USULAN PANDUAN NASIONAL PRAKTIK KLINIK

TATALAKSANA KEPUTIHAN (VAGINAL DISCHARGE)


Endy M. Moegni
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Dwiana Ocviyanti
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
I Putu Gede Kayika, Dr, dr, SpOG
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
JM Seno Adjie
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Junita Indarti
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Kontributor
Arietta Pusponegoro
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Soerdjo Hadijono
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponogoro
Soetrisno
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Baksono Winardi
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
 Azhari
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Desmiwarti
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
 Mulyohadi Sungkono
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Samuel Tobing
Konsultan Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen Obsteri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
 DAFTAR ISI
 
KONTRIBUTOR…………………………………………………………………………….….i
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………….…ii
DAFTAR TABEL…………………………………………………………………………….….ii
DAFTAR GAMBAR……………………………………………………………………………iv
BAB I…………………………………………………………………………………………….1
PENDAHULUAN……………………………………………………………………………….1
1.1. Latar belakang…………………………………………………………………………..1
1.2. Permasalahan……………………………………………………………………………1
1.3. Tujuan……………………………………………………………………………………..1
1.4. Sasaran…………………………………………………………………………………….1
BAB II…………………………………………………………………………………………….2
METODOLOGI………………………………………………………………………………….2
2.1. Penelusuran Kepustakaan……………………………………………………………..2
2.2. Penilaian – Telaah Kritis Pustaka……………………………………………………..2
2.3. Peringkat bukti (hierarchy of evidence) ……………………………………………2
2.4. Derajat Rekomendasi…………………………………………………………………...2
BAB III……………………………………………………………………………………………3
DEFINISI DAN ETIOLOGI……………………………………………………………………...3
3.1 Definisi………………………………………………………………………………………3
3.2. Etiologi……………………………………………………………………………………..3
BAB IV……………………………………………………………………………………………5
EPIDEMIOLOGI…………………………………………………………………………………5
4.1. Epidemiologi………………………………………………………………………………5
BAB V…………………………………………………………………………………………….7
Fisiologi dan Patofisiologi……………………………………………………………………7
5.1 Fisiologi Keputihan……………………………………………………………………….7
5.2 Patofisiologi Keputihan………………………………………………………………….7
5.3 Etiologi Dan Faktor Risiko……………………………………………………………….7
BAB VI……………………………………………………………………………………………9
Diagnosis dan Tatalaksana…………………………………………………………………..9
6.1. Pendahuluan………………………………………………………………………………9
6.2. Diagnosis dan tatalaksana………………………………………………………………9
Lampiran sediaan obat……………………………………………………………………….15
BAB VII…………………………………………………………………………………………..18
TEKNIK KONSELING DAN PENCEGAHAN IMS……………………………………………18
7.1. Latar Belakang……………………………………………………………………………18
7.2. Teknik konseling dan pencegahan IMS……………………………………………..18
7.3. Langkah “5P” konseling dan edukasi kasus IMS………………………………….18
7.4. Perawatan Organ Reproduksi…………………………………………………………19
 Daftar tabel
• Tabel 1. Etiologi Keputihan…………………………………………………………. 7
• Tabel 2. Faktor Risiko Yang berhubungan Dengan Vaginitis………………….8
• Tabel 3. Akurasi Diagnostik gejala dan tanda untuk servisitis Chlamydia..13
• Tabel 4. Akurasi Diagnostik gejala dan tanda untuk bacterial vaginosis….13
• Tabel 5. Akurasi Diagnostik gejala dan tanda untuk vaginitis Trikomonas.13
• Tabel 6. Akurasi Diagnostik gejala dan tanda untuk Kandidiasis…………...14
• Tabel 7. Hasil temuan mikroorganisme pada keluhan keputihan ………….14
• Tabel 8. Terapi Bakterial Vaginosis……………………………………………….15
• Tabel 9. Terapi Trichomoniasis…………………………………………………….15
• Tabel 10. Terapi Kandidiasis………………………………………………………..16
 Daftar Gambar
Gambar 1. Alur Diagnosis Keputihan Berdasarkan Keluhan……………………. 12
 BAB I
Pendahuluan
• Latar belakang
• Permasalahan
• Tujuan
o Umum
o Khusus
• Sasaran
 1.1. Latar belakang
• kasus yang paling umum terjadi pada semua wanita diseluruh
dunia.
• Studi di amerika tahun 1995 berdasarkan survey via telpon 
wanita kaukasian (8%) & wanita Afro-Amerika (18%) 
episode keluhan keputihan.
• Kebanyakan wanita membeli obat-obatan sendiri untuk
mengatasi keluhannya tersebut dimana yang terbanyak
adalah obat anti jamur setelah mengunjungi atau tanpa
mengunjungi dokter sebelumnya.1,2
 1.1. Latar belakang
• Keluhan keputihan a/ tidak spesifik yang berasal
dari diagnosis oleh pasien sendiri maupun dari
dokter yang merasa yakin tanpa hasil laboratorium
maupun konfirmasi histologi dari penyebab
masalah keluhan keputihan tersebut.
• Penanganan keluhan keputihan masih dilakukan
secara empirik meskipun dalam praktik seharusnya
dihindari untuk mencegah terjadinya kesalahan
diagnosis dan terapi yang tidak adekuat. 1,2
 1.2. Permasalahan
1. Masih tingginya angka morbiditas keluhan keputihan pada
wanita di Indonesia
2. Keluhan keputihan sebagai prediktor IMS sering terabaikan &
tidak tertatalaksana dengan baik
3. Keputihan yang tidak diterapi dengan tepat memiliki risiko
komplikasi terhadap organ reproduksi terutama pada perempuan
dengan usia reproduksi yang seksual aktif.
4. Data mengenai temuan mikroorganisme pada keputihan serta
prevalensinya di Indonesia masih terbatas, terutama pada
perempuan usia reproduksi seksual aktif
5. Belum ada alur tatatalaksana dan penanganan yang baik
mengenai keluhan keputihan.
 1.3. Tujuan
• Tujuan umum
1. Menurunkan angka morbiditas sesuai penyebab keluhan
keputihan.

