Anda di halaman 1dari 62

Penanda Jantung

Dr. Phey Liana, SpPK


Patologi Klinik FK Unsri
Pokok bahasan
• Pendahuluan
• Penanda jantung
• Petunjuk pemeriksaan
penanda jantung
• Kesimpulan
Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentation Ischemic Discomfort


Working Dx Acute Coronary Syndrome

ECG No ST Elevation ST Elevation


Enzim
NSTEMI Meningkat
2 kali
Tidak batas normal
meningkat

Biochem.
Marker
Myocardial Infarction
Final Dx Unstable Angina NQMI Qw MI
Davies MJ, Heart 83:361, 2000
Diagnosis IMA : WHO 1979
Berdasarkan kombinasi dari:
1. Gejala tipikal
2. Gambaran EKG tipikal (injury
current, dan/atau gel. Q)
3. Peningkatan enzim, seperti (CK)-
MB
Diagnosis IMA : ECS/ACC
2000
• Penanda biokimia nekrosis miokardial :
Peningkatan tipikal & penurunan gradual
(troponin) atau
Peningkatan & penurunan cepat CK-MB
dengan sedikitnya satu dari :
 gejala iskemia
 gel Q patologis pd EKG
 EKG yg menunjukkan iskemia (ST
elevasi atau depresi)
 intervensi arteri koroner
• patologi dr IM
Penanda
Jantung
Tabel 1. Karakteristik penanda jantung (cardic marker)
yang Ideal

Sensitifitas tinggi Banyak didapat di jaringan jantung


Spesifisitas tinggi Tidak ada di jaringan lain
Tidak dapat dideteksi di darah pad a penyakit
bukan jantung koroner
Pelepasan Cepat dilepaskan di darah (diagnosis dini)
Waktu paruh lama di darah (diagnosa lambat)
Analitik Biaya efektif
Waktu pemeriksaan pendek
Presisi/teliti
Akurat/tepat
Klinik Bermanfaat dalam pemantauan terapi
Teruji oleh penelitian klinik

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial


injury. British J Anaesthesia 2004;93:63-73
Gamb1. Penanda-penanda biokimia jantung pd SKA berdasarkan fase perubahan
dari inflamasi sampai disfungsi miokardium

Apple S.F., et al. Future biomarkers for detection of ischemia & risk stratificaton in acute coronary
syndrome. Clinical chemistry.2005;51;810-24
Petanda biokimia

• Sitokin proinflamasi:
IL-6, TNF-α
• Destabilisasi plak
MMP-9, MPO, ICAM, VCAM
• Ruptur plak:
sCD40L,PAPP-A,PIGF
• Acute phase reactans : CRP
• Iskemia miokard : IMA, FFAu, Cholin
• Necrosis: CKMB, cTnT, cTnI
• Disfungsi miokard: BNP, NT-proBNP
PENANDA
DESTABILISASI PLAK
MMP-9 (Matrix Metalloproteinase)

• 24 endopeptidase
• Pengatur fisiologis matriks ekstraselular
• Terdapat pada sebagian besar jaringan
• Penghambat: TIMPs ( Tissue inhibitors of
metalloproteinase)
• Peran di jantung: remodelling vaskular,
ketidakstabilan plak, remodelling
ventrikel pasca jejas jantung.
• MMP-9 menunjukkan 2 puncak (biphasic)
pada hari ke 1 dan 4
• TIMP menurun dari hari ke 1 ke hari 5
MPO (myeloperoxidase)

• MPO : hemoprotein, BM 140 kDa


• MPO : enzim granula azurofilik leukosit
(neutrofil, monosit)  aktivasi leukosit
• Peran MPO :
– Respon imun alami
– Oksidasi LDL
– Degradasi lapisan kolagen  ruptur plak
 penanda ketidakstabilan plak

Apple FS, et al, Future Biomarkers for Detection of Ischemia and Risk
Stratification in Acute Coronary Syndrome , Clin Chem 2005
Peran MPO dalam SKA

Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005;


