Diabetes Mellitus

Kenali, Cegah, dan

Kendalikan

Dr Marlayanti, SpPD
 Apa penyebab DM ?
Apakah DM penyakit keturunan ?
Siapa saja yang bisa
Apa bahayanya bila DM terkena DM ?
dibiarkan dan tidak diobati ?
Bagaimana cara
mengobati DM ?
Apakah DM bisa disembuhkan ?
Apakah obat DM tidak berbahaya
bila diminum terus menerus ?
Bagaimana cara
mencegahnya ?
Indonesia merupakan salah satu negara dengan populasi
Diabetes tertinggi

Top 10 Countries/Territories of number

Of people with diabetes (20-79 years), 2014

China 96,2

India 66,8

USA 25,7

Brazil 11,6

Indonesia 9,1 5
Mexico 9

7 Egypt 7,5

German 7,2

Turkey 7,2

Japan 7,2

Prevalence: 5,55% (adult pop.) Prevalence: 5,55% (adult pop.)

Sources :
1. IDF Diabetes Atlas, 6th ed
2. IDF Diabetes Atlas 6th ed UPDATE
 4
…Diabetes menjadi ancaman kesehatan di seluruh
dunia !!!

55.2
37.4 66.2
53.2 +20%
Africa
Middle East and +42%
North Africa 76.7
Europe 112.8
26.5
North America +47%
51.7
South and Central America +94% 58.7
South-East Asia 101.0
12.1
Western Pacific +72%
16.0 23.9
29.6 +98%
+65%
Seluruh dunia :
284.6 juta orang tahun 2010
438.4 juta orang diperkirakan tahun 2030
IDF. Diabetes Atlas 4th Edition – 2009 ……Meningkat 54%
Definisi
• Diabetes Melitus merupakan
suatu kelompok penyakit metabolik
dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja
insulin, atau kedua-duanya.

Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM tipe 2 di Indonesia, PERKENI, 2011

Gambar: http://www.cancer.gov/images/cdr/live/CDR636528-750.jpg
Apa penyebab DM ??
Berkurangnya kadar dan atau
kemampuan insulin (dihasilkan
oleh kelenjar pankreas) dalam
hal menormalkan kadar gula
darah.
Fisiologis Hormon Insulin
 Tipe-tipe DM
• Tipe 1 (IDDM)
 Destruksi sel-β pankreas, menjurus ke defisiensi insulin absolut

• Tipe 2 (NIDDM)
 resistensi insulin & defisiensi insulin

• Tipe lain
 Defek genetik fungsi sel-β pankreas dan kerja insulin, infeksi, dll

• Diabetes Melitus Gestational

 Intoleransi glukosa yang terjadi pada saat kehamilan

Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM tipe 2 di Indonesia, PERKENI, 2011

Gejala Klinis

• Gejala Klasik
• Polydipsia (banyak minum)
• Polyphagia (banyak makan)
• Polyuria (sering BAK)
• Penurunan Berat Badan tanpa sebab yang jelas
• Gejala lain
Diabetes : A malignant vascular disorder
Stroke
Resiko stroke dan
Menyebabkan
peny. jantung
kebutaan
Diabetic koroner
meningkat 2-4x
Retinopathy
lipat
Cardiovascular
disease

Diabetic
Nephropathy Myocardiac infarct
Penyebab kematian
utama pasien DM
Merupakan 40% penyebab
gagal ginjal, sehingga Diabetic
pasien harus menjalani Neuropathy
Penyebab utama
cuci darah/hemodialisis. tindakan amputasi

National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics–Complications of Diabetes.

http://www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.
Diagnosis of Type 2 Diabetes
KONSENSUS: Pengelolaan Dan Pencegahan DM Type 2. 2015

Gula Darah Puasa** ≥ 126 mg/dl

or
2 jam post TTGO ≥ 200 mg/dl
or
Gejala klasik diabetes* & Gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dl
or
HbA1c ≥ 6,5% (standardised assay***)

*Classical symptom of diabetes (polyuria, polydipsia, weight loss), only need 1 abnormal BG, otherwise need 2 x
abnormal BG level on different days
**Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 hours
***Standarised to National Glycohaemoglobin Standardization Program (NGSP)

Konsensus PERKENI. Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2015
Diabetes tipe 2 merupakan penyakit progresif

Diagnosa diabetes
Fungsi sel beta

Extrapolasi dari fungsi sel beta sebelum diagnosa

Tahun terdiagnosa

HOMA: homeostasis model assessment

Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:139–53 (data are from the UKPDS population: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58)
Keuntungan Gula Darah Terkontrol

