PERANAN BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE (BNP)

PADA PENDERITA GAGAL JANTUNG

A. Nikmawati, Mutmainnah, Benny Rusli

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 GAGAL JANTUNG
Gagal Jantung (Congestive Heart Failure)
merupakan suatu gangguan multisistem
yang kompleks
Menurut Braundwald bahwa gagal jantung
sebagai suatu sindrom yang kompleks pada
keadaan patologi, terjadi keabnormalan dari
fungsi jantung yang bertanggung jawab
memompa darah untuk mencukupi kebutuhan
metabolisme jaringan

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 Gagal jantung telah menjadi masalah kesehatan
yang penting dan merupakan epidemik baru dalam
penyakit kardiovaskuler dimana nilai prognosisnya
kurang

Prevalensi gagal jantung meningkat sesuai

peningkatan umur

Studi Framingham Heart didapatkan prevalensi

gagal jantung adalah dari 0,8 % pada usia 50- 59 tahun
menjadi 9,1 % pada usia 70 tahun atau lebih

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 Gagal jantung telah menjadi masalah
kesehatan yang penting dan merupakan
epidemik baru dalam penyakit
kardiovaskuler dimana nilai prognosisnya
kurang

Prevalensi gagal jantung meningkat sesuai

peningkatan umur

Studi Framingham Heart didapatkan prevalensi

gagal jantung adalah dari 0,8 % pada usia 50-
59 tahun menjadi 9,1 % pada usia 70 tahun
atau lebih

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

Gagal jantung biasanya diakibatkan oleh
Kegagalan otot jantung yang menyebabkan
hilangnya fungsi yang penting setelah
kerusakan jantung, contoh : iskemia otot
jantung dan infark jantung

Keadaan hemodinamis kronis yang menetap

yang disebabkan karena tekanan atau volume
overload yang menyebabkan hipertrofi dan
dilatasi jantung, contoh : gangguan pada katup
jantung, hipertensi sistemik atau pulmonar.

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 Gagal jantung diklasifikasikan menjadi 4 kelas
fungsional yang berbeda berdasarkan
New York Heart Association (NYHA)
1. Kelas I
Pasien dengan penyakit jantung tetapi tidak mempunyai
batasan aktivitas fisik.
2. Kelas II
Pasien dengan penyakit jantung tetapi mempunyai
sedikit batasan aktivitas fisik.
3. Kelas III
Pasien dengan penyakit jantung yang mempunyai
batasan yang harus diperhatikan dalam aktivitas fisik.
4. Kelas IV
Pasien dengan penyakit jantung yang tidak dapat
melakukan berbagai aktivitas fisik.

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE

Atrial Natriuretic Peptide (ANP) , B-type

Natriuretic Peptide (BNP) dan C-type Natriuretic
Peptide (CNP)
BNP dihasilkan terutama dari miosit
ventrikel tetapi dijumpai pula dari fibroblas
jantung, jaringan otak babi sebagaimana
pertama kali ditemukan

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
 Struktur molekul dan sintesis dari BNP

• Gen BNP pada manusia terletak pada bagian distal lengan

pendek kromosom 1

• BNP merupakan 32 asam amino peptida natriuretik jantung

yang berasal dari prepro BNP 134 peptida asam amino

• yang didegradasi menjadi pro BNP (108 asam amino)

kemudian oleh enzim corin maka akan mengalami
degradasi menjadi bentuk hormon aktif BNP (77-108) dan
bentuk hormon tidak aktif NT-proBNP (1-76)

• Waktu paruh BNP adalah 13-20 menit dan NT-proBNP

adalah 90-120 menit

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
 Sekresi BNP

BNP disimpan dan disekresikan terutama dari

granul membran dalam ventrikel dan dilepaskan
dari jantung sebagai respon terhadap ekspansi
volume ventrikel dan tekanan yang berlebihan

Kerja fisiologis dari BNP dimediasi oleh guanylate

cyclase-linked receptor dan natriuretic peptide
receptor A (NPR-A)

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 Efek Fisiologi BNP

 BNP memberikan efek diuresis, natriuresis, hipotensi dan

relaksasi otot polos.

 BNP meregulasi sistem saraf otonom

 BNP menghambat fibrosis miokardium dan proliferasi dari

sel otot polos pada lapisan tengah pembuluh darah, BNP
juga menghambat ekspresi plasminogen activator
inhibitor pada sel endotel yang akan membantu
mencegah trombosis.

