Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo

PENERIMAAN KONSULTASI PASIEN MASUK
ICU
Nomor Dokumen:
1248/TU.K/79/V/2011
No. Revisi :

05
Halaman :

1/3 No. Dokumen Unit:
ANS.ICU.SPO.003
Disiapkan oleh : Disetujui Oleh :
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama





Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K)
NIP. 195507271980101001
Nama

Dr.Susilo, SpAn.FRCA
DR.dr.C.H.Soedjono,SpPD
(K)Ger
Jabatan
Kepala Dept. Anestesiologi
dan Intensif Care
Direktur Medik dan
Keperawatan
Tanda
Tangan

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
1 Januari 2012

Unit Kerja :
Intensive Care Unit

Pengertian :
Menerima konsultasi secara tertulis tanpa membawa pasien dari unit perawatan lain baik dari RSCM maupun
rumah sakit luar untuk pasien yang memerlukan perawatan dan penatalaksanaan ICU.

Tujuan :
1. Memfasilitasi tempat bagi pasien yang membutuhkan perawatan ICU
2. Menerima pasien sesuai dengan kriteria / indikasi rawat ICU

Kebijakan :
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1778/Menkes/SK/XII/2010 tentang pedoman penyelenggaraan
pelayanan intensive care unit di RS.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/Menkes/Per/III/2011 tentang pedoman
penyelenggaraan pelayanan anestesiologi dan terapi intensif di rumah sakit
3. Konsultasi penerimaan pasien ICU di lakukan oleh DPJP/ dokter yang mewakili
4. Penerimaan konsultasi pasien di ICU dilakukan segera setelah DPJP menerima surat konsul dari unit lain
dan RS luar.
5. Ketersedian tempat di ICU RSCM lebih diutamakan bagi pasien pasien yang memerlukan ICU dari
ruang ruang perawatan di RSCM

Prosedur :
1. DPJP/dokter yang mewakili menerima surat konsul dari unit perawatan lain
2. Dokter yang menerima surat konsul mengidentifikasi kriteria/indikasi pasien yang di konsulkan
3. DPJP/dokter yang mewakili melakukan assesment pada pasien yang di konsultasikan ke ruang rawat
terkait
4. Setelah melakukan assesment DPJP/dokter yang mewakili memutuskan apakah pasien indikasi atau tidak
untuk di rawat di ruang ICU dan memberikan jawaban secara tertulis.
5. Pasien yang konsultasi dari RS luar RSCM harus melalui IGD, konsultasi yang diterima dari rumah sakit
luar disertai dengan kronologis kondisi pasien, hasil lab dan alasan merujuk pasien yang ditulis oleh
dokter pengirim. Untuk ini DPJP ICU/dokter yang mewakili segera melakukan koordinasi dengan staf
medik tetap dan staf perawat tentang kemungkinan ada tempat rawat ICU

RSCM



Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo
PENERIMAAN KONSULTASI PASIEN
MASUK ICU
Nomor Dokumen:
1248/TU.K/79/V/2011
No. Revisi :

05
Halaman :

2/3
No. Dokumen Unit:
ANS.ICU.SPO.003

6. Bila DPJP ICU dan keluarga pasien juga sudah setuju untuk dirawat di ICU, maka dokter yang mengirim
mempersiapkan kepindahan pasien ke ICU.
7. Pasien atau keluarga harus menandatangani persetujuan rawat ICU dan memenuhi peraturan yang
berlaku di ICU.

Unit terkait:
1. ICU Dewasa
2. ICU Kencana
3. ICU IGD
4. Seluruh Ruang Rawat Inap
5. Unit Gawat Darurat

































RSCM



Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo

PENERIMAAN KONSULTASI PASIEN MASUK
ICU
Nomor Dokumen :
1248/TU.K/79/V/2011
No. Revisi :

05
Halaman :

3/3
No. Dokumen Unit
ANS.ICU.SPO.003
Flow Chart :
Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu Keterangan














































































Merupakan format konsultasi
yang di isi oleh DPJP/dokter
yang mewakili




Buku ekspedisi konsul ICU :
merupakan buku komunikasi
pekarya dalam melakukan
teknik kosultasi ke unit yang di
tuju
Buku ekspedisi kosul selalu
dioperkan pada setiap shift jaga















Petunjuk teknis pemberian
informasi dan penerimaan
persetujuan pasien ICU
RSCM
DPJP/dokter
yang mewakili
Menerima surat
konsultasi pasien
dari unit rawat
lain
DPJP/dokter yang
mewakili
Mengidentifikasi
kriteria /indikasi
pasien yang di
konsulkan
DPJP/dokter yang
mewakili
Melakukan
assesment ke
ruang rawat terkait
DPJP/dokter yang
mewakili
Memutuskan pasien
indikasi/tidak rawat
ICU secara tertulis

DPJP/dokter yang
mewakili
Melakukan inform
consent kepada
keluarga pasien
yang akan masuk
ICU

Mulai
DPJP/dokter
yang mewakili
Menerima surat
konsultasi pasien
dari RS lain
Koordinasi
dengan staf
medik dan
perawat

Keputusan
menerima/
tidak
pasien
rawat ICU
secara
tertulis
Pasien
Masuk
ICU

Format
konsultasi
Buku ekspedisi
konsul
IK Pemberian informasi
pada pasien dan
keluarga yang dirawat
di ICU
Terima
Selesai