MANAJEMEN ANESTESI PADA MOLA HIDATIDOSA YANG

DILAKUKAN MONITORED ANESTHESIA CARE

Oleh :
Fityan Aulia Rahman
NPM 130121180510

LAPORAN KASUS
Untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti ujian semester II
pada Progam Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Pembimbing :
Dr. Iwan Fuadi, dr., SpAn., KNA., M. Kes

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
MANAJEMEN ANESTESI PADA MOLA HIDATIDOSA YANG
DILAKUKAN MONITORED ANESTHESIA CARE

Abstrak

Pendahuluan : Proliferasi abnormal pada jaringan trofoblastik pada plasenta akan

menghasilkan kondisi yang diketahui sebagai penyakit trofoblastik pada kehamilan,
Anestesi pada kehamilan mola harus diperhatikan asesmen perioperativenya.
Teknik anestesi yang digunakan harus berdasarkan keuntungan dan kerugiannya.
Kasus : Seorang wanita 20 tahun dengan kehamilan mola. Pada pemeriksaan tidak
ditemukan tanda-tanda tiroktoksikosis dengan hemodinamik stabil.
Penatalakasanaan intraoperatif dilakukan dalam monitored anesthesia care (MAC).
Selama operasi, hemodinamik stabil. Durasi operasi sekitar 30 menit. Operasi
berhasil dilakukan dengan baik tanpa adanya komplikasi dari kehamilan mola. Post
operasi pasien dipindahkan ke ruang biasa.
Simpulan : Penanganan pasien obstetri dengan kehamilan mola memiliki
komplikasi yang cukup serius, dibutuhkan penanganan yang baik dari perioperatif
untuk menghindari komplikasi morbiditas.

Kata Kunci : Kehamilan mola, manajemen anestesi, tiroktoksikosis,

 ANESTHESIA MANAGEMENT ON HYDATIDIFORM MOLE
WITH MONITORED ANESTHESIA CARE

Abstract

Introduction : Abnormal proliferation of trophoblastic tissue in the placenta results

in a condition known as trophoblastic disease in pregnancy. Anesthesia in molar
pregnancies should be considered for perioperative assessment. The anesthesia
technique used must be based on the advantages and disadvantages.
Case : 20-year-old woman with a molar pregnancy. On examination there were no signs
of thyrotoxicosis with stable hemodynamics. Intraoperative management is performed in
monitored anesthesia care (MAC). During surgery, hemodynamics are stable. The duration
of operation is about 30 minutes. The operation was successfully carried out well without
any complications from molar pregnancy. Postoperative patients were moved to ward.
Conclusion : reatment of obstetric patients with molar pregnancy has quite serious
complications, it requires good perioperative assesment to avoid complications of
morbidity.

Key word: anesthesia management, molar pregnancy, thyrotoxicosis

PENDAHULUAN
Proliferasi abnormal pada jaringan trofoblastik pada plasenta akan menghasilkan
kondisi yang diketahui sebagai penyakit trofoblastik pada kehamilan. Kelainan dari
penyakit trofoblastik pada kehamilan mulai dari yang jinak sampai ke yang ganas
dimulai dari (1) mola hidatidosa parsial, (2) Mola hidatidosa komplit, (3) invasif
mola, (4) koriokarsinoma. Komplikasi medis pada penyakit ini muncul sebanyak
25% pada pasien dengan uterus ukuran 14-16 minggu kehamilan seperti
hyperemesis gravidarum, hipertensi gestasional, anemia, hipertiroid, gangguan
koagulasi, dan infeksi.. Kehamilan mola merupakan salah satu penyakit yang sering
pada Negara-negara asia seperti, Filipina, China, Indonesia, Jepang dan India,
dengan insidensi dilaporkan 0.5 – 2.5 per seribu kehamilan.1,2
Anestesi pada pasien dengan kehamilan mola harus diperhatikan dimulai dari
preoperative, intra operative, dan post opertative karena banyaknya komplikasi
yang akan muncul. Pemilihan teknik anestesi yang dilakukan harus berdasarkan
keuntungan dan kerugian dari teknik anestesi yang akan dilakukan.1, 3
Pada kasus ini dilaporkan kasus kehamilan mola tanpa adanya komplikasi
tirotoksikosis, preeklampsia berat yang dilakukan dilatasi dan evakuasi emergency
dengan menggunakan teknik anestesi monitored anesthesia care.1-3

