SINDROM HEPATOPULMONAL

Divisi Gastroentero-Hepatologi FK USU /

RS H Adam Malik / RS Dr Pirngadi Medan

1
 Pendahuluan
Pasien hipoksia berat  jarang diagnosa banding diluar
penyakit kardiorespirasi.

Fluckinger ( 1884 ) : ada hubungan gangguan pertukaran gas di

paru dengan penyakit hati.
“Hipoksia Sirosis “

Kennedy & Knudson ( 1977 ) : dispnu pada pasien paska

portacaval shunting karena sirosis alkoholik
“ Sindrom hepatopulmonal “
2
Defenisi Sindrom hepatopulmonal ( SHP )
Trias : Penyakit hati kronik
Gangguan pertukaran gas di paru
Dilatasi pembuluh darah paru
Tidak ada penyakit intrinsik kardiopulmonal.

Kriteria & manifestasi lain :

Dispnu , platipnu , hipoksemia , sianosis , jari tabuh , ortodeoksia
mungkin dijumpai  bukan diagnostik .

Dapat juga terjadi pada gangguan fungsi hati ringan atau hipertensi
portal non sirotik.

Anak2 & dewasa dapat dikenai.

3
Tabel 1. Penyakit 2 berhubungan dengan SHP
Sirosis hati
Sirosis bilier primer
Hepatitis kronik aktif
Gagal hati fulminan
Rejeksi allograft hepatik kronik
Hiperplasia regeneratif nodular
Fibrosis hepatik kongenital
Atresia bilier
Sindrom Budd-Chiari
Defisiensi 1 – antitrypsin
Tirosinemia
Penyakit Wilson
Skistosomiasis.

4
Mengapa internist perlu waspada SHP secara dini.

1. Prevalensi SHP relatif tinggi : 47 % pada penyakit hati stadium

akhir dan 38 % pada penyakit hati yang tidak berat dijumpai
shunting intra pulmonal.
2. Gambaran klinik SHP ( dispnu , jari tabuh ) tidak spesifik.
3. Kegagalan menetapkan SHP  penurunan progresif oksigenasi
meskipun fungsi hati stabil. Mortalitas 41 % , rata2 2,5 tahun
setelah onset dispnu.
4. Diagnosis mudah.

5
 Patofisiologi
1. Hipoksemia
Prevalensi 30 – 70 % pada sirosis dekompensata. Sering ringan &
asimptomatik. Disebabkan banyak faktor : penyakit parenkim paru,
obstruksi sal.nafas ,efusi pleura atau penyakit vaskular paru.
Pada keadaan tanpa penyakit primer paru , hipoksemia disebabkan
vasodilatasi yang luas diparu , malformasi arteri vena , komunikasi
arteri vena.

Mekanisme hipoksemia pada SHP :

1.1 Gangguan difusi – perfusi
( Disequlibrium oksigen alveolar kapiler )
6
1.2 Adanya shunt darah dari kanan ke kiri.
1.3 Perubahan rasio ventilasi perfusi ( V/Q mismatch )

Respon terhadap pernafasan 100% O2 .

Jika P O2 naik mencapai  600 mmHg  shunt disingkirkan.
Jika P O2  500 mmHg  shunt belum dapat disingkirkan.
Jika P O2  150 – 200 mmHg  dipastikan shunt.

Bila penyebab hipoksemia adalah shunt  tidak dapat dikoreksi

dengan transplantasi hati.