Penanda ruptur plak
Soluble CD40 ligand (sCD40L)
trombosit yg aktif

CD40L terikat membran,


larut

bereaksi dg reseptor
CD40+

pelepasan MMP

aktivitas proteolitik

ketidakstabilan plak
PENANDA PROTEIN
FASE AKUT
• inflamasi  penyumbang
utama melemahnya plak
• mediator respon inflamasi :
• Hs-CRP
• SAA
• MPO
• IL-6
Hs-CRP
• CRP berperan langsung pada
aterotrombosis :
• mendorong ambilan kolesterol LDL
oleh monosit
• menginduksi produksi faktor jaringan
• mengaktifkan komplemen dalam plak
• merangsang ekspresi molekul adhesi
• merekrut monosit melalui reseptor
monosit-CRP
• CRP  prognostik (kambuh iskemia)
berhubungan dg mortalitas
Hs-CRP
• Perlu metode deteksi sensitif (high
sensitive)  mampu mengukur
kadar 0.3 mg/L atau kurang
• Stratifikasi risiko:
– Hs-CRP < 1 mg/L  risiko rendah
– Hs-CRP 1-3 mg/L  risiko sedang
– Hs-CRP > 3mg/L  risiko tinggi
PENANDA
ISKEMIA MIOKARD
• IMA (Ischaemia Modified
Albumin) :
Perubahan struktur albumin
pada N-terminus akibat iskemia
 logam terikat pada albumin
penanda dini sblm troponin
meningkat

• FFAu (Unbound Free Fatty Acid)


terjadi karena pelepasan oleh
jaringan adiposa
PENANDA NEKROSIS JANTUNG
Creatine kinase
• Dimer, terdiri dari subunit M dan atau B.
• Fungsi : regulator produksi fosfat energi
tinggi
• isoenzim : CK-MM , CK-MB, CK-BB
• CK activity dan CK-MB mass

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical


markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73
Creatine kinase
• Meningkat pararel dengan jejas
miokardium
• Mulai meningkat 4-6 jam setelah jejas,
puncaknya 12-24 jam & kembali normal :
2-4 hari
• Serum CK-MB lebih spesifik 
kerusakan miokardium dari serum total
CK

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical


markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73
Pengukuran CK-MB
• Nilai rujukan isoenzim CK-MB utk AMI: 5
ng/mL
• Relative Index (RI)  CK-MB mass : CK total
• Nilai rujukan RI ut AMl :2% (Henry),2,5%
(Wallach)
• Nilai rujukan CK total ♂ : 60 – 100 U/L
• ♀ : 40 – 150 U/L
• Nilai rujukan CKMB ♂ : 24 – 195 U/L
• ♀ : 24 – 170 U/L

Henry’s Clinical Diagnosis &Management by Laboratory


Method, 21st ed, 2007,p.221
Kinetik CKMB setelah AMI
Mioglobin
♥ Protein haem, terletak di sitoplasma
sel otot jantung dan otot rangka

♥ Konsentrasi di otot jantung 2 kali lebih


rendah dibandingkan di otot rangka
(2.5 & 4.0 mg/g berat basah jaringan)

♥ BM relatif rendah 17kDa

1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British


Journal Anaesthesia. 2004;93:63-73
2.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial
value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198
Mioglobin
♥ Konsentrasi di plasma meningkat 2-3
jam setelah jejas miokardium, puncak :
6-12 jam, kembali normal : 24 jam
♥ deteksi dini
♥ ↑  insufisiensi ginjal, trauma otot
rangka
• Reperfusi menyebabkan pencapaian puncak
terjadi 4-6 jam lebih awal
• Batas referensi :
♂ : 23-72 μg/L
♀ : 19-51 μg/L
1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British
Journal Anaesthesia. 2004;93:63-73
2.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial
value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198
Cardiac Troponin
• Protein yg berasal dari tropomiosin
• Kompleks troponin terdiri dari:
TnC, TnI dan TnT
• Fungsi: Mengatur kontraksi otot
rangka dan otot jantung

Panteghini M. Acute coronary syndrome biochemical strategies in the Troponin era.