• Tujuan Khusus
1. Menurunkan angka mortalitas sebagai akibat keputihan yang
mengarah pada tanda awal suatu keganasan serviks.
2. Membuat rekomendasi berdasarkan bukti ilmiah untuk membantu
para tenaga kesehatan dalam melakukan diagnosis, tata laksana
serta evaluasi sehubungan dengan keluhan keputihan
3. Memberi rekomendasi bagi fasilitas kesehatan untuk menyusun
kebijakan tatalaksana setempat.
 1.4. Sasaran
• Seluruh tenaga medis yang terlibat dalam
penanganan kasus dengan keluhan keputihan
yaitu bidan, dokter umum, dan dokter spesialis
obstetri ginekologi, dan diharapkan dapat
diterapkan pada layanan kesehatan primer
maupun rumah sakit.
• Penentu kebijakan di lingkungan fasilitas
kesehatan baik primer maupun rujukan, institusi
pendidikan, serta kelompok profesi terkait.
 BAB II
Metodologi

• 2.1. Penelusuran Kepustakaan

• 2.2. Penilaian – Telaah Kritis Pustaka  
• 2.3. Peringkat bukti (hierarchy of evidence)
• 2.4. Derajat Rekomendasi
 2.1. Penelusuran Kepustakaan
• Penelusuran bukti sekunder berupa uji klinis, meta-analisis, uji
kontrol teracak samar (randomised controlled trial), telaah
sistematik, ataupun pedoman berbasis bukti sistematik dilakukan
dengan memakai kata kunci “Vaginal Discharge” pada judul artikel
pada situs Cochrane Systematic Database Review, dan menghasilkan
22 artikel.
• Penelusuran bukti primer dilakukan pada mesin pencari Pubmed,
Medline, dan TRIPDATABASE. Pencarian mempergunakan kata kunci
“Vaginal Discharge” , “vulvovaginitis” dan “cervicitis” terdapat pada
judul artikel, dengan batasan publikasi bahasa Inggris dan dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir, didapatkan sebanyak 3.809 artikel.
Setelah penelaahan lebih lanjut, sebanyak 16 artikel digunakan
untuk menyusun PNPK ini.
 2.2. Penilaian – Telaah Kritis Pustaka

• Setiap bukti yang diperoleh telah dilakukan

telaah kritis oleh beberapa pakar dalam
bidang Ilmu Obstetri dan Ginekologi.
 2.3. Peringkat bukti (hierarchy of evidence)