LAPORAN KASUS
1
Seorang wanita berusia 20 tahun datang dengan keluhan perdarahan pada jalan lahir
5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir
kurang lebih sebanyak 4 pembalut seharinya, saat ini perdarahan sudah berkurang.
Pasien belum pernah menjalani operasi apapun, pasien menyangkal adanya alergi
maupun penyakit darah tinggi ataupun diabetes. Aktivitas pasien sehari-hari dalam
batas normal, seperti berbelanja ke pasar, atau membersihkan rumah. pasien
merupakan seorang ibu rumah tangga, Pada visit preoperasi, didapatkan
pemeriksaan tanda vital didapatkan takikardia 110 kali per menit, dan hemodinamik
lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan jantung dan paru-
paru dalam batas normal, dari abdomen didapatkan tampak cembung, dengan usia
kehamilan 12 minggu. Dari pemeriksaan lab didapatkan anemia dengan Hb di 7,9
beta Hcg 921.5 elektrolit, faktor koagulasi dan profil thyroid dalam batas normal.
Pasien diklasifikasikan dengan American Society of Anesthesiologist (ASA) IIE.
. Di ruang operasi, digunakan teknik monitored anesthesia care. Selain persiapan
obat-obat sedasi, disiapkan juga airway management dan persiapan obat-obat
anestesi umum beserta mesin anestesi dan suction disertai obat-obatan emergency
apabila sewaktu-waktu dibutuhkan cepat. Ketika semua persiapan anestesi
dipastikan lengkap. Dilakukan monitored anesthesia care dengan fentanyl 75 mcg,
propofol 70mg dilanjutkan dengan sedasi 25-50mcg/kg/menit. Kuretase
berlangsung selama kurang lebih 30 menit dengan didapatkan jaringan mola dan
perdarahan 100cc. Intraoperasi kami monitoring dengan pulse oxymetri,
pengukuran tekanan darah noninvasive, dan 3 lead electrocardiogram, dan
pemasangan urin kateter sebagai monitoring urin output. Pasien sudah terpasang
infus Ringer Laktat dengan jarum No. 18G. Diberikan supplemental oksigen
dengan nasal canule 3 liter per menit. Pada monitor dengan tekanan darah 123/72
mmHg, frekuensi nadi 100 kali/menit, frekuensi napas 24 kali/menit, saturasi
oksigen 99%, gambaran EKG dengan sinus takikardi. Durante operasi
hemodinamik stabil dengan kisaran tekanan darah sistolik 105-120 mmHg, tekanan
darah diastolic 69-81 mmHg. Frekuensi nadi sekitar 77-92 kali/ menit, frekuensi
napas 18-21 kali/ menit dan saturasi oksigen 99% dengan nasal kanul 3 liter per
2
 3

menit. Setelah operasi selesai ibu dipindahkan ke ruang biasa. Analgesia

postoperative untuk ibu diberikan parasetamol 4 x 1000mg. Pasien di rawat diruang
perawatan biasa di obstetri dan ginekologi selama 2 hari. selama perawatan disana
kondisi hemodinamik baik dengan tekanan darah sistolik berkisar 100-120, tekanan
darah diastolic 65-78 mmHg dan frekuensi nadi 75-92 kali per menit. Tidak ada
kejadian komplikasi perioperatif yang terjadi.Pasien akhirnya diperbolehkan
pulang setelah perawatan dua hari pasca tindakan kuretase dengan monitored
anesthesia care.

PEMBAHASAN
Mola Hidatidosa merupakan salah satu bentuk dari penyakit gestasional
trofoblastik. Pada kehamilan normal jaringan trophoblastik akan membentuk
plasenta, namun pada proliferasi yang abnormal dari trophoblastik akan
menghasilkan penyakit gestasional trophoblastik. Pada tahun 2003 WHO
mengklasifikasikan penyakit gestasional trophoblastik menjadi 8 kategori.1

Gambar 1. Klasifikasi Penyakit gestasional trophoblastik berdasarkan WHO

Dikutip dari Chestnut DH, Chyntia AW, Tsen LC1

Insidensi mola hidatidosa Di Amerika terdeteksi 1 dari 1500 kehamilan, dan

Indonesia sebanyak 1 dari 400 kehamilan. Kehamilan mola menghasilkan hCG
yang sebanding dengan volume neoplastik. Kista ovarium yang besar, hyperemesis
gravidarum dan hipertensi gestasional sangat suggestive untuk terjadinya penyakit
gestasional trophoblastik. Pemeriksaan ultrasonography membantu diagnosis lebih
awal dari kehamilan mola. Bagaimanapun komplikasi tersering adalah ukuran
uterus besar muncul pada lebih dari setengah pasien dengan kehamilan molar.