Chest 2002; 122: 1428-35
Subunit troponin
• Troponin C : terikat ke kalsium.
• Troponin I : terikat ke actin, bekerja
menghambat interaksi actin – miosin.
• Troponin T : terikat ke tropomiosin, bekerja
menempelkan kompleks troponin ke filamen
tipis

http://en.
wikipedia
.org/wiki/
Image:Tr
oponino.j
pg
Cardiac Troponin
• Mulai terdeteksi di plasma: 4-10 jam,
puncak: 12-48 jam,
tetap abnormal : 4-10 hari

• Direkomendasikan oleh ESC/ACC, the


National Academy of Clinical
Biochemistrypenanda tunggal IMA

Panteghini M. Acute coronary syndrome biochemical strategies in the Troponin era.


Chest 2002; 122: 1428-35
Troponin
• bukan penanda awal nekrosis
miokardial
• nyeri dada  periksa : saat MRS, 6-9
jam, 12-24 jam (jika sampel awal
negatif)
• jika troponin kedua negatif (periksa
stl 6 jam)  bukan MI
• dapat digunakan utk diagnosis
setelah fase akut  kadar tetap
tinggi meskipun mioglobin & CK-MB
normal
Troponin
• troponin bersifat khas, tetapi tidak
dapat :
• menunjukkan penyebab kelainan
miokard
• deteksi awal

• dianjurkan penanda lain : mioglobin,


CK-MB
Troponin
 Pada pasien dengan sangkaan
angina yang tidak stabil dan
NSTEMI :
1. risiko tinggi jika kadar Troponin
meningkat > 0,1 ng/mL,
2. risiko sedang (intermediate) jika
kadar 0,01 – 0,1 ng/mL,
3. risiko rendah jika kadar Troponin
normal.
Troponin
manfaat:
• Diagnosis IMA
• Stratifikasi risiko unstable angina
• Prognosis kerusakan otot
jantung
• Penentu tindakan pengobatan
• Monitoring reperfusi
Penyakit dengan peningkatan Tn I

Chiu A, Chan WK, Cheng SH, Leung CK, Choi CH. Troponin I, myoglobin, mass concentration of creatine kinase MB in acute
myocardial infarction
Association of Physicians. 1999.
Tabel 2. Perbandingan cTnT dan cTnI

Panteghini M. Acute coronary syndrome biochemical strategies in the Troponin era.


Chest 2002; 122: 1428-35
Gamb 3. grafik penanda jantung di darah setelah serangan gejala
Puncak A, pelepasan dini mioglobin stlh IMA; puncak B, cardiac troponin stlh
IMA; puncak C, CK-MB stlh IMA; puncak D cardiac troponin stlh unstable
angina
Wu H.B. Allan et al. National academy of clinical biochemistry standards of laboratory practice:Recommendations
for the use of cardiac markers in coronary artery diseases.1999:Chlinal chemistry;45:1104-1121
Guidelines for Diagnosis and Management of Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation
Myocardial Infarction. Lea Ann Matura, RN, MS, NP-C
Heart fatty acid binding protein
(H-FABP)
• Protein relatif kecil  132 residu
asam amino, BM=14.5-15 kDa
• Fungsi: mengangkut asam lemak
rantai panjang hidrofobik dari
membran sel ke tempat
metabolisme intraseluler di
mitokondria

1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British


Journal Anaesthesia. 2004;93:63-73
2.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial
value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198
Heart fatty acid binding protein
(H-FABP)
• Konsentrasi H-FABP 2-10 kali lebih
tinggi di jantung dibandingkan di
otot rangka (0.5 vs 0.05-0.2 mg/g
berat basah)

1.Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical markers of myocardial injury. British


