Rumah Sakit Ar -Royyan

Jl. Lintas Timur Km. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan

Kecamatan Indralaya Kabupten Ogan IlirTelp. (0711) 581976
Email. info@arroyyan.id web. @rsararroyyan.id

FORM TRAVELLING HEMODIALISIS

Nama Pasien : Tn. Ruslan

Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : ulak kerbau baru

INFORMASI HEMODIALISIS

Diagnosa & Etiologi : CKD ON HD

Tanggal Pertama HD : 19 -08- 2016
Tanggal Terakhir HD : 10- 06 - 2019
Frekuensi Hemodialisis : 2 x seminggu
Durasi per Hemodialisis : 4 jam
Tipe Mesin : Gambro 79AK Tipe Dialyzer : folyflux 17L
Akses Sirkulasi : Cimino Lokasi : Lengan Sinistra
Fistula : gambro
Quick Blood Flow (QB) : 200-250
Quick Dializat Flow (QD) : 500
Heparin Dosis Awal : 1000 iu Heparin maintenance :1000 iu/ jam
Tekanan Darah : Pre : 140/77 mmHg, Post : 145 /71 mmHg
Berat Badan Kering : 40 Kg
Berat Badan HD terakhir : Pre : 42 Kg Post : 40 Kg
Dialisat : Bicarbonat
Riwayat Transfusi Darah : -
Golongan Darah : O+
Alergi : √ Tidak Ya,……………………….
Riwayat pemeriksaan : HBs Ag - Ya √ Tidak
Anti HCV - Ya √ Tidak
Anti HIV - Ya √ Tidak
Hemoglobin : 10,6 g/dl
Komplikasi Hemodialisa : Hipertensi
Diet : -
Obat-obatan :.Ada pada pasien
Hasil Laboratorium lain : Terlampir

Indralaya, 20 juni 2019

Internist/Nephrologist

Dr.Zainal abidin, SpPD

Unit Hemodialisa RS AR-ROYYAN
Indralaya
 Rumah Sakit Ar -Royyan
Jl. Lintas Timur Km. 33 Samping RM. Sederhana Kelurahan Timbangan
Kecamatan Indralaya Kabupten Ogan IlirTelp. (0711) 581976
Email. info@arroyyan.id web. @rsararroyyan.id

FORM TRAVELING DIALYSIS

Patien Name : Dede Chayadi
Age : 41 Year (04/11/1977)
Sex : male
Occupation : -
Recent Addres : Palembang, South Sumatera

DIALYSIS INFORMATION SHEET

Diagnosis & History : CKD stage 5, Hypertension.

First Date Dialysis : 05-15-2016
End Date Dialysis : 01-14-2019
Hour per Treatment : 5 hour
Duration per Dialysis : 2 x / week
Type of Macin : Fresenius 4008S OCM Type of Dialyzer : FX 10

Circulation Acces : AV-Shunt

Quick Blood Flow (QB) : 250 - 300 rpm
Quick Dializat Flow (QD) : 500 rpm
Initial Heparin : 2000 ui Hourly Dose : 3000 ui
Average Blood Presure : Pre : 175/84 mmhg, Post : 170/85 mmhg
Average Weight Gaint : Pre : 71.5 Kg, Post : 68 Kg
Dry Weight : 68 Kg
Dialisat : Bicarbonat
Blood Transfusion : Yes
Blood Type/Rhesus : B(+)
Alergis : - Yes √ No
History of Clinical laoratory : Hepatitis B - Yes √ No Date : 12-28-2018
Hepatitis C √ Yes - No Date : 12-28-2018
HIV - Yes √ No Date : 12-28-2018
Dialysis complication : Nothing.
Diet : -
Medication : -
Laboratory Values : -

Palembang, 01 – 14 - 2019
Internist/Nephrologist

Dr.Zainal abidin , SpPD

Unit Hemodialisa RS AR-ROYYAN
Indralaya