Kontrol yang Myocardial

baik HbA1c: infarct
≤ 7.0% -14%

HbA1c mengukur Komplikasi

kadar gula rata- HbA1c Microvascular
rata selama tiga -1% -37%
bulan terakhir
Kematian
terkait
-21% diabetes
Source: UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study. Stratton IM
et al. BMJ. 2000;321(7258):405-412.
Penatalaksanaan DM
 terapi diabetes mellitus

1. Diit 2. Olah raga

3. Pengendalian BB 4. Obat : Pil / Insulin 5. Kontrol teratur
 MANAJEMEN DIABETES MELLITUS TIPE 2

Kendali Glukosa Penapisan/Pengelolaan

Diet/gaya hisup sehat Kendali Penyakit Penyerta Komplikasi
Aktifitas jasmani Dislipidemia
Retinopati
Obat/insulin Hipertensi
Nefropati
Obesitas
Neuropati
Penyakit jantung koroner
Peny.kardiovaskular
Komplikasi lain
Jenis obat-obat
diabetes
1. Obat anti diabetes (OAD) dalam bentuk tablet
2. Insulin
Apabila dokter menyarankan anda
menggunakan insulin, maka bukan
berarti penyakit Diabetes anda
memburuk.
Melainkan, semata-mata untuk
mencapai target glukosa darah.
Perilaku Sehat bagi Diabetisi

• Mengikuti pola makan sehat

• Meningkatkan kegiatan jasmani

(3-4x/mgg, sedikitnya selama 150 menit/mgg dengan lat. aerobik
sedang atau 90 menit/mgg dengan lat. aerobik berat)

• Menggunakan obat diabetes dan obat-obatan pada keadaan khusus

secara aman dan teratur

• Melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)

Perilaku Sehat bagi Diabetisi

• Melakukan perawatan kaki secara berkala

• Memiliki kemampuan untuk mengenal dan menghadapi keadaan sakit

akut dengan tepat (mis. hipoglilkemia)

• Mempunyai keterampilan mengatasi masalah yg sederhana dan mau

bergabung dengan kelompok diabetisi serta mengajak keluarga untuk
mengerti pengelolaan diabetes

• Mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada

 Insulin merupakan obat penurun gula darah
yang efektif
Penurunan HbA1c: Potensi monoterapi

GLP-1 analogue
Pramlintide

Metformin
DPPIV inh

Exenatide

SU/GLIN

Insulin
AGIs

TZD
0
HbA1c %

-0,5

-1

-1,5

-2

-2,5

-3

Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.

 “Fix the Fasting First”
Mulailah dengan Insulin Basal
 Algoritme Pengelolaan DM Tipe 2 di Indonesia KONSENSUS PERKENI 2015

Modifikasi pola hidup sehat

HbA1c < 7.5% HbA1c ≥ 7.5% HbA1c ≥ 9.0%

Gejala (-) Gejala (+)
Monoterapi* dengan salah Kombinasi 2 obat* dengan Kombinasi 2 obat
satu obat di bawah ini mekanisme kerja yang berbeda
Insulin ± obat jenis lain
Kombinasi 3 obat
• Metformin • Agonis GLP-1
• Agonis GLP-1 Kombinasi 3 obat
• Agonis GLP-1 • Penghambat DPP-IV

Metformin atau obat lini pertama yang

Metformin atau obat lini pertama yang lain +
• Penghambat DPP-IV
• Penghambat DPP-IV • Tiazolidindion
• Tiazolidindion
• Penghambat Glukosidase • Penghambat SGLT-2

Obat lini kedua +

• Penghambat SGLT-2
Alfa • Insulin Basal
• Insulin Basal
• •

lain +
Penghambat SGLT-2** SU/Glinid
• Kolsevelam** Mulai atau intensifikasi Insulin
• Tiazolidindion • Kolsevelam**
• Bromokriptin-QR
• Sulfonilurea • Bromokriptin-QR
• Penghambat Glukosidase
• Glinid • Penghambat Glukosidase
Alfa
Alfa Keterangan
*Obat yang terdaftar, pemilihan dan penggunaannya
Jika HbAc1 > 7.0%
disarankan mempertimbangkan faktor keuntungan,
Jika belum memenuhi sasaran dalam 3
dalam 3 bulan tambahan obat ke Jika belum memenuhi sasaran dalam
bulan, mulai terapi insulin atau intensifikasi kerugian biaya, dan ketersediaan sesuai tabel 11
2 (kombinasi 2 obat) 3 bulan, masuk ke kombinasi 3 obat
terapi insulin ** Kolsevelam belum tersedia di Indonesia
Bromokriptin QR umumnya digunakan pada terapi
tumor hipofisis

Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2015.