Journal Anaesthesia. 2004;93:63-73
2.Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of myocyte necrosis: the potensial
value of heart fatty-acid-binding protein. 2004;97;187-198
H-FABP
• H-FABP dilepaskan ke plasma: 2 jam
setelah mendapat serangan gejala,
puncak: 4-6 jam & kembali normal: 20
jam
• Kerusakan otot rangka (mis: injeksi im,
electric cardioversion, resusitasi
jantung paru)pelepasan H-FABP,
mempengaruhi pemeriksaan
Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of
myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding
protein. 2004;97;187-198
H-FABP
• Penggunaan H-FABP tunggal untuk
diagnosis IMA sulit, disarankan
digunakan dengan penanda lain untuk
meningkatakan spesifisitas

• Rasio mioglobin : H-FABP ~5spesifik


jantung
• Rasio mioglobin : H-FABP ~ 21-70
mengindikasikan kerusakan otot rangka

Alkadi H.A., Fox K.A.A. Do we need additional markera of


myocyte necrosis: the potensial value of heart fatty-acid-binding
protein. 2004;97;187-198
Penanda disfungsi miokardium
Brain Natriuretic Peptide (BNP)
• hormon
• Termasuk kelompok natriuretic peptides (NP).
• atrial natriuretic peptide (ANP), C-type
natriuretic peptide (CNP) dan dendroaspis
natriuretic peptide (DNP) dan urodilatin
• ANP dihasilkan oleh atrium, Pada keadaan
patologis  disintesis pula pada ventrikel
• BNP dihasilkan oleh atrium dan ventrikel
terutama ventrikel.
• CNP terutama dihasilkan oleh endothelium
vascular
Tsekoura DK, Karavidas AI, Raisakis KG, et al. Brain natriuretic peptide. Hellenic J Cardiol 2003; 44 : 266-70
de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease The Lancet 2003;4 :1-7
Brain Natriuretic Peptide (BNP)
• BNP disintesis & disimpan di miosit atrium &
ventrikel, terutama berasal dari ventrikel kiri
• Dilatasi ventrikel  pelepasan BNP dari miosit
ventrikel  peningkatan kecepatan filtrasi
glomerulus serta menghambat reabsorbsi
sodium natriuresis & diuresis
• Pemeriksaan ini cukup mudah, cepat, sangat
sensitif dan spesifik, serta dapat membantu
dalam membedakan gagal jantung dari
penyakit pulmonal

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical


markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73
Pre-proBNP (134 asam amino)

Enzim furin
protease

miosit

Medical Systems www.medicalsystems.it/Prodotti/marc_cardiaci_...


Tabel 1. Perbandingan BNP dan NT pro BNP

No BNP NT pro BNP


1 Bentuk akif dari pro Bentuk inaktif dari pro
BNP BNP
2 Terdiri dari 32 asam Terdiri dari 76 asam
amino hormon aktif amino peptida hormon
inaktif
3 Kadar dalam darah Kadar dalam darah lebih
tinggi tapi tidak tinggi dari BNP
setinggi NT-proBNP
4 Waktu paruh BNP : 20 Waktu paruh NT-proBNP
menit : 120 menit
5 Pemeriksaan BNP dapat Pemeriksaan BNP tidak
terganggu pada pasien terganggu pada pasien
dengan natrector dengan natrector
(niseretidea)-analog
sintetik BNP
6 Stabilitas BNP pada NT pro BNP relatif stabil
suhu ruang akan selama 48 jam dan
menurun setelah 4 jam ketika disimpan pada
suhu 4C dapat stabil
selama 6 hari
Tabel 5. Perbedaan antara BNP dan NT pro BNP

Keterangan BNP NT-proBNP


Ukuran 32 aa (BNP 76 aa (BNP
77-108) 1-76)
Aktivitas bioaktif inaktif
Median plasma normal 7.4 pg/ml 36.6 pg/ml
Rentang nilai plasma normal 5-50.3 pg/ml 7-163 pg/ml
Waktu paruh plasma  22 menit  120 menit
Waktu yang diperlukan untuk  2 jam  12 jam
perubahan hemodinamik bermakna
BNP

diagnosis gagal jantung


Disfungsi sistolik ventrikel kiri
Keadaan disfungsi sistolik, mis:
kardiomiopati hipertrofi, stenosis
aorta, & kardiomiopati restriksi.

