RABIES:

Ciri Klinis, Manajemen dan

Pengendalian Penyakit
Zoonosis Klasik
Gr ac e S . M o n ih ar a pon
201 7-8 4-01 8
Pem b im bin g: dr. S e mu e l A. Wa giu , Sp .S

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI FK UNPATTI 1

Pendahuluan (jurnal)

• Diagnosis ensefalitis rabies  ciri klinis dan riwayat kontak dgn mamalia di
daerah endemik
• Diagnosis dapat dgn mudah terlewatkan
• Uji laboratorium
◦ Tidak rutin dilakukan
◦ Mengonfirmasi kecurigaan klinis

• Infeksi rabies  kasus kemtian > 99.9%

• Vaksin rabies efektif  mestinya tdk seorangpun meninggal

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 2

• Vaksin dan rabies imunoglobulin  mahal dan langka di
Asia dan Afrika
• Pelancong ke tmpat endemik  imunisasi pra-paparan
sebelum bepergian
• Tdk ada kontraindikasi, harga menjadi penghalang
• Imunisasi ID  lebih murah
• Pelancong yang kembali  profilaksis pasca pajanan

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 3

• Virus rabies  sebabkan ensefalitis fatal pada
manusia
• Infeksi rabies  harusya dapat dicegah
seluruhnya
• Fatal ensefalomielitis, jika:
◦ Treatment yang efektif tidak tersedia,
terlambat atau tidak lengkap

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 4

Rabies
• Peny. Infeksi saraf pusat  virus rabies , genus Lyssavirus, famili
rhabdoviridae
• Menginfeksi manusia melalui gigitan hewan yang terinfeksi
• Massa inkubasi  tergantung jarak perjalanan virus mencapai SSP
• 95%  3-4 bulan
• 25-48 hari  luka di kepala
• 46-78 hari  luka di ekstremitas

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 5

Epidemiologi (jurnal)

Spesies Reservoir utama  anjing  gigitan tidak

disengaja
Hewan liar
◦ Rubah
◦ Rakun
◦ Sigung
◦ Serigala
semua mamalia  berpotensi rabies

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 6

Epidemiologi (jurnal)

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 7

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 8
EPIDEMIOLOGI
Asia Tenggara  endemik rabies
Indonesia  25 dari 34 provinsi tertular rabies
Provinsi bebas rabies
◦ Papua
◦ Papua barat
◦ Bangka Belitung
◦ Kepulauan Riau
◦ Jawa Tengah
◦ DIY
◦ Jawa Timur
◦ DKI jakarta

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 9

Lanjutan…

Tahun 2014  42.958 kasus GHPR

◦ Bali  21.161 kasus(terbanyak)  denpasar & Badung
◦ NTT  5.340 kasus
◦ Sulawesi Utara  3.601 kasus
Kasus tidak terdiagnosis  korban tidak/terlambat ke fayankes
Kasus misdiagnosis  dengan kasus neurologis lain

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 10

Patogenesis (jurnal)

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 11

Klinis Rabies ensefalomielitis
(jurnal)

Prodrome
• Demam dan gatal
• Nyeri atau paresthesia pada daerah dekat luka gigitan yang
menyembuh

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 12

 Klinis rabies
ensefalomielitis
Furious rabies
Hydrophobia: • Phases of arousal (hallucinations, fear,
• violent, aggression) and lucid intervals
• jerky inspiratory muscle spasms and • Cranial nerve lesions especially III,VII,
hyperextension, VIII
• associated with indescribable terror,
• Fasciculations and myoclonus
• provoked by attempts to drink (or sight,
sound or mention of water) or a draft of air • Autonomic stimulation:
(‘aerophobia’); hypersalivation, lacrimation,
• Pathophysiology: brainstem and limbic system sweating, loss of temperature control,
affected: exaggeration of airway protective labile blood pressure and priapism
reflexes, loss of inhibition of inspiratory
reflexes, reinforced by conditioning • Cardiac tachyarrhythmias, Coma,
Paralysis, Axonal neuropathy

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 13

 Klinis Rabies ensefalomielitis
(jurnal)
Complications
Paralytic rabies
• Cardiac: arrhythmias, hypotension, myocarditis
and cardiac failure • Ascending paralysis and loss of
• Respiratory: asphyxiation, pneumonia,
tendon reflexes
pneumothorax, inspiratory spasms, periodic • Sensory symptoms
breathing- cluster breathing, Cheyne–Stokes
and other respiratory arrhythmias, ARDS and • Sphincter dysfunction
respiratory failure

• Neurological/endocrinological: convulsions, • Fever, sweating, gooseflesh and

hypo-/ hyperpyrexia, diabetes insipidus, fasciculation
inappropriate ADH secretion and cerebral
oedema • Bulbar/respiratory paralysis
• Gastroenterological: bleeding, Mallory–Weiss
tears and stress ulceration

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 14

Klinis
PADA MANUSIA PADA HEWAN
• anjing tidak menurut/mengenal pemiliknya,
◦ Fase prodormal
• mudah terkejut,
◦ Fase neurologis akut
• mudah berontak bila diprovokasi, suka menggigit
◦ Fase koma
apa saja tanpa provokasi,

• beringas,

• menyerang manusia,

• air liur banyak keluar,

• ekor dilengkungkan ke bawah perut,

• kejang-kejang lalu menjadi lumpuh.

