Biochem.
Marker
Myocardial Infarction
Final Dx Unstable Angina NQMI Qw MI
Davies MJ, Heart 83:361, 2000
Diagnosis IMA : WHO 1979
Berdasarkan kombinasi dari:
1. Gejala tipikal
2. Gambaran EKG tipikal (injury
current, dan/atau gel. Q)
3. Peningkatan enzim, seperti (CK)-
MB
Diagnosis IMA : ECS/ACC
2000
• Penanda biokimia nekrosis miokardial :
Peningkatan tipikal & penurunan gradual
(troponin) atau
Peningkatan & penurunan cepat CK-MB
dengan sedikitnya satu dari :
gejala iskemia
gel Q patologis pd EKG
EKG yg menunjukkan iskemia (ST
elevasi atau depresi)
intervensi arteri koroner
• patologi dr IM
Penanda
Jantung
Tabel 1. Karakteristik penanda jantung (cardic marker)
yang Ideal
Apple S.F., et al. Future biomarkers for detection of ischemia & risk stratificaton in acute coronary
syndrome. Clinical chemistry.2005;51;810-24
Petanda biokimia
• Sitokin proinflamasi:
IL-6, TNF-α
• Destabilisasi plak
MMP-9, MPO, ICAM, VCAM
• Ruptur plak:
sCD40L,PAPP-A,PIGF
• Acute phase reactans : CRP
• Iskemia miokard : IMA, FFAu, Cholin
• Necrosis: CKMB, cTnT, cTnI
• Disfungsi miokard: BNP, NT-proBNP
PENANDA
DESTABILISASI PLAK
MMP-9 (Matrix Metalloproteinase)
• 24 endopeptidase
• Pengatur fisiologis matriks ekstraselular
• Terdapat pada sebagian besar jaringan
• Penghambat: TIMPs ( Tissue inhibitors of
metalloproteinase)
• Peran di jantung: remodelling vaskular,
ketidakstabilan plak, remodelling
ventrikel pasca jejas jantung.
• MMP-9 menunjukkan 2 puncak (biphasic)
pada hari ke 1 dan 4
• TIMP menurun dari hari ke 1 ke hari 5
MPO (myeloperoxidase)
Apple FS, et al, Future Biomarkers for Detection of Ischemia and Risk
Stratification in Acute Coronary Syndrome , Clin Chem 2005
Peran MPO dalam SKA
bereaksi dg reseptor
CD40+
pelepasan MMP
aktivitas proteolitik
ketidakstabilan plak
PENANDA PROTEIN
FASE AKUT
• inflamasi penyumbang
utama melemahnya plak
• mediator respon inflamasi :
• Hs-CRP
• SAA
• MPO
• IL-6
Hs-CRP
• CRP berperan langsung pada
aterotrombosis :
• mendorong ambilan kolesterol LDL
oleh monosit
• menginduksi produksi faktor jaringan
• mengaktifkan komplemen dalam plak
• merangsang ekspresi molekul adhesi
• merekrut monosit melalui reseptor
monosit-CRP
• CRP prognostik (kambuh iskemia)
berhubungan dg mortalitas
Hs-CRP
• Perlu metode deteksi sensitif (high
sensitive) mampu mengukur
kadar 0.3 mg/L atau kurang
• Stratifikasi risiko:
– Hs-CRP < 1 mg/L risiko rendah
– Hs-CRP 1-3 mg/L risiko sedang
– Hs-CRP > 3mg/L risiko tinggi
PENANDA
ISKEMIA MIOKARD
• IMA (Ischaemia Modified
Albumin) :
Perubahan struktur albumin
pada N-terminus akibat iskemia
logam terikat pada albumin
penanda dini sblm troponin
meningkat
http://en.
wikipedia
.org/wiki/
Image:Tr
oponino.j
pg
Cardiac Troponin
• Mulai terdeteksi di plasma: 4-10 jam,
puncak: 12-48 jam,
tetap abnormal : 4-10 hari
Chiu A, Chan WK, Cheng SH, Leung CK, Choi CH. Troponin I, myoglobin, mass concentration of creatine kinase MB in acute
myocardial infarction
Association of Physicians. 1999.
Tabel 2. Perbandingan cTnT dan cTnI
Enzim furin
protease
miosit
www.escardio.org/.../Weber_FP1752/
Perangsangan sekresi ANP dan BNP
mekanik neurohormonal
Peacock, The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.2002
Hubungan antara kadar peptida natriuretik dengan klasifikasi gagal jantung menurut NYHA
• menunjukkan hubungan
antara BNP dengan
klasifikasi gagal jantung
menurut NYHA. Kadar
peptida natriuretik akan
meningkat sesuai dengan
tingkat keparahan gagal
jantung
Peacock, The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.2002
Pemeriksaan lab:
• Pengukuran BNP atau pro-BNP dengan cara
RIA (radioimmunoassay), IRMA
(immunoradiometric assay), FIA (fluoroscence
immunoassay), EIA (ezyme immuno assay),
ICL (immunochemiluminescent).
• Bahan : darah EDTA, stabil pada suhu 6 – 48
jam, pada suhu -200 stabil dalam 3 bulan
• Kadar pro BNP tidak dipengaruhi irama
sirkadian, yang akan meningkat sesuai
penambahan usia.
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:Intern
Emerg Med;1(3):223-8
Petunjuk & pemeriksaan penanda
jantung serial
• National Academy of Clinical Biochemistry
Menggunakan dua penanda biokimia scr rutin
utk diagnosis IMA:
1. Penanda dini (meningkat di darah dlm 6
jam stlh serangan gejala)
dan
2. Penanda definitif (meningkat di darah
setelah 6-9 jam & dg sensitifitas & spesifisitas
tinggi utk jejas miokardium, tetap abnormal
bbrp hari stlh serangan)
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:
Intern Emerg Med;1(3):223-8
Petunjuk & pemeriksaan penanda
jantung serial
• American College of Emergency
Pysicians
Merekomendasikan:
Pemeriksaan enzim jantung saat pasien
datang, dan mengulangnya dlm interval waktu
6-12 jam (tergantung waktu serangan gejala)
sebelum menyingkirkan diagnosis IMA
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:
Intern Emerg Med;1(3):223-8
Petunjuk & pemeriksaan penanda
jantung serial
• Update ACC/AHA :
Kadar normal troponin (atau CK-MB) di
IGD,terutama dlm 6 jam serangan nyeri
dada, tdk dpt menyingkirkan Infark miokard
Pemeriksaan serial di IGD: 3 & 6 jam, dan
interval 6-10 jam di RS
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:
Intern Emerg Med;1(3):223-8
Kesimpulan dari Konsensus tsb
1. Penggunaan satu penanda jantung tidak
bermanfaat, kecuali mgkn pd pasien yg dtg > 6
jam stlh serangan
2. Pasien yg dtg < 6 jam stlh serangan, tdk dpt
disingkirkan hanya dgn satu pemeriksaan
penanda jantung
3. 6 jam stlh serangan, satu dari tiga penanda
(mioglobin,CK-MB atau troponin) meningkat pd
IMA. Penanda tsb disarankan diperiksa 0, 3 &
6 saat di IGD.
Scott G.W, Shamai A.G. Cardiac markers in the low-risk chest pain patient.2006:
Intern Emerg Med;1(3):223-8
TERIMA KASIH
Stratifikasi Risiko