• Levels of evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi yang

dikeluarkan oleh Oxford Centre for Evidence-based Medicine
Levels of Evidence yang dimodifikasi untuk keperluan praktis,
sehingga peringkat bukti adalah sebagai berikut:
• IA metaanalisis, uji klinis
• IB uji klinis yang besar dengan validitas yang baik
• IC all or none
• II uji klinis tidak terandomisasi
• III studi observasional (kohort, kasus kontrol)
• IV konsensus dan pendapat ahli
 2.4. Derajat Rekomendasi
• Berdasarkan peringkat bukti,
rekomendasi/simpulan dibuat sebagai berikut:
• Rekomendasi A bila berdasar pada bukti level
IA atau IB.
• Rekomendasi B bila berdasar atas bukti level
IC atau II.
• Rekomendasi C bila berdasar atas bukti level III
atau IV.
 BAB III
DEFINISI DAN ETIOLOGI

• 3.1 Definisi 
• 3.2. Etiologi
 3.1 Definisi
• Keluhan keputihan  a/ keluhan berupa
keluarnya lendir, duh tubuh atau cairan selain
darah dari vagina  yang dirasakan lebih sering
atau lebih banyak dari biasanya atau dapat
disertai bau, rasa gatal atau nyeri.
 3.2. Etiologi
• Berdasarkan etiologinya keputihan ini terdapat 2
jenis, yaitu fisiologis dan patologis. Pada
keputihan yang fisiologis atau normal, dapat
terjadi akibat:1,2
o Hormon yang belum seimbang pada pubertas,
saat ovulasi, maupun sebelum menstruasi
o Adanya ovulasi dan sebelum menstruasi, pada
awal kehamilan, maupun saat hubungan
seksual.
 3.2. Etiologi (Patologis)
• Keputihan patologis atau yang tidak normal terjadi akibat adanya infeksi  atau proses
lain, misalnya: 1,2
• Infeksi : dibagi menjadi infeksi tersering dan jarang terjadi
• Infeksi Tersering
 Jamur : Candida Albicans (vulvovaginal candidiasis)
 Parasit : protozoa-Trichomonas vaginalis (trichomoniasis)
 Bakteri : bacterial vaginosis, chlamydia, gonorrhea.