 Insulin bisa diinisiasi kapan saja
• Dulunya, insulin selalu digunakan sebagai pilihan terakhir dalam terapi DM
• Sekarang, dengan mempertimbangkan keuntungan pemberian insulin dini,
insulin dapat diberikan sedini mungkin,sesuai kebutuhan

Inadequate
+ 1 OAD + 2 OAD + 3 OAD
lifestyle

INITIATE INSULIN
 Semakin tinggi HbA1c, semakin besar
kontribusi gula darah puasa
Most insulin is
initiated when
HbA1c >8.5 %

100
% contribution to HbA1c

40% 30%
80 50% 45% PPG
70%
60 FPG

40 70%
50% 55% 60%
20 30%
0
<7.3 7.3–8.4 8.5–9.2 9.3–10.2 >10.2
HbA1c range (%)

Adapted from Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:881–5.

 #
Figure 3. Injections Complexity
Basal Insulin
Approach 1 (usually with metformin +/- low
other non-insulin agent)
to star ng
& adjus ng • Start: 10U/day or 0.1-0.2 U/kg/day
• Adjust: 10-15% or 2-4 U once-twice weekly to
insulin in reach FBG target.
• For hypo: Determine & address cause;
T2DM ê dose by 4 units or 10-20%.

If not
controlled after
FBG target is reached
(or if dose > 0.5 U/kg/ day),
treat PPG excursions with
meal-time insulin.
(Consider initial
Add 1 rapid insulin* injections GLP-1-RA Change to
2 mod.
before largest meal trial.) premixed insulin* twice daily

• Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose. If • Start: Divide current basal dose into 2/3 AM,
A1c<8%, consider ê basal by same amount. 1/3 PM or 1/2 AM, 1/2 PM.
• Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15% once- • Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15% once-
twice weekly until SMBG target reached. twice weekly until SMBG target reached.
• For hypo: Determine and address cause; • For hypo: Determine and address cause;
ê corresponding dose by 2-4 U or 10-20%. ê corresponding dose by 2-4 U or 10-20%.

If not If not
controlled, Add ≥2 rapid insulin* injections controlled,
3+ consider basal-
before meals ('basal-bolus’†) consider basal- high
bolus. bolus.
• Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose/ meal.‡ If
A1c<8%, consider ê basal by same amount.
• Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15% once-twice
weekly to achieve SMBG target.
• For hypo: Determine and address cause;
ê corresponding dose by 2-4 U or 10-20%.

Diabetes Care 2015;38:140;

Diabetologia 2015;10.1077/ Flexibility more flexible less flexible
s00125-014-3460-0
 Bagaimana cara Inisiasi Insulin Basal?

Mulai Titrate

Mulai dengan Insulin

Basal (Insulin Titrasi dosis setiap 3 hari, jika :
Detemir)
Rata-rata GDP > 130mg/dl = Naikkan 3 U
10 U atau
Rata-rata GDP < 80 mg/dl = Turunkan 3 U
0.1-0.2 U/kg

Injeksi satu kali sehari, kapan saja, namun selalu di waktu yang sama setiap harinya

Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab, 9, 2007, 902-913

Bagaimana dengan Intensifikasi Insulin?

INISIASI Mulai Terapi Insulin

Titrasi Dosis untuk memastikan pasien

OPTIMASI menerima benefit maksimal dari pengobatan

Modifikasi Regimen Insulin

INTENSIFIKASI Misal dengan menambahkan atau mengubah
terapi untuk mencapai kontrol glikemik
 Kriteria Pengendalian DM
TARGET
GD puasa (mg/dL) 80 – 130
GD 2 jam PP (mg/dL) < 180
A1C (%) <7
Kolesterol total (mg/dL) < 200
Kolesterol LDL (mg/dL) < 100 / < 70
Kolesterol HDL (mg/dL) > 45
Trigliserida (mg/dL) < 150
IMT (kg/m2) 18.5 – 23
Tekanan darah (mmHg) ≤130/80
HIPOGLIKEMIA

30
 Definisi Hipoglikemia
n
Hipoglikemia berat : Membutuhkan bantuan orang lain
untuk memberikan asupan karbohidrat, injeksi glukagon
sc atau glukosa IV1
Hipoglikemia ringan simptomatik : Gejala tipikal
hipoglikemia dengan GDS ≤ 70 mg/dL1,2

1. Seaquist et al Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the
Endocrine Society Diabetes Care 2013; 36 (5) 1384; 2. PERKENI Consensus 2015.
Penanganan hipoglikemia berat
 Jika pasien sadar:
 Bantu pasien untuk mengkonsumsi 10-20 gram
karbohidrat kerja cepat (misal gel dekstrosa atau madu)
 Jika pasien tidak sadar:
 Berikan glukosa IV
 Segera bawa ke RS

Seaquist et al Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine
Society Diabetes Care 36 (5) 1384
 HIPOGLIKEMIA

