Oleh:

Junia Ariani

Pembimbing:
dr. Galuh Setyorini, Sp.PD., FINASIM

SMF BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BENGKULU
2018
• Center for Disease Control and Prevention (CDC) memperkirakan sekitar 1-2 orang
per 1.000 orang terkena VTE di Amerika Serikat.
• Diantara orang-orang yang terkena DVT, satu pertiga akan mengalami
komplikasi jangka panjang seperti bengkak, nyeri, perubahan warna, dan
timbul kulit bersisik pada anggota tubuh yang terkena.
• Satu pertiga orang dengan DVT/PE akan mengalami rekuren dalam waktu
10 tahun (Center for Disease and Control Prevention, 2017)
Lepasnya
trombus Emboli paru KEMATIAN
vena
VTE dapat terjadi pada vena dalam maupun
vena superfisial pada keempat ekstremitas.
VTE paling banyak terjadi pada vena dalam
(deep vein thrombosis ) dan dapat menjadi
emboli paru (pulmonary embolism).4
 Trombosis adalah Embolus adalah material
terbentuknya bekuan darah intravaskular yang berpindah dari
dalam pembuluh darah. lokasi asalnya dan menyumbat
pembuluh darah distal.

Venous Thromboembolism (VTE) atau

Tromboemboli Vena adalah suatu patologi
yang bermanifestasi dalam bentuk deep vein
thrombosis (DVT) dan pulmonary embolism
(PE)
EPIDEMIOLOGI
Trombosis merupakan penyebab utama
kematian dengan angka kematian sekitar 2
juta penduduk setiap tahun akibat
trombosis arteri, vena atau komplikasinya di
Amerika Serikat.5

Insidensi tahunan dari VTE pada orang Eropa berkisar antara 104
sampai 183 per 100.000 orang per tahun 9
Insidensi untuk PE (dengan maupun tanpa DVT) dan DVT saja adalah
29 sampai 78 dan 45 sampai 117 per 100.000 orang per tahun.10
Kejadian VTE lebih tinggi pada laki-laki (130 per 100.000) dibanding
pada perempuan (110 per 100.000) dengan rasio 1.2:1.

Insidensi VTE lebih tinggi pada perempuan pada usia produktif hamil
dan lebih tinggi pada laki-laki setelah usia 45 tahun.9,10
ETIOLOGI

Gambar 1. Trias Virchow6

PATOFISIOLOGI

Gambar 2. Trias Virchow6

 Gambar 3.
Patofisiologi
Pulmonary
Embolism.6
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis DVT

Pitting
Bengkak Dilatasi edema
Lebam Homans Nyeri dan
asimetris vena pada sisi
terlokalisir sign eritema
pada kaki superfisial yang
terkena
 Manifestasi klinis PE

Pleuritic chest
Dyspnea pain
Palpitasi
Syncope
Takipnea, penurunan Pleural friction
udara masuk, rales Tanda Hemoptisis
hemodina rub, tanda efusi dan batuk
terlokalisir, wheezing, Hipotensi,
mik: pleura (perkusi
Parasternal terangkat, sianosis
suara P2 keras,
pekak,
takikardi penurunan
peningkatan JVP
fremitus)
 DIAGNOSIS
Diagnosis dari VTE ditegakkan berdasarkan
anamnesis, temuan klinis dan pemeriksaan penunjang
The Wells Prediction Score adalah Contrast venography adalah gold standart
skoring yang dapat digunakan untuk untuk diagnosis DVT tetapi pemeriksaan ini
menilai probabilitas adanya DVT dan invasive, mahal, dan tidak selalu ada di setiap
PE.12 fasilitas kesehatan.6

