PENGKAJIAN PASIEN (PP)

STANDAR PP ELEMEN PENILAIAN URAIAN KETERANGAN

Ada,
Sudah Belum
belum
ada ada
A. PENGKAJIAN PASIEN lengkap
1. RS menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian Regulasi : Pedoman Pengkajian
V
Semua pasien yang ulang medis dan keperawatan di UGD, Ranap dan Rajal Pasien, SK pemberlakuan pedoman
dirawat di RS 2. RS menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – l) Regulasi (Pedoman Pengkajian
V
diidentifikasi pada maksud dan tujuan Pasien)
kebutuhan perawatan 3. Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan
PP 1
kesehatannya melalui pengkajian sesuai dengan ketentuan RS. Regulasi/telusur dokumen (?)
suatu proses Regulasi (Pedoman Pengkajian
pengkajian yang telah 4. Perencanaan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus Pasien) + telusur dokumen (tanggal
V
ditetapkan oleh RS dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengisian Discharge Planning sesuai
pengkajian awal. dengan tanggal masuk perawatan)
Regulasi (Pedoman Pengkajian
Pasien) + telusur dokumen (tanggal
1. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan pengisian Lembar Pengkajian Awal V
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien Medis & Keperawatan sesuai tanggal
masuk ranap, atau lebih bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. masuk perawatan atau kurang dari
Regulasi (Pedoman Pengkajian
2. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang Pasien) + telusur dokumen (SOAP,
V
mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata Asesmen lengkap sesuai temuan
laksana dan pemantauan. klinis/penunjang yang perlu tata
Kebutuhan medis dan Regulasi (Pedoman Pengkajian
keperawatan pasien 3. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan Pasien) + telusur dokumen (SOAP,
V
PP 1.1 diidentifikasi untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau Asesmen lengkap sesuai temuan
berdasarkan pemantauan pasien yang spesifik klinis yang perlu tatalaksana
pengkajian awal 4. Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat Regulasi (Pedoman Pengkajian
catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di Pasien) + telusur dokumen (SOAP, V
dalam rekam medik Asesmen medis di IGD/ranap
 berdasarkan
pengkajian awal

Regulasi (Pedoman Pengkajian

5. Pengkajian yang dilakukan sebelum masuk ranap atau sebelum Pasien) + telusur dokumen (Jika ada
pasien menjalani prosedur di layanan rajal RS harus dilakukan dalam dua kali kunjungan ranap/rajal, V
waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika apabila tanggal antar kunjungan
lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang rentang waktu >30 hari harus
6. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit
ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap atau sebelum ??
1. RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan Regulasi (Pedoman Pengkajian
Pasien dilakukan V
bersama staf yang kompeten dan berwenang. Pasien)
skrining risiko nutrisi,
2. Pasien diskirining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian
Telusur dokumen (Skrining Nutrisi di
skrining nyeri, V
awal Lembar Pengkajian Awal
PP 1.2 kebutuhan fungsional
Telusur dokumen (Pengkajian gizi
termasuk risiko jatuh V
3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. oleh dietisien di CPPT ?)
dan kebutuhan khusus
Telusur dokumen (Skrining Risiko
lainnya V
4. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. Jatuh di Lembar Pengkajian Awal
RS melakukan 1. RS menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan Regulasi (Pedoman Pengkajian
V
pengkajuan awal yang pengkajian meliputi poin a) – m) pada maksud dan tujuan Pasien)
PP 1.3
telah dimodifikasi 2. RS telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi Telusur dokumen (Lembar
V
untuk populasi khusus pasien khusus sesuai ketentuan RS Pengkajian Medis/Keperawatan
B. PENGKAJIAN ULANG
Rumah sakit 1. RS melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA Telusur dokumen (CPPT, diberi
V
melakukan kajian ulang lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan tanda tangan, nama, dan PPA apa
bagi semua pasien 2. Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan Telusur dokumen (CPPT, tanggal dan
V
dengan interval waktu minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien waktu lengkap)
PP 2
yang ditentukan untuk 3. Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal Telusur dokumen (CPPT, tanggal dan
V
kemudian dibuat satu kali per shift atau sesuai perubahan kondisi pasien waktu lengkap)
rencana asuhan 4. Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan Telusur dokumen (CPPT, tanggal dan
V
lanjutan. dengan interval sesuai regulasi RS. waktu lengkap)
C. PELAYANAN LABORATORIUM DAN PELAYANAN DARAH
Pelayanan Regulasi (Pedoman Pelayanan,
laboratorium tersedia Pedoman Pengorganisasian, V
PP 3 untuk memenuhi 1. RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di RS Program Kerja Laboratorium)
kebutuhan pasien 2. Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu,
V
sesuai peraturan sesuai dengan kebutuhan pasien Regulasi
 RS menetapkan bahwa 1. Direktur RS menetapkan penanggung jawab laboratorium yang SK Penunjukkan Penanggung Jawab
V (?)
seorang yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan Lab oleh Direktur RS
PP 3.1
kompeten dan 2. Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan sesuai poin
V (?)
berwenang, a) – e) pada maksud dan tujuan. Telusur dokumen (Evaluasi Kinerja ?)
Staf laboratorium 1. Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi Telusur dokumen (STR, SIP,
V
mempunyai persyaratan kredensial. Dokumen kredensial)
PP 3.2
pendidikan, pelatihan, 2. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan Telusur dokumen (STR, SIP,
V
kualifikasi dan termasuk yang mengerjakan poin-of-care testing (POCT) memenuhi Dokumen kredensial)
1. RS menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian
V
pemeriksaan laboratorium regular dan cito Regulasi (Pedoman Pelayanan)
Telusur dokumen (Form/Buku
RS menetapkan
2. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian Pencatatan Hasil lab, lengkap V
kerangka waku
pemeriksaan laboratorium dengan waktu penyelesaiannya +
penyelesaian
PP 3.3 Telusur dokumen (Form/Buku
pemeriksaan regular
3. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian Pencatatan Hasil lab, lengkap V
dan pemeriksaan
pemeriksaan cito dengan waktu penyelesaiