KEMENTRIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00909778
Nama : M. RAFISQY NOPIANSYAH
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN DAMANIK
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Jenis Kelamin : L
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN Tanggal Lahir : 01/11/2020
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 21/11/2023 Jam : 03:17
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
03:17:40 keluhan benjolan di kepala belakang sebelah kiri retinoblastoma+ EDH + fraktur os frontalis sinstra dan
telaah dialami pasien sejak tanggal 28 Oktober 2023, setelah pasien terjatuh dari temporalis sinsitra
sepeda dan menabrak pintu
muntah tidak ada, pingsan tidak penurunan kesadaran tidak ada, kejang tidak ada

pasien rujukan dari rs bidadari , dan dirawat selama 2hari dengan diagnosa EDH +
fraktur os frontalis sinstra dan temporalis sinsitra
III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)
bulan 5 tahun 2023, pasien didiagnosa dengan retinoblastoma OD di SMEC dan di
sarankan untuk kemoterapi namun menolak sampai sekarang

Pemerksaan fisik
BB : 12 kg
TB : 102 cm konsul rawat bersama dengan dpjp bedah saraf
LLA : 14,5 cm IVFD Nacl 0.9% 10cc//jam
BB/U : -2 < Z < 0 (Normal) parasetamol 150mg/8jam
TB/U : 0 < Z < 2 (Normal) cek DL, elektrolit, HST, SDT
BB/TB : Z <-3 (Gizi Buruk)

sens CM , temp 37.1

Kepala: tampak ada benjolan di
Mata: RC(+/-), pupil isokor 2mm/2mm, konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
Dada: Simetris Fusiformis, IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
leher : teraba pembesaran kgd di colli dextra
HR: 123 x/men, reguler, tanpa desah
RR: 20 x/men, reguler, tanpa ronkhi
Abd: Soepel, peristaltik (+) N
Eks: Akral hangat, CRT<3 detik, pulsasi perifer=sentral
konsul rawat bersama dengan dpjp bedah saraf
penunjang IVFD Nacl 0.9% 10cc//jam
18/11 Ct-scan parasetamol 150mg/8jam
EDH yang mengisi konkavitas frontoparietalis sinistra dan temporalis sinistra, disertai cek DL, elektrolit, HST, SDT
midline shift ke arah dextra
fraktur pada os frontal sinistra dan temporal sinistra
- cephalhematoma di daerah parietal sinsitra dan temporal sinistra
- sinusitis dd/ hematosinus sphenoidalis bilateral
- lesi hiperdens mengisi vitreos humor bulbus ocular dextraa suspek vitreous bleeding
Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter)
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☑) Ya (☐) Tidak
☐ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata
(penurunan kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : mst 1
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☐ Baik ☑ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : tidak ada
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : dr. Aridamuriany Dwiputri Lubis, Tanggal : 21-11-2023
M.Ked(Ped), Sp.A(K)
Waktu Panggil/Telp : 03:17:40 / Waktu Respon : 03:17:40
Catatan konsultasi
konsul rawat bersama dengan dpjp bedah saraf
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI
1 Nyeri Akut 1. Pemantauan Nyeri (I.08242)
2. Pemberian Analgesik (I.08243)
3. Manajemen Nyeri (I.08238)

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 21-11-2023

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(dr. Aridamuriany Dwiputri Lubis, M.Ked(Ped), Sp.A(K))

(IRWANSYAH, AMK)

Verifikasi DPJP

(dr. Olga Rasiyanti Siregar, M.Ked(Ped), Sp.A(K))