• Kematian umumnya disebabkan kelumpuhan

pernapasan dalam 7-10 hari setelah gejala
prodromal.
8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 15
 Fase prodromal
Fase Prodromal
◦ Gejala tidak spesifik, demam dan di lokasi gigitan terasa gatal, nyeri, dan
kesemutan.
◦ beberapa hari, < 1minggu.

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 16

Fase Neurologis Akut (klasik
rabies)
• Ensefalitik: • Paralitik:
◦ hiperaktif, ◦ bersifat ascending,
◦ bingung, ◦ umumnya lumpuh dari ekstremitas
◦ halusinasi, yang digigit lalu ke seluruh tubuh
◦ gangguan saraf kranial (III, VII, VIII), dan otot pernapasan.
◦ stimulasi otonom (hipersalivasi, ◦ Gejala klinis mirip dengan sindrom
hiperlakrimasi, hiperhidrosis, dilatasi Guillain-Barre (GBS).
pupil, tekanan darah labil, hilang
kontrol suhu),
◦ spasme/ kejang akibat rangsang
taktil, visual, suara,penciuman
(fotofobia: cahaya, aerofobia: udara,
hidrofobia: air).

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 17

Fase Koma
- Terjadi 1-2 minggu setelah fase neurologis akut.
- Umumnya kematian terjadi akibat aritmia atau miokarditis.

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 18

Prognosis (jurnal)

• Tanpa perawatan intensif  meninggal dalam beberapa hari

• Rabies paralitik  bertahan beberapa minggu
• 10 laporan kasus  perbaikan rabies dan tingkat survive yang lama
• Dari 3 yg mengalami perbaikan, 2 diantaranya vaksin, 1 tidak vaksin
• Semua penderita yang bertahan  menyisakan gejala neurologis sisa.
• Tdk ada pasien yg tdk vaksinasi dilaporkan perbaikan dari ensefalitis
• Pasien dengan perbaikan  tunjukkan perkembangan dari penetralisiran
antibodi secara dini

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 19

Kriteria diagnosis
• Riw. Gigitan (+) dan hewan ygbmenggigit mati
dalam 1 minggu
• Gejala fase awal tidak khas
o Flu, malaise, anoreksia, parestesia pd daerah
gigitan (kadang)
• Gejala lanjutan
o Agitasi, kesadaran fluktuatif, demam tinggi
persisten, spasme inspirator, hipersalivasi,
kejang, hidrofobia dan aerofobia
8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 20
Diagnosis banding
• Tetanus
• Ensefalitis
• Intoksikasi obat obat
• Japanese ensefalitis
• Ensefalitis post-vaksinasi

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 21

 Diagnosis (jurnal)
Diagnosis antemortem :
• Deteksiantigen (direct fluorescent Diagnosis pasti postmortem :
antibody/ DFA, ELISA),
• deteksi antibodi spesifik virus (rapid adanya badan inklusi (Negri) di
fluorescent focus inhibition test/ RFFIT, jaringan otak pasien,
fluorescent antibody virus neutralization
test/ FAVN, ELISA),
• isolasi Lyssavirus (kultur sel)  sangat
idealtetapi butuh waktu lama.
• deteksi protein virus/ RNA (PCR,
histopatologi).
• PCR  sampel air liur, cairan
serebrospinal, sekret pernapasan,air mata,
biopsi kulit.
• Pemeriksaan cairan serebrospinal :
• Pleositosis dengan limfositosis, protein
dapat sedikit meningkat, dan glukosa
umumnya normal.