4
 5

Gambar 2. Komplikasi dari kehamilan mola

Dikutip dari Chestnut DH, Chyntia AW, Tsen LC1

Komplikasi medis akan muncul lebih banyak 25% pada pasien dengan
ukuran uterus lebih dari 14-16 minggu umur kehamilan. Meliputi hyperemesis
gravidarum, hipertensi gestasional, anemia, dan hyperthyroid. Diperlukan
pemeriksaan preoperative meliputi, pemeriksaan darah rutin, koagulasi, fungsi
renal dan fungsi hepar, kuantitative beta hCG, fungsi thyroid dan pemeriksaan
thorax. Hipertiroid muncul pada kehamilan molar yang tidak ditangani dengan
kadar beta hCG yang tinggi, ini diakibatkan oleh structural yang mirip antara beta
hCG dan TSH yang menghailkan aktivitas tirotropik dari beta hCG.1,2
Pemeriksaan preoperative pada pasien dengan kehamilan mola meliputi
komplikasi spesifik dari kehamilan mola, yaitu hiperemesis gravidarum, hipertensi
gestasional dan preeklampsia, anemia dan thyrotoxicosis. Konsiderasi utama dari
kehamilan mola yaitu perdarahan yang cepat dan banyak. Akses intravena dan
produk darah harus dengan cepat tersedia. Akses vena sentral diindikasikan pada
 6
pasien dengan hipoksemia dan anemia berat, perdarahan berat, preeklampsia, dan
hipertiroid. Anestesia atau operasi dapat mencetuskan badai tiroid (sinus takikardi,
atrial fibrilasi, hipertermia, kolaps kardiovaskular) 1,2
Pada pasien dengan komplikasi seperti hipertiroid, eutiroid harus
diadaptkan dalam preoperative, pada kasus elektif dibutuhkan waktu 6 – 8 minggu
agar obat antitiroid menjadi efektif, obat lini utama pada hipertiroid berupa

metimazole atau profiltiouracil (PTU). Pada kasus emergensi penggunaan β- bloker

inravena, ipodate, glukokortikoid dan PTU dibutuhkan. Glukokortikoid (

deksamethasone 2 mg IV setiap 6 jam) dapat diberikan untuk menurunkan
pelepasan hormone dan menurunkan konversi dari T4 dan T3. Evaluasi jalan nafas
untuk kompresi trakeal atau deviasi yang dikarenakan goiter. Pada Pasien dengan
perdarahan akut dan hipovolemia induksi dengan thiopental atau propofol dapat
menyebabkan hipotensi bermakna, etomidate merupakan pilihan utama pada pasien
dengan perdarahan preoperative dan hipertiroid. 1,3,5
Pada Pasien yang dikerjakan ditemukan anemia dengan Hb 7,9 mg/dL dan
dilakukan transfusi sebanyak 1 labu. Pada pasien juga telah dilakukan pemeriksaan
koagulasi, fungsi hepar dan renal, T3, T4 dan TSH hasilnya ditemukan dalam batas
normal, namun untuk pemeriksaan beta hCG ditemukan pada 923 tidak diperlukan
penanganan untuk hipertensi gestasional, preeklampsia, maupun tiroid, sehingga
penanganan preoperative pada pasien ini sudah sesuai.
Manajemen anestesi pada kehamilan mola bisa dilakukan dengan anestesi
umum, regional spinal, total intravena anetestesi, maupun sedasi dan monitored
anesthesia care. Betabloker untuk perubahan simpatis, obat-obatan emergency
seperti lidokain, steroid, dan agen antihipotensi harus dipersiapkan, dan pada pasien
dengan tirotoksikosis, monitor invasive seperti vena sentral dapat dipertimbangkan
sebelum dilakukan induksi. Anestesi umum dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan perdarahann, hipotensi. Walaupun dapat terjadi relaksasi uterus akibat agen
inhalasi yang memperberat kehilangan darah, sehingga agen inhalasi digunakan
dalam konsentrasi rendah,.1,4
 Pada pasien stabil, anestesi spinal merupakan salah satu pilihan
7
dikarenakan, spinal anestesi lebih aman pada pasien tiroktoksikosis, dan memiliki
sifat farmakologis non-tokolitik yang menguntungkan, blokade simpatis yang
berasal dari teknik regional, dapat mendiagnosis komplikasi badai tiroid pada tahap
lebih awal ketika pasien tersedasi atau dalam pengaruh anestesi umum dengan
mempertahankan kesadaran pasien. 1,4,5
Pada pasien ini dilakukan anestesi dengan monitored anesthesia care dengan
pertimbangan, pasien dalam kondisi perdarahan, , dan obat intravena dapat
diberikan secara titrasi, dan penggunaan laringoskop untuk menghindari lonjakan
hemodinamik, dan pasien juga dapat dibangunkan secara cepat setelah tindakan.
Selama durante operasi tidak ditemukan tanda-tanda dari hipertiroid, maupun krisis
hipertiroid.
Postoperative pada pasien mola diindikasikan untuk perawatan intensive
karena beberapa manifest pada kardiopulmonal terjadi di beberapa hari pada
periode postoperative. Alat bantu ventilasi perlu dipersiapkan, pengobatan dari
badai tiroid apabila muncul, meliputi pemberian glukokortiokoid,
prophylthiouracil, sodium iodide, dan propanolol.. Pada kasus pasien dirawatkan di
ruang biasa dan diberikan analgetik dan pasien dipulangkan 2 hari kemudian, hal
ini kemungkinan dikarenakan dari awal assessment preoperative tidak ditemukan
tanda-tanda thyrotoxicosis, maupun komplikasi cardiopulmonal lainnya sehingga
pasien dirawatkan di ruang biasa.
 SIMPULAN