 BNP menyebabkan dilatasi pembuluh darah epikardial,

menghambat spasme arteri koroner.
20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
 METODE TES BNP
• radioimmunilogical assay (RIA)
• immunoradiometric method (IRMA)
• enzym immuno assay (EIA)
• ELISA dan ECLIA
• Flourescent Immunoassay

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 NILAI NORMAL BNP
METODE Laboratorium
Peptida Natriuretik Nilai Normal (metode RIA dan IRMA)
BNP 0,5 - 3,0 pg/mL
NT-proBNP 68 – 112 pg/mL
 Beberapa penelitian menunjukkan konsentrasi plasma BNP
meningkat sesuai dengan umur dan didapatkan lebih tinggi
pada wanita.

 Nilai normal BNP dan NT-proBNP yang didapatkan dari

beberapa penelitian adalah bervariasi sesuai dengan
laboratorium dan metode yang digunakan

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 Ada pula mengklasifikasikan kadar BNP pada orang sehat dan
penderita gagal jantung berdasarkan nilai cutoff yang digunakan

Kondisi Cut-off BNP

Normal 0-99 pg/mL atau 0-99 ng/L (SI Units) --> tidak menderita gagal jantung
100-300 pg/mL atau 100-300 ng/L (SI Units) --> dicurigai menderita gagal jantung
≥300 pg/mL atau ≥300 ng/L (SI Units) --> menderita gagal jantung ringan
Abnormal ≥ 600 pg/mL atau ≥ 600 ng/L (SI Units) --> menderita gagal jantung sedang
≥ 900 pg/mL atau 900 ng/L (SI Units) --> menderita gagal jantung berat

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 KEGUNAAN TES BNP PADA PENDERITA GAGAL JANTUNG

DIAGNOSIS GAGAL JANTUNG :

 Beberapa penelitian menemukan bahwa BNP adalah
pemeriksaan yang cukup sensitif dan spesifik untuk
gagal jantung dan menjadi petanda laboratorium baru
dan dapat dipercaya untuk diagnosis gagal jantung

 Penelitian yang mendukung pernyataan diatas dapat

dilihat dari empat penelitian seperti pada tabel 1

 Penelitian tersebut diatas juga didukung oleh data dari

New York Heart Association yang menunjukkan
peningkatan kadar rerata BNP sesuai dengan beratnya
penyakit gagal jantung (tabel.2)

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 Table.1. List of Findings in Studies Using B-type Natriuretic Peptide to Diagnose Heart Failure

N BNP value Sensitivity Spesificity Pos LR PPV NPV AUC

pg/ml % % % %

Cowie et al 1995-1996 122 76 97 84 6.1 70 98 0.96

Dao et al 1999 250 80 98 92 12.3 90 98 0.98

Maisel et al 1999-2000 1586 80 93 74 3.6 77 92 0.91

Morrison et al 1999-2000 321 94 86 98 43.0 98 83 0.97

N = study population; BNP = B-type Natriuretic Peptide; Pos LR= positive Likelihood ratio; PPV = positive predictive; value; NPV
= negative predictive value; AUC = area under the curve for receiver-operator curves.

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

Table.2. B-type Natriuretic Peptide (BNP) level among Patients in Each
New York Heart Association (NYHA) classification

NYHA Mean BNP Level

Classification Level pg/mL ± SD
I 244 ± 286
II 389 ± 374
III 640 ± 447
IV 817 ± 435

SD = standard deviation

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 MEMBEDAKAN SESAK NAPAS DENGAN ATAU TANPA
GAGAL JANTUNG :

 The PRIDE Study terhadap 599 pasien sesak napas

yang masuk diunit gawat darurat dan dilakukan tes NT-
proBNP : 209 (35 %) pasien dengan diagnosis akhir
gagal jantung akut, 35 (6 %) pasien dengan diagnosis
akhir sesak napas bukan karena gagal jantung (riwayat
penyakit gagal jantung sebelumnya) dan 355 ( 59 % )
pasien dengan diagnosis akhir sesak napar bukan
karena gagal jantung (tidak ada riwayat gagal jantung
sebelumnya)

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

  Hasil pengukuran kadar NT-proBNP didapatkan nilai tengah
adalah 4.054 pg/mL ( range 1.675 – 10.028 pg/mL) pada pasien
dengan gagal jantung akut, sedangkan nilai tengah NT-proBNP
pada pasien bukan gagal jantung akut adalah 131 pg/mL (range
46 – 433 pg/mL) atau p<0.001