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 22

Manajemen (jurnal)

• Beberapa kasus  manusia yg terinfeksi rabies dapat

bertahan hidup  ensefalomielitis dapat diobati
• Tdk ada pengobatan yg terbukti efektif
• Orang yg tidak divaksinasi 100% fatal
• Pasien yg ke RS  diobati gejala  obat analgetik dan
sedasi dosis optimal
• Org yg terkontaminasi dgn saliva, pegawai RS dan
pekerja  profilaksis

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 23

Profilaksis (jurnal)
• Diberikan setelah pajanan dengan mamalia
peliharaan yg mungkin dapat terinfeksi rabies
• Kombinasi imunisasi pre-pajanan dan booster
pasca pajanan terbukti 100% efektif

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 24

 Vaksinasi pra-paparan
Vaksin rabies  virus rabies inaktif, tidak menyebabkan rabies.
Jenis vaksin
◦ human diploid cell vaccine (IM dosis 1mL),
◦ purified chick embryo cell vaccine (IM dosis 1 mL),
◦ purified vero cell vaccine (IM dosis 0,5 mL).

• CDC dan WHO  pemberian vaksin pra-pajanan pada

◦ orang yang secara kontinu bagi yang sering atau berisiko tinggi
terpajan virus rabies, seperti:
◦ pekerja laboratorium, dokter hewan, pekerja kontak hewan penular,
wisatawan, penjelajah gua, penduduk area endemik.

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 25

Vaksinasi pra paparan menurut rekomendasi WHO

Injeksi IM
◦ dewasa dan anak ≥2 tahun di otot deltoid,
◦ anak <2 tahun di paha anterolateral.
Injeksi ID  menghemat biaya dan ketersediaan vaksin,
di deltoid, paha lateral, atau supraskapula.
Vaksin harus diberikan secara IM pada individu
imunosupresi.

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 26

Vaksin

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 27

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 28
 Vaksinasi pasca-pajanan
Diberi pada korban gigitan atau cakaran mamalia, atau jilatan pada membrna
mukosa
Penanganan luka, pemberian vaksin rabies dan imunoglobulin rabies sangat
diperlukan
Tdk terdapat kotraindikasi terapi ini
Cuci luka dengan sabun pada air mengalir, beri povidon iodin

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 29

Perbedaan HRIG dan pERG

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 30

Pengendalian
Deklarasi ASEAN  indonesia tereliminasi rabies tahun 2020, mencegah
kematian, menurunkan pajanan rabies, mempertahankan daerah bebas
rabies berkelanjutan

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 31

Indikasi pemberian VAR
dan SAR

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 32

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 33
 Alur pemberian VAR dan SAR pada kasus gigitan hewan tersangka rabies

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 34

Lanjutan…
Upaya pengendalian rabies di Indonesia Indikator pemantau upaya
• Vaksinasi, pengendalian rabies:
• Respons cepat dan observasi hewan • Jumlah kasus GHPR,
tersangka rabies,
• Penatalaksanaankasus gigitan (post-
• KIE (komunikasi, informasi, dan edukasi),
exposure treatment), dan
• Surveilans,
• Kasus yang positif rabies dan mati
• Eliminasi anjing selektif,
berdasarkan uji Lyssa.
• Manajemen populasi anjing,
• Pembangunan fasilitas untuk kontrol
rabies,
• Manajemen pascapajanan pada manusia.

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 35

 Manajemen
potensi pajanan rabies

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 36

Notifikasi
• Adanya gigitan dari mamalia
• Adanya kontak dengan mamalia yang berpotensi
menularkan rabies

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 37

Investigasi
• Orang yang terpajan
• Nama, jenis kelamin, tangal lahir
• Alamat nomor telepon
• Apakah pernah ke layanan kesehatan
• Nama penyedia layanan kesehatan

• Insiden pajanan
• Tangal pajanan terhadap hewan
• Spesies hewan yang memberi pajanan
• Tipe pajanan
• Lokasi anatomi dari pajanan
• Keadaan saat terpajan
• Kebiasaan hewan

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 38

Investigasi
• Pemilik hewan
• Nama, jenis kelamin,
• Alamat, nomor telepon

• Hewan
• Spesies dan deskripsi
• Nama hewan
• Usia hewan
• Asal hewan
• Adanya bukti hewan tersebut juga pernaj menggigit dirinya sendiri
• Riwayat bepergian hewan
• Kontak hewan sebelumnya dengan hewan lain yang berpotensi
• Riwayat kontak dengan hewan lain yang status imunisasinya tidak diketahui
• Status imunisasi hewan

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 39

Penilaian risiko
• Tipe pajanan
• Lokasi anatomi dari pajanan
• Risiko rabien oleh hewan pajanan
• Adanya rabies pada tempat kejadian
• Risiko pajanan rabies pada hewan tersebut
• Kebiasaan dan status kesehatan hewan tersebut
• Keadaan saat pajanan
• Status imunisasi rabies pada hewan

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 40

Penilaian risiko
• Status penduduk
• Berat badan
• Status imunisasi rabies
• imunokompetensi

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 41

Terima kasih

8/13/18 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI 42