• Infeksi Jarang terjadi

 Benda asing dengan infeksi sekunder
 Desquamatif inflammatory vaginitis (clindamycin-steroid responsive)
 Infeksi Group A streptococcus
 Staphylococcus aureus penyebab sindrome syok toksik
 Idiopatik ulserasi vulvovaginal terkait infeksi HIV
 3.2. Etiologi (Non infeksi)
• Bahan kimia atau iritan : seperti penggunaan cairan obat pada vagina misalnya pada
penggunaan spermisida
• Allergi, hipersensitif dan dermatitis kontak
• Iritasi akibat alat kontrasepsi dalam rahim
• Vaginitis traumatik : luka pada vagina atau serviks pasca persalinan, abortus, atau pasca kontak
seksual
• Vaginitis atrofi (masa puerperal, menopausal)
• Cytolytic vaginosis
• Desquamative inflammatory vaginitis (steroid responsive)
• Lichen planus erosif
• Collagen vascular disease (contoh : bechet syndrome pemphigus syndrome
• Idiopatic vaginitis
• Kondisi higiene yang kurang baik
• Diabetes dan anemia : dapat mengakibatkan keputihan karena kondisi kekebalan tubuh yang
kurang baik
• Tumor/Kanker : Polip, kanker serviks
 Referensi
1. CDC : Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
2. Uptodate 2013 : Women with Vaginitis
3. Ocviyanti D., Rosana Y., Wibowo N. Profil Flora Vagina dan Tingkat
Keasaman Vagina Perempuan Indonesia. INAJOG Vol 22 No 22 2009 p
124-31
4. Spence D and Melville C. Vaginal Discharge. BMJ, 2007; 335(7630):
1147–1151.
5. Chaudhary V, et al. Prevalence and Determinants of Vaginal Discharge
Among Women of Reproductive Age Group in Tertiary Care Hospital of
Northern India. NJCM India, 2012; 3(4): 661-665
6. Gandhi TN, Patel MG, Jain MR. Prospective Study of Vaginal Discharge
and Prevalence of Vulvovaginal Candidiasis in a Tertiary Care Hospital.
Inj J Cur Res Rev, 2015; 7(1): 34-38.
 BAB III
EPIDEMIOLOGI
• 24.6% wanita usia reproduksi
• Ocviyanti D et al (2010)  Faktor-faktor risiko
BV :
– Usia > 40 tahun (3.15 x)
– Pasangan pria yang tidak disirkumsisi (6.25 x)
 EPIDEMIOLOGI
• Infeksi Jamur
– 10-29% dari wanita usia reproduksi
– 80-95% disebabkan oleh Candida albicans
– Gejala : keputihan kental seperti keju, bewarna
putih susu, gatal, dan melekat pada dinding vagina
– Risk factor : DM, kontrasepsi oral, antibiotika dan
kortikosteroid yang lama, hamil, menurunnya
kekebalan tubuh , pakaian dalam ketat
 EPIDEMIOLOGI
• Infeksi Bakteri
– Bakterial Vaginosis
• 47% wanita usia reproduksi
• Gardnerella vaginalis dan Mycoplasma hominis
– Gonorrhoea
• Neisseria gonorrhoe
• Keputihan bewarna kekuningan atau nanah disertai dysuria
– Chlamydia
• 5-10% wanita yang aktif seksual
• Chlamydia trachomatis
• Keputihan mukopurulen, berbau dan gatal
• 75% dengan infeksi endoserviks
 EPIDEMIOLOGI
• Infeksi Parasit
– Trichomonas Vaginalis
• Trichomonas vaginalis
• Keputihan yang purulen, berbau tidak enak, dan
berbusa, vagina kemerahan dan bengkak, strawberry
appearance cervix
 BAB IV
Fisiologi Keputihan
• Komposisi mikrobiota vagina berubah
berdasarkan kadar estrogen
• Pubertas : estrogen  penebalan epitel vagina
dan peningkatan glikogen  eksfoliasi 
glikogen terpecah  fermentasi oleh bakteri
• Ocviyanti dkk (2009) : rerata tingkat keasaman
vagina pH 4,8
• Tingkat keasaman vagina tinggi : Lactobacillus sp
 Patofisiologi Keputihan
• Bakteri patogen menginfeksi epitel vagina
• Ketidakseimbangan  asam laktat menurun
 vagina bersifat basa  peningkatan bakteri
patogen
• Trimethylamine oksida dekarboksilasi  bau
amis dan meningkatkan poliamin dan terjadi
eksfoliasi sel epitel  clue cell
Etiologi Dan Faktor Risiko
 Bab VI
Diagnosis
Bakteri Vaginosis
Kriteria Amsel :
• Cairan vagina homogen berwarna putih keabu-
abuan yang melekat pada dinding vagina.
• PH vagina > 4,5.
• Sekret vagina berbau amis sebelum atau sesudah
penambahan KOH 10% (Whiff test).
• Ditemukan clue cells pada pemeriksaan
mikoskopik
 Bab VI
Diagnosis
Baku emas dengan pemeriksaan mikroskopik
skor Nugent :
• Skor <4 adalah normal
• 4-6 intermediate
• >6 adalah bakterial vaginosis
 Bab VI
Tatalaksana
Terapi Bakterial Vaginosis
• Metronidazol 2x500 mg per oral selama 7 hari
ATAU 2 g per oral dosis tunggal.
• Klindamisin 2x300 mg per oral selama 7 hari  
 Bab VI
Diagnosis
Kandidiasis
Tanda dan gejala kandidiasis :
• Duh tubuh vagina putih kental dan bergumpal,
tidak berbau
• Rasa gatal
• Disuria/nyeri berkemih
 Bab VI
Diagnosis
Diagnosis kandidiasis dilakukan pemeriksaan :
• Pemeriksaan KOH 10%, pemeriksaan gram-
stain untuk melihat adanya yeast, hyphae,
atau pseudohyphae
• Pemeriksaan baku emas pada infeksi dengan
candida sp adalah dengan kultur jamur
menggunakan agar dektrosa Sabouraud
 Bab VI
Tatalaksana
Terapi Kandidiasis
• Fluconazole 150 mg dosis tunggal peroral.
• Mikonazol atau klotrimazol 200 mg intra
vagina setiap hari selama 3 hari, ATAU
• Klotrimazol, 500 mg intra vagina dosis tunggal,
ATAU
• Nistatin, 100.000 IU intra vagina setiap hari
selama 14 hari
 Bab VI
Diagnosis
Trikomoniasis
Tanda dan gejala :
• Duh tubuh vagina kuning kehijauan dan
berbusa
• Vagina bau dan gatal
• Edema atau eritema vagina
• Strawberry cervix
 Bab VI
Tatalaksana
Terapi Trikomoniasis
• Metronidazol 2 g per oral dosis tunggal, ATAU
2x500 mg per oral selama 7 hari.
 Bab VI
Diagnosis
Gonorrhea
• Infeksi gonorea biasanya asimptomatik
• Duh tubuh yang mukopurulen dan gambaran
servisitis
• Diagnosis infeksi gonokokal adalah dengan
pewarnaan gram pada swab vagina atau
uretra dengan gambaran diplokokus gram
negatif
 Bab VI
Tatalaksana
Terapi Infeksi Gonorea
• Ceftriaxone 250 mg (IM) dosis tunggal PLUS
Azithromycin 1g (oral) dosis tunggal
• Alternatif : Cefixime 400 mg oral dosis tunggal
PLUS Azithromycin 1g (oral) dosis tunggal
• Tatalaksana infeksi gonorea membutuhkan
pemeriksaan dan tatalaksana terhadap
pasangan seksualnya
 Bab VI
Diagnosis
Chlamydia
• Keputihan yang mukopurulen disertai dengan
gambaran servisitis dan ektopion,
dyspareunia, dysuria, hingga komplikasi yang
lain seperti PID, kehamilan ektopik, dan
infertilitas
 Bab VI
Tatalaksana
Terapi Chlamydia
• Azithromycin 1 g (oral) dosis tunggal ATAU
Doxycycline 100 mg (oral) 2x/hari selama 7 hari
• Alternatif :
– Erythromycin 500 mg (oral) 4x/hari selama 7 hari ATAU
– Erythromycin ethylsuccinate 800 mg (oral) 4x/hari
selama 7 hari ATAU
– Levofloxacin 500 mg (oral) 1x/hari selama 7 hari ATAU
– Ofloxacin 300 mg (oral) 2x/hari selama 7 hari
 BAB VII
TEKNIK KONSELING DAN PENCEGAHAN IMS

