/&\

ffiE
RUMAH SAKIT
Metropolitan Medical Centre
Jl. HR. Rasuna Said Kav.C2O-21, Jakada Setatan 12940
Nama : AHDA SABILLA
Te,epon : 5203435 (Huniing); Fax : 520341 7; lnstalasi Medrec/ Visit:
caw ai Darurat : 5273473
Eroil : EOE@rsIm.co. jd; Horepage :
Rahasia
http://www.rslm.co.id
Confidential

I
Nama Pasien AHDA SABILLA No. Medrec 00-80-04-32
Patient's Name Medical Record

Jenis Kelamin Female

Sex
RESUN/E N/EDIS Tanggal Lahir
Birth of Date
27 Jan2000
DISCHA RGE SUAIIA/IARY
Ruang Rawat VIP 8.2 ,r *"??
Room
Tanggal Masuk 16 June 2022 Tanggal Keluar 17t6t22
Admission Date Discharge Date
Dokter Pengirim Dalam R.S Dokter yang Merawat : Lugyanti Sukrisman, SpPD-
Refering Physician Aftending Physician KHOM, Dr. dr.
Penanggung Jawab A.J INHEALTH INDONESIA, PT (MANAGED CARE)
Guarantor/Payer
Diagnosa Awal LIMFOMA MEDISTINUM PRO KEMOTERAPI
Early Diagnose

lndikadi Masuk Rawat lnap limfoma mebiastinum (LNH) pro kemoterapi RCHOP-|t
Ind i cation of H ospitaliz ati on

Alergi disangkal
Allergy
Riwayat Penyakit : pasien dengan limfoma mediastinum pro kemoterapi RCHOP-ll. Selama perawatan
History of lllness terdapat keluhan nyeri pada perut bagian atas dan perut terasa kembung. Tidak ada
sesak. BAB bisa, BAK normal seperti biasa.
Pemeriksaan Fisik : BB : 57 Kg; TD : 98/65 mm Hg;
Physical Examination HR : 70 x / Menit; TB/PB : 160 Cm;
RR : x / Menit; Suhu 36.5 C;

kepala : normosefali, konjungtiva tidak anemis, skletra tidak ikterik

paru : sn vesikuler tidak ada rhonki dan wheezing
cor : BJ l-ll murni reguler, tidak ada murmur dan gallop
abdomen : supel, BU+, tidak ada nyeri tekan
ekstremitas : akral hangat, edema -/-
Hasil Lab, Radiologi & Lainnya
Laboratory radiologic and other test
resu/fs

Terapi Pengobatan selama diRS

The rapy/Tre atment G ive n IVFD: NaCl0.9%
lV: pumpicel, narfoz
PO: disflatyl
Obat kemoterapi: Mabthera 590m9, Vincristin 2mg, Doxorubicin 80m9, Endoxan
1200m9

Hasil Konsultasi
Resu/f of Consultation

Diagnosis Utama : Utama : Limfoma Non-Hodgkin Mediastium

Pimary Diagnoses Tambahan: Dispepsia .
Tindakan Operasi / Diagnostik KEMOTERAPI
M e d i ca I P roce d u re/S u rg e ry
/Diagnostic
 Hasil Pemeriksaan yang belum tidak ada
selesai
Pending Iesf Resu/fs
Diet Biasa
Diet
Edukasi
Education - istirahat yang cukup
- minum obat secara teratur
- kontrol tepat waktu
Keadaan Waktu Pulang memadai untuk berobat jalan
Condition on Discharge

Jadwal Kontrol
Follow Up Appointment

Nama Dokter: Tanggal dan Jam Kontrol :

Doctor's Name Date and Time Follow Up

Lugyanti Sukrisman, SpPD-KHOM, Dr. dr, 23 June 2022 no.7 jam. 16 - 18
'),

Pemeriksaan yang Disarankan

Recommended follow up tests

Obat yang diteruskan dirumah

Discharge Medications

Nama Obat: Jumlah: Dosis Cara Pemberian

Drugs Name Quantity Dose Route of Adm
PREDNISON- TABLET 5 MG 75 4xsehari5tablet Oral
(GENERtK)

DISFLATYL* TABLET 3 x sehari 1 tableUkapsul Oral

t
LEUCdGEN PREFILLED 3 1x per hari Subcutan lgl 20, 21, 23 Juni
SYRINGE INJ 2022
IF

Hasil Pemeriksaan yang Dibawa

Pulang - Laboratorium
Discharge resu/fs of supporting
medications
lntruksi Pulang C)
Discharge lnstructions
Dokter Puti Khairina, dr
Doctor
Extension 1 801
Extension

Bila terjadi Keadaan Darurat seperti

(Hubungi nomor dibawah ini * )
ffi Pendaranan ffi Kejang ff Rtergi ffi Sesar ffi Lain-tain

Yang Menerima Yang Menyerahkan Jakarta,

Who Received Who Submifted Dokter yg Merawat Ruangan

Nama & Tandatangan/Name &

j' J L.
Nama & Tandatangan/Name & l_.-,i

Signature Signature Lugyanti

Puti Khairina, dr
" lnstalasi Gawat Darurat : 021 - 5273473
Emergency Name & Signature