakan tungkai kronik bila asimetris mrpkn

tanda DVT kronik atau PTS atau PPS
Tabel 2. Faktor Resiko DVT
Faktor konstituonal/ • Usia diatas 40 tahun
fisiologis • Obesitas
• Imobilitas
• Kehamilan
• Masa nifas
Obat – obatan • Pil kontrasepsi oral
• Hormone replacement therapy (HRT)
Kondisi akut • Prosedur pembedahan lebih dari 30menit terutama
kasus ortepedik, neurosurgeri, urologi, ginekologi
• Sepsis
Penyakit kronik • Malignansi, Gagal Jantung
• Varises vena, Infark Miokard
• Riwayat pribadi/keluarga DVT atau emboli paru
• Paralisis karena strok
• Inflammatory bowel disease (IBD)
• Kondisi hiperkoagubilitas (hypercoagulable stase)
 1. DVT berulang
- Sering pd keganasan (adeno ca paru)
- Dapat tjd pd 2 keadaan:
1. Dvt berulang pd saat pengobatan dgn
antikoagulan. Memerlukan antikoagulan yg lbh
agresif
2. Dvt berulang setelah pengobatan antikoagulan
dihentikan. Diberikan antikoagulan lebih lama
- Study: pemberian heparin dosis baku tjd trombus
yg terus meluas 26-44% kasus DVT akut pd hari ke
5-30
 - DVT berulang simtomatis srg pd pengobatan dgn
warfarin (jumlah antikoagulan tdk adekuat atau
penyakit keganasan)
1.a. DIAGNOSIS
- USG dopler (berulang) untuk menilai adakah
perluasan bekuan trombus, pletismografi
- Pemantauan keluhan pembengkakan berulang
atau rasa tidak nyaman saat berjalan.
- Penilaian tsb bertujuan menilai besarnya
perluasan trombus yg tepat sec anatomi, prognosis
(insuff vena kronik, emboli paru), faktor2 reversibel
 2. Sindroma pascaflebitik (postphlebitic syndr: PPS)
- komplikasi jangka panjang DVT akut
- PPS mrpk kumpulan gejala dan tanda insuffisiensi vena
kronik (chronic venous insuff: CVI) yg mrpk komplikasi
kronik DVT akut
- CVI menggambarkan patofisiologi tjd PPS
- PPS adalah btk kelainan anatomi yg ditimbulkan VCI
- Bentuk PPS ringan (edema ringan, kelainan kulit ringan
dan hiperpigmentasi), berat (pembengkakan disertai
nyeri dan ulserasi)
 PATOFISIOLOGI
 - Venous reflux pasca DVTmemiliki sistem vena yg
inkompeten
 - Trombosis vena menyebabkan destruksi katup vena
bikuspidalis yg menyebabkan aliran darah antegrad dari
tungkai
 - Hancurnya katup vena, darah mdh reflux ke tungkai
distal menimbulkan tekanan vena ambulatoar
(ambulator venous pressure: AVP) yg sec konstan
meningkat
 - Kombinasi AVP yg persisten meningkat dan berbagai
faktor menyebabkan perubahan kulit kronik tungkai bwh
timbul CVI dan menyebabkan PPS
 - CVI primer insuf valvular primer
 - CVI sekunder sekuele mayor DVT yaitu msh ada residu
trombus
 GAMBARAN KLINIS PPS
 - Nyeri edema, deposisi pigmen hiperpigmentasi
akhirnya ulserasi, lipodermatosklerosis
 - Pembengkakan tungkai bawah yg unilateral
 DIAGNOSIS BANDING
 - Limfedema, gagal jantung, sirosis hati, SN,
hipoalbumin
 -Ulkus: insuff arteri, vaskulitis, pioderma gangrenosum,
ca sel skuamosa
 PEM PENUNJANG
 - Duplex scaning: menunjukkan DVT adanya obstr
vena
 - Air plethysmoghrapy: tes non invasif u mencari
info derajat obstruksi aliran vena dan reflux serta
efisiensi pompa betis
 - Venografi: tk reflux dan derajat obstrk
 = Ambulatory venous pressure: hallmark CVI dan
PPS
Tabel 3. The CEAP Ciassification dari CVI
Kelas Gambaran Klinik Makna Klinik
C-O Penyakit vena tidak Penyakit dengan gejala minimal bukan
teridentifikasi calon pembedahan, walaupun ablasi vena
superfisial tepat untuk C-2 atau lebih
C-1 Telangiektasia
C-2 Varises vena
C-3 Edema
C-4 Perubahan kulit : edema C-4 s.d C-6 : dipertimbangkan sebagai
kecoklatan, eksema vena, calon pembedahan (perforasi vena)
penebalan, pigmentasi dan
lipodermatosklerosis
C-5 Ulkus yang menutup
C-6 Ulserasi yang aktif
INSUFISIENSI VENA KRONIK
INSUFISIENSI VENA KRONIK
Tabel 4. Faktor – Faktor Risiko PPS
Riwayat DVT sebelum (80%)
Insufisiensi vena primer/CVI primer atau DVT yang tidak disadari pasien (20%)
Faktor konstitusional :
• Usia lanjut
• Jenis kelamin laki –laki
• Obesitas dikaitkan dengan CVI
Faktor yang kurang sering :
• Keganasan
• Varikositis superfisial
• Riwayat keluarga DVT
• Perjalanan baru dimana duduk lebih dari 6 jam
• Gagal jantung
• kehamilan
Lanjutan …

Tabel 4. Faktor – Faktor Risiko PPS

Kelainan darah :
• Defisiensi sistem fibronilisis
• Kondisi hiperkoagubalitas herditer dan didapat (defisiensi AT-III rendahnya
kadar tPA atau tingginya kadar PAI-1)

Kelainan lainya :
• Kompresi vena iliaka (May-Thurner Syndrome) dimana vena iliaka common
kiri tertekan oleh kolumna vertebra akibat overlying arteri iliaka common
kanan
 TROMBOFLEBITIS

 Trombo : bekuan darah

 Flebitis : inflamsi pd vena
 Tromboflebitis: terjadi jika gumpalan darah
menyebabkan inflamasi pada pembuluh darah vena
 Efek dari inflamasi ini dapat pd superfisial kulit
(superfisial thromboflebitis) atau lbh dalam mengenai
otot (DVT)
 Bekuan darah ini biasanya terbentuk di kaki atau pelvis
 Terbentuknya bekuan darah ini tjd melalui mekanisme
trias virchow
TROMBOFLEBITIS
 Pengobatan tergantung penyebab :
- Obat2 antiinflamasi
- Compression stocking
- Anti-coagulan
- Antibiotik tidak diperlukan