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical


markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73
<>

www.escardio.org/.../Weber_FP1752/
Perangsangan sekresi ANP dan BNP

ANP dan BNP

mekanik neurohormonal

regangan dinding jantung angiotensin II


akibat peningkatan volume Endotelinn
intravaskular Norepinefrin, dg
Meningkatkan sekresi
Natriuretic peptide
Dengan berikatan reseptornya
peningkatan tekanan
pengisian jantung
(Karena gangguan ekskresi dan retensi cairan)
(Retensi cairan)

Peacock, The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.2002
Hubungan antara kadar peptida natriuretik dengan klasifikasi gagal jantung menurut NYHA

• menunjukkan hubungan
antara BNP dengan
klasifikasi gagal jantung
menurut NYHA. Kadar
peptida natriuretik akan
meningkat sesuai dengan
tingkat keparahan gagal
jantung

Peacock, The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.2002
Pemeriksaan lab:
• Pengukuran BNP atau pro-BNP dengan cara
RIA (radioimmunoassay), IRMA
(immunoradiometric assay), FIA (fluoroscence
immunoassay), EIA (ezyme immuno assay),
ICL (immunochemiluminescent).
• Bahan : darah EDTA, stabil pada suhu 6 – 48
jam, pada suhu -200 stabil dalam 3 bulan
• Kadar pro BNP tidak dipengaruhi irama
sirkadian, yang akan meningkat sesuai
penambahan usia.

PBPK 2003.Hal 119


Tabel 3. Penanda biokimia jejas jantung

Kemp M, Donovan J, Highmam H, Hooper J. Biochemical


markers of myocardial injury. British J Anaesthesia.2004;93:63-73
Tabel 4. Kemungkinan (likelihood) tanda & gejala nyeri dada pada ACS

Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:Intern
Emerg Med;1(3):223-8
Petunjuk & pemeriksaan penanda
jantung serial
• National Academy of Clinical Biochemistry
Menggunakan dua penanda biokimia scr rutin
utk diagnosis IMA:
1. Penanda dini (meningkat di darah dlm 6
jam stlh serangan gejala)
dan
2. Penanda definitif (meningkat di darah
setelah 6-9 jam & dg sensitifitas & spesifisitas
tinggi utk jejas miokardium, tetap abnormal
bbrp hari stlh serangan)
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:
Intern Emerg Med;1(3):223-8
Petunjuk & pemeriksaan penanda
jantung serial
• American College of Emergency
Pysicians
Merekomendasikan:
Pemeriksaan enzim jantung saat pasien
datang, dan mengulangnya dlm interval waktu
6-12 jam (tergantung waktu serangan gejala)
sebelum menyingkirkan diagnosis IMA

Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:
Intern Emerg Med;1(3):223-8
Petunjuk & pemeriksaan penanda
jantung serial
• Update ACC/AHA :
 Kadar normal troponin (atau CK-MB) di
IGD,terutama dlm 6 jam serangan nyeri
dada, tdk dpt menyingkirkan Infark miokard
 Pemeriksaan serial di IGD: 3 & 6 jam, dan
interval 6-10 jam di RS

Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:
Intern Emerg Med;1(3):223-8
Kesimpulan dari Konsensus tsb
1. Penggunaan satu penanda jantung tidak
bermanfaat, kecuali mgkn pd pasien yg dtg > 6
jam stlh serangan
2. Pasien yg dtg < 6 jam stlh serangan, tdk dpt
disingkirkan hanya dgn satu pemeriksaan
penanda jantung
3. 6 jam stlh serangan, satu dari tiga penanda
(mioglobin,CK-MB atau troponin) meningkat pd
IMA. Penanda tsb disarankan diperiksa 0, 3 &
6 saat di IGD.
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:
Intern Emerg Med;1(3):223-8
TERIMA KASIH
Stratifikasi Risiko

Gamb 4. Kriteria Goldman,flow-chart utk stratifikasi risiko pasien dg nyeri


dada. Dikutip dari Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk
chest pain patient.2006:Intern Emerg Med;1(3):223-8
http://www.edcenter.sdsu.edu/cso/paper/image005.jpg