 Penelitian yang mendukung juga dilaporkan oleh the Breathing Not

Properly Multinational Study, menunjukkan bahwa kadar BNP
sangat meningkat pada penderita sesak napas akibat gagal
jantung dibandingkan dengan penderita sesak napas yang bukan
akibat kelainan jantung ( gambar.4)

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 Gambar.4. Peebedaan kadar BNP pada penderita sesak napas akibat gagal jantung dan bukan
karena gagal jantung

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 PROGNOSIS GAGAL JANTUNG :

 Tes BNP juga telah diteliti dapat digunakan

untuk menentukan prognosis pada pasien
gagal jantung, peningkatan kadar BNP
mempunyai nilai prognostik untuk
memprediksi mortalitas pasien gagal jantung

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

  Suatu penelitian prospektif menemukan bahwa
konsentrasi awal BNP 480 pg/mL mempunyai
sensitifitas 68 %, spesifisitas 88 % dan akurasi 85 %
untuk memprediksi akhir hasil dari gagal jantung
( kematian, pasien kembali masuk diunit gawat
darurat dan kembali rawat inap) setelah 6 bulan
periode follow-up.

 Pasien dengan kadar BNP > 480 pg/mL mempunyai

51 % kemungkinan kejadian gagal jantung dalam 6
bulan ( 35 % dari pasien ini meninggal akibat gagal
jantung), sebaliknya kadar BNP < 250 pg/mL
mempunyai prognosis yang lebih baik dimana hanya
2,5 % kemungkinan kejadian gagal jantung.

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 STRATIFIKASI RISIKO
• Pada pasien acute coronary syndrome (ACS) tanpa
elevasi ST kadar BNP 133,9 ± 87,4 pg/mL sedangkan
pada angina stabil 12,2 ± 9,2 pg/mL

• Kadar BNP juga berkolerasi dengan puncak kadar

troponin T

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

• Kardiomiopati hipertrofik (KMH) mempunyai
gambaran klinis luas mencakup gagal jantung
kongestif dan kecacatan

• Pada 107 pasien KMH kadar BNP secara

statistik menunjukkan hubungan bermakna
dengan beratnya keterbatasan fungsional yang
diukur menurut kelas fungsional the New York
Heart Association (NYHA) : I. 136 ± 159 pg/ml;
II. 338 ± 439 pg/ml; III/IV. 481 ± 334 pg/mL
(p<0,001).

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

• Analisis multivariat menunjukkan BNP
berkorelasi tidak langsung (independent)
dengan kelas NYHA seperti juga tebal dinding
ventrikel dan usia (p<0,0001).

• Untuk memprediksi gejala gagal jantung diambil

kadar BNP ≥ 200 pg/ml, dengan nilai prediktif
positip (PPV) 63 % dan nilai prediktif negatif
(NPV) 79 %.

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

 PEMANTAUAN TERAPI PENDERITA
GAGAL JANTUNG
• Kemajuan pengobatan telah mengurangi angka
kesakitan dan kematian tetapi biaya perawatan
rumah sakit masih tetap tinggi.

• Dengan menerapkan pengukuran kadar BNP

dapat dijadikan pertimbangan untuk
mengeluarkan/ memulangkan pasien dan
mengurangi angka masuk rawat kembali.

• Telah terbukti dengan pengukuran kadar BNP

angka perawatan kembali menjadi berkurang.

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
Sumber : Chronic Heart Failure.National Institute for Clinical Excellence.2003
 Sumber : A flow diagram to guide our usage of natriuretic peptide assays in
20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
evaluating patients who present with dyspnea. At Massachusetts General Hospital.
Cleveland Clinic Journal of Medicine.2006
20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
Sumber : Algorithm for routine BNP assessment in the treatment of heart failure.
Journal of Zheijang University SCIENCE.2005
 KESIMPULAN
• BNP merupakan peptida natriuretik yang dipertimbangkan untuk
digunakan dilaboratorium klinik saat ini

• Pemeriksaan BNP menunjukkan sensitivitas dan spesifitas yang baik

dan memberikan nilai prediktor yang baik dalam diagnosis gagal
jantung.

• Hasil penelitian menunjukan bahwa peningkatan konsentrasi BNP

yang signifikan seiring dengan derajat keparahan gagal jantung, yang
telah diklasifikasikan terlebih dahulu menurut NYHA.

• Nilai rujukan BNP dan NT-proBNP bervariasi sesuai dengan

laboratorium dan metode yang dipakai.

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik

20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik
20 Oktober 2006 Referat Kimia Klinik