Tes nilai D-Dimer darah bisa Pemeriksaan non-invasif ultrasound (USG

dilakukan pada pasien dengan Doppler) dapat menggantikan peran angiografi
kemungkinan rendah. pada kondisi tertentu.
Table 3. The Wells Prediction Score untuk DVT.12
Kriteria resiko Point
Pengobatan kanker dalam 6 bulan terakhir atau pengobatan paliatif 1
Betis bengkak (≥3 cm dibanding kaki yang tidak terkena) 1
Bengkak vena superfisial pada kaki yang terkena 1
Pitting edema pada kaki yang terkena 1
Riwayat DVT sebelumnya 1
Bengkak seluruh kaki 1
Nyeri terlokalisir 1
Riwayat operasi dalam 12 minggu terakhir atau tirah baring selama ≥3 hari 1
Diagnosis lain yang lebih mungkin daripada DVT: -2
Baker’s cyst, cellulitis, superficial venous thrombosis, post phlebitis
syndrome, atau lymphadenopathy.
Score <1: kemungkinan rendah dan bukan DVT
Score 1-2: kemungkinan DVT sedang
Score >2: kemungkinan DVT tinggi
 Kriteria Risiko Point
Tanda dan gejala klinis dari DVT 3
Diagnosis kemungkinan PE 3
Denyut jantung >100x/menit 1,5
Riwayat bedah dalam 4 minggu terakhir atau imobilisasi selama ≥3 hari 1,5
Riwayat VTE sebelumnya 1,5
Hemoptisis 1
Pengobatan kanker dalam 6 bulan terakhir atau pengobatan 1
paliatif
Score <2: kemungkinan PE rendah
Score 2-6: kemungkinan PE sedang
Score >6: kemungkinan PE tinggi
PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan Deep vein thrombosis fase akut adalah:13,14
1. Menghentikan bertambahnya trombus
2. Membatasi bengkak tungkai yang progresif
3. Melisiskan dan membuang bekuan darah (trombektomi) serta
mencegah disfungsi vena atau terjadinya sindrom pasca-trombosis
(post thrombotic syndrome)
4. Mencegah terjadinya emboli
Penatalaksanaan non-farmakologi
Untuk mengurangi keluhan dan gejala trombosis vena, pasien
dianjurkan:
• untuk istirahat di tempat tidur (bedrest),
• meninggikan posisi kaki
• dipasang compression stocking dengan tekanan kira-kira 40
mmHg.15,16
 Penatalaksanaan farmakologi
Terapi Deep Vein Thrombosis tanpa emboli paru pada pasien
yang tidak menderita kanker terbagi menjadi 3 yaitu Gambar 7. Fase
tatalaksana Deep
Vein Thrombosis.
CICreat: Creatinine
clearance; LMWH:
low molecular weight
heparin; P-P
inhibitors: proton
pump inhibitor; VKA:
Vitamin K antagonist
a. Antikoagulan
• Terapi dapat dimulai dengan menggunakan agen parenteral
(heparin, low molecular weight heparin, atau fondaparinux) atau
antikoagulan oral (rivaroxaban), setelah itu terapi dirubah
menjadi antikoagulan kronik (warfarin).
Gambar 8. Dosis
Pemberian Heparin.19
Gambar 9. Regimen LMWH
dalam Penatalaksanaan DVT.19
• Warfarin adalah obat pilihan untuk antikoagulasi akut, namun kerjanya
memerlukan satu minggu atau lebih.
• LMWH diberikan bersamaan sebagai terapi penghubung hingga warfarin
mencapai dosis terapeutiknya.
• Untuk pasien yang mempunyai kontraindikasi enoxaparin (contohnya: gagal
ginjal), heparin intravena dapat digunakan sebagai tindakan pertama.

Dosis standar warfarin 5 mg/ hari, dosis disesuaikan setiap

tiga sampai tujuh hari untuk mendapatkan nilai INR antara
2,0-3,0
 b. Thrombolitik
Obat-obat trombolitik menyebabkan lisisnya trombus secara langsung dengan
peningkatan produk plasmin melalui aktivasi plasminogen.
Terapi trombolitik bertujuan memecah bekuan darah yang baru terbentuk dan
mengembalikan patensi vena lebih cepat daripada antikoagulan.

Trombolitik dapat diberikan secara sistemik atau lokal dengan catheter-directed

thrombolysis (CDT).