Latar Belakang
Upaya menurunkan Infeksi Menular Seksual ( IMS ) dan
komplikasi mengacu pada 5 strategi :
• Konseling dan pendidikan pada individu yang berisiko
dalam hal perubahan tingkah laku seksual dan
penggunaan metode atau alat preventif yang
direkomendasikan.
• Identifikasi penderita dengan infeksi asimptomatik
ataupun simptomatik yang sulit mendapatkan
diagnosis yang tepat ataupun pengobatan.
 mengacu pada 5 strategi
BAB VII
TEKNIK KONSELING DAN PENCEGAHAN IMS

• Penegakan diagnosis, pemberian pengobatan

dan konseling pada individu yang terinfeksi.
• Melakukan evaluasi, pengobatan dan
konseling pada pasangan seks dari individu
yang terinfeksi IMS, dan
• Memberikan vaksinasi HPV
 Teknik Konseling Dan Pencegahan IMS

• Pencegahan  primer dari IMS harus dimulai dengan

merubah pola tingkah laku seksual seorang individu,
terutama yang berisiko tinggi  
• Tenaga kesehatan harus mampu memberikan konseling
dan edukasi
• Tenaga kesehatan secara rutin harus memiliki data
mengenai pola perilaku seksual yang sering dilakukan oleh
orang tersebut
• Sebuah konseling yang  efektif yang dibangun oleh konselor
dilakukan dengan penuh rasa hormat, empati dan rasa
serta tidak menghakimi  
 Perawatan Organ Reproduksi 
 

Higiene organ genitalia

• Membersihkan area kewanitaan setelah buang
air kecil dan buang air besar
• Pergunakan produk khusus area kewanitaan,
produk harus ringan, disesuaikan dengan
daerah vulva, dan idealnya hypoallergenic
dengan pH asam (4,2-5,6)
 Perawatan Organ Reproduksi 
 

Perawatan khusus
a. Perikoital
b. Kehamilan
c. Post partum