7
2. Vasodilatasi
Disebabkan ketidakseimbangan faktor vasodilator dan
vasokonstriktor  Vasodilator dominan karena :
 produksi dari cedera sistem hepatobilier
 klirens hati 
 produksi inhibitor vasokonstriktor
 kegagalan respon vasokonstriksi terhadap hipoksemia

8
Tabel 2 . Mediator – mediator dilatasi vaskular pada SHP

Peningkatan vasodilator Penurunan vasokonstriktor

Glukagon Endothelin
Atrial natriuretik faktor Prostaglandin F 2 
Calcitonin gene-related pepetida Angiotensin 1
Substansi P
Platelet-activating faktor
Prostaglandin I2 atau E1
Nitric oxide ( NO )

9
Akhir2 ini perhatian bertumpu pada peranan NO dalam
patogenesis SHP.
NO  inhibitor poten hypoxic pumonary vasoconction.
Produksi NO tergantung pada aktifitas inducible NO-synthase
( I NOS ) pada makrofag intra vaskular paru dan endothelial NOS
( e NOS ).
Produksi INOS oleh makrofag intra vaskular paru mungkin
berhubungan adanya translokasi bakteri usus ke sirkulasi paru.

Penelitian pada tikus sirosis ( ligasi common bile duck ) :

pemberian Norfloxazin 5 minggu  aktifitas iNOS paru normal.

10
Gambar 1 . Ilustrasi dilatasi vaskular prekapiler paru.dikutip dari 2

11
Manifestasi klinis.
1. Manifestasi penyakit hati dan hipertensi portal :
asites , ikterus , perdarahan sal.cerna. Dijumpai pada 80% kasus.
2. Manifestasi respirasi :
dispnu , platipnu , ortodeoxia. Dispnu dijumpai pada 18 % kasus.
Hipoksemia berat tanpa penyakit paru dicurigai SHP.
3. Manifestasi kulit dan jari :
spider nevi , jari tabuh. Spider nevi merupakan petanda sensitif
SHP.

Adanya hipertensi portal ,spider nevi, jari tabuh dan hipoksemia

sangat dicurigai SHP.
13
Tabel 3. Manifestasi klinis SHP
Krowka dkk (1993) Martinez-Palli dkk(1996)

Jumlah pasien 22 9
Umur ( tahun ) 49 52
Platipnu & ortodeoxia 88 % 22 %
Dispnu 18 % 67 %
Jari tabuh 83 % 77 %
Gejala & tanda peny.hati 82 % 89 %

14
Prosedur diagnostik.
Kriteria SHP : adanya penyakit hati , gangguan pertukaran gas
di paru dengan manifestasi hipoksemia dan atau  P ( A-a) O2
15 mmHG karena adanya vasodi;latasi intra pulmonal tanpa
penyakit primer kardiopulmonal.

Prosedur meliputi :
a.Analisa gas darah arteri : posisi supine
b. Foto thorax.
c. Spirometri.
d. Contrast enhanced echocardigraphy dua dimensi : merupakan
metode pilihan.
15
e. Macro aggregated albumin scanning.
f. Kateterisasi arteri pulmonal : jarang untuk diagnosa SHP.
g. Angiografi.
h. CT – Scan.

Pilihan pengobatan.
1.Terapi obat – obatan.
Masih mengecewakan.
Almitrine : stimulator arterial kemoreseptor .
Indometasin : menginhibisi produksi prostaglandin.
Somatostatin :inhibisi sekresi neuro peptida vasodilator.

16
Methylen blue : inhibitor poten NO
Garlic : induksi perbaikan oksigenasi dan gradien alveoli –
arterial.
2. Terapi intervensi.
2.1 Emboloterapi : indikasi pada SHP tipe 2.
2.2 Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ( TIPS ) :
masih kontroversi.

3. Transplantasi hati.
Merupakan terapi efektif.
Derajat perbaikan 80%.

17
Kesimpulan.
1.SHP adalah komplikasi penyakit hati ditandai adanya trias
penyakit hati hati , dilatasi vaskular paru dan gangguan pertukaran
gas di paru dengan akibat peningkatan gradien tekanan oksigen
alveoli dengan arterial dan hipoksemia.
2.Mekanisme mendasari terjadinya SHP belumlah jelas , diyakini
NO memegang peranan utama terjadinya vasodilatasi paru.

3.SHP adalah progresif dengan mortalitas tinggi , dan transplantasi

masih merupakan pilihan terapi.

18