Rekomendasi FDA  streptokinase, recombinant tissue

plasminogen activator (rt-PA), dan urokinase.
 Kontraindikasi trombolisis
Indikasi trombolisis
bleeding diathesis/ trombositopeni
 trombosis luas dengan risiko
risiko perdarahan spesifik organ
tinggi emboli paru
(infark miokard akut, trauma
 DVT proksimal
serebrovaskuler, perdarahan
 threatened limb viability
gastrointestinal, pembedahan,
 ada predisposisi kelainan
trauma)
anatomi
gagal hati atau gagal ginjal
 kondisi fisiologis baik (usia 18-
keganasan (metastasis otak)
75 tahun)
Kehamilan
 harapan hidup lebih dari 6
stroke iskemik dalam 2 bulan
bulan
hipertensi berat tidak terkontrol
 onset gejala <14 hari
(SBP>180 mmHg, DBP>110
 tidak ada kontraindikasi.
mmHg).17,18
Thromboectomy
• Thromboectomy dapat dilakukan pada pasien dengan trombus
yang besar sehingga mengalami gangguan hemodinamik dan
memiliki kontraindikasi terhadap trombolitik, lesi tidak dapat
diakses oleh kateter, trombus sukar dipecah dan kontraindikasi
antikoagulan.
• Trombus tersebut dapat diambil dengan bedah atau dengan
radiologi intervensi.
 POST- TROMBOTIK SYNDROM
Post-thrombotic syndrome terjadi akibat
inkompetensi katup vena yang terjadi pada saat
rekanalisasi lumen vena yang mengalami trombosis,
atau karena sisa trombus dalam lumen vena.

• Sindrom ini ditandai oleh bengkak dan nyeri berulang dan progresif
• dapat terjadi dalam 1 sampai 2 tahun setelah kejadian trombosis vena dalam
• Pada beberapa pasien dapat terjadi ulserasi (venous ulcer), biasanya di
daerah perimaleolar tungkai.
PENCEGAHAN
Profilaksis

UFH

LMWH

fondaparinux
 DAFTAR PUSTAKA
1. Bailey A, Scantlebury D, Smyth S (2009). Thrombosis and antithrombotic in women. Arterioscler Thromb
Vasc Biol, 29:284-88
2. Karmel Tambunan : Thrombosis. KONAS PHTDI Semarang, September 2001.
3. Center for Disease and Control Preventoin, 2017. Venoush Thromboembolism (Blood Clots). [Online]
Available at: https://www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html
4. Goldhaber S. Risk factors for venous thromboembolism. J Amer Coll Cardiol. 2010; 56:1-7
5. Sukrisman, L., 2014. Trombosis Vena Dalam dan Emboli Paru. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi
VI. Jakarta: InternaPublishing, pp. 2818-.
6. Wong, E. & Chaudhry, S., 2016. McMaster Pathophysiology Review. [Online] Available
at:http://www.pathophys.org/vte/ [Accessed 30 October 2018].
7. Goldhaber, S. Z., 2015. Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism. In: 19th Edition Harrison's Principles
of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Education, pp. 1631-1637.
8. American Heart Association. 2017. [Online] Available at:
https://www.heart.org/idc/groups/heartpublic/@wcm/@hcm/documents/downloadable/ucm_480270.pdf
9. Heit, J. A., Spencer, F. A. & White, R. H., 2016. The epidemiology of venous thromboembolism. Journal of Thrombosis and
Thrombolysis, pp. 3-14.
10. Heit, J. A., 2015. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol, pp. 464-474.
11. Kementrian Kesehatan RI, 2013. Riskesdas 2013, Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
12. Rose, A., 2016. Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment Clinical Practice Guideline, Madison, Wisconsin:
UW Hospital and Clinics.
13. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus
document from European society of cardiology working group of aorta and peripheral vascular disease and pulmonary
circulation and right ventricular function: European Heart Journal; 2017.

14. Endig H, Michalski, and Westendorf J. Deep Vein Thrombosis – Current Management Strategies: Libertas Academica
Freedom to research;2016
15. Partsch H, Blattler W. Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous
thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg. 2000; 32:861-9 .
16. David L, Erica P, James D, Mark B. Diagnosis and management of iliofemoral deep vein thrombosis: Clinical
practice guideline. CMAJ. 2015;23: 1-9
17. JCS Guidelines 2011. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of pulmonary thromboembolism
and deep vein thrombosis. Circ J. 2011; 75: 1258-81
18. Bates S, Ginsberg G. Treatment of deep vein thrombosis. N Engl J Med. 2004; 351:268-77
19. Buller H, Davidson B, Decousus H, Gallus A, Gent M. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of
symptomatic deep vein thrombosis. Ann Intern Med. 2004; 140:867-73.
20. Ginsberg J.S. et al : A Venous Thrombosis. KONAS PHTDI Semrang, September 2001.
21. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses penyakit. Vol 1. Jakarta: Penerbit buku kedokteran
EGC; 2010.