HIPOGLIKEMIA
SADAR TIDAK SADAR
Suntik 50 cc Dx 40% bolus
Beri larutan gula 20-30 g
(atau Glukagon 0,5-1 mg iv/ im,
Minum Gula-gula
bila penyebabnya insulin)
Obat DM stop sementara
Infus Dx 10% 6 jam/kolf
Pantau GD 1-2 jam
Pantau GD tiap ½ jam
Pertahankan GD 200 mg/dl
(apabila sebelumnya tak sadar)
Cari Penyebab BELUM SADAR

GD masih < 100 mg/dl

Ulangi suntik 50 cc Dx 40%
Pantau GD tiap ½ jam

BELUM SADAR

Ulangi suntik 50 cc Dx 40%

Pantau GD tiap½ jam

BELUM SADAR
GD 200 mg/dl

Catatan : Suntik Hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12 jam atau

•Tentukan penyebab hipoglikemia Deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam
dan
•Perhatikan masa kerja obat
Manitol iv 1½ - 2 g/kgBB
setiap 6 - 8 jam.
Cari penyebab lain kesadaran
menurun
Gejala Umum Hipoglikemia

Pramming et al. Symptomatic Hypoglycaemia in 411 type 1 diabetic patients. Diabetic Medicine. 1991; 8: 217-222
Faktor Risiko terjadinya Hipoglikemia
 Faktor risiko umum terjadinya hipoglikemia1,2
 Menunda atau melewatkan jadwal makan
 Mengkonsumsi makanan lebih sedikit daripada yang sudah di atur
 Olahraga/peningkatan aktivitas fisik
 Penggunaan obat diabetes
 Konsumsi obat-obatan/alkohol
 Peningkatan sensitivitas insulin (mis. BB turun) atau penurunan bersihan insulin
(mis. Gagal ginjal
 Faktor risiko terjadinya hipoglikemia berat3,4,5
 Umur/durasi pengoabatan diabetes
 Kontrol glikemik intensif
 Kehamilan
 Ketidaktahuan akan hipoglikemia

1.Briscoe & Davis. Clin Diabetes 2006;24:115–21; 2. Seaquist et al Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the
American Diabetes Association and the Endocrine Society Diabetes Care 2013; 36 (5) 1384. 3. Frier. Diabetes Metab Res Rev
2008;24:87–92; 4. Cryer. Diabetes 2008;57:3169–76 5. Nielsen. Diabetes Care 2008; 31: 9-14
Pencegahan Hipoglikemia
 Edukasi

 Gejala

 Penanganan mandiri

 Asupan karbohidrat yang tepat

 Untuk pasien lansia, orang yang merawat juga harus di edukasi

 Edukasi berulang untuk pasien dengan penurunan fungsi kognitif

 Monitoring glukosa darah mandiri (SMBG)

 Insulin yang tepat jenis dan dosis

 Rencana olahraga

American Diabetes Association (ADA). Foundations of Care: Education, Nutrition, Physical Activity, Smoking Cessation,
Psychosocial care, and Immunization. Diabetes Care 2015; 38 (Suppl. 1): S20-30.
Kendala dalam terapi Insulin

1. “Sekali mulai terapi insulin, tidak bisa di stop lagi ”

(Persepsi yang salah, seperti “kecanduan” obat )
• Berikan insulin dengan “percobaan” jangka pendek :
“Cobalah suntik insulin selama 1 bulan saja, lalu kita evaluasi lagi”

2. “ Suntik insulin sangat merepotkan”

(Pasien merasa tidak sanggup suntik sendiri)
• Demonstrasikan kepada pasien betapa simple nya suntikan insulin
• Berikan insulin 1x / hari untuk mengurangi ketidaknyamanan

Polonsky WH, Jackson RA. Clinical Diabetes 2004;22:147-50.

Kendala dalam terapi Insulin

3. “Kegagalan terapi adalah kesalahan saya”

(suntikan insulin sebagai hukuman karena kegagalan pribadi)
Jelaskan bahwa insulin diperlukan karena perjalanan penyakit DM yg progresif,
bukan karena kegagalan pasien mengelola penyakitnya)

4. “Famili saya disuntik insulin sebelum diamputasi kakinya”

(Insulin diberikan bila Diabetes sudah berat)
Jelaskan bahwa suatu saat insulin diperlukan karena perjalanan alamiah penyakit
DM yang progresif

5. “ Saya tidak berani suntik insulin sendiri, karena nyeri..! ”

(Anxietas/kecemasan terhadap suntik insulin)
Tunjukkan kepada pasien bahwa suntik insulin lebih tidak sakit dibandingkan dengan
pemeriksaan gula darah menggunakan glukometer

Polonsky WH, Jackson RA. Clinical Diabetes 2004;22:147-50.