Pasien dengan mola hidatidosa memiliki komplikasi yang cukup serius terhadap
pasien, salah satunya yaitu tirotoksikosis. Diperlukan asesmen preoperative untuk
menghindari terjadi tiroktoksikosis maupun badai tiroid. Pada kasus ini tidak
didapatkan tanda – tanda tiroktoksikosis maupun badai tiroid yang meliputi, laju
nadi yang tinggi, atrial fibrilasi, suhu tinggi, penurunan kesadaran, tanda – tanda
gagal jantung, dan gangguan gastrointestinal. Apabila pasien ditemukan dengan
tanda hipertiroid maka harus distabilkan terlebih dahulu dengan pengobatan
antitiroid, beta bloker, glukokortikoid dan terapi suportif.
Tindakan anestesi sedasi, total intravenous anesthesia (TIVA), anestesi
umum atau anesthesia regional dapat dilakukan untuk manajemen evakuasi jaringan
molar.Yang sangat penting dari manajemen anestesi adalah pencegahan
perioperatif terjadinya krisis tiroid dan mengontrol aktivitas simpatis sekunder
terhadap hipertiroid.Thyroid storm sering terjadi pada periode post operatif pada
keadaan hipertiroid yang tidak terkoreksi setelah operasi emergency.Terapi
meliputi penanganan terhadap tirotoksikosis dan penanganan suportif.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Chestnut DH, Chyntia AW, Tsen LC. Obstetric Anesthesia Principles and
Practice. Elsevier Saunders; 2014.
2. Khanna P, Kumar A, Dehran M. Gestational trophoblastic disease with
hyperthyroidism: Anesthetic Management. 2012. Diunduh 15 September 2019.
Tersedia dari
https://www.researchgate.net/publication/273799621_Gestational_trophoblasti
c_disease_with_hyperthyroidism_Anesthetic_management/link/57ec55fa08ae
bb1961ffab46/download
3. Hines RL, Marschall KE. Stoelting’s Anesthesia and co-existing disease. Edisi
ke-7. Philadelphia : Elsevier; 2018.
4. Kurdi MS. Trophoblastic Hypertyroidism and its perioperative concerns. 2014.
Diunduh 15 September 2019. Tersedia dari http://dx.doi.org/10.5772/57523
5. Swaminathan S, James RA, Chandran R, Joshi R. Anesthetic Implications of
Severe Hyperthyroid secondary to Molar Pregnancy. Anesthesia Essays and
Researches. 2017. Diunduh 15 September 2019. Tersedia dari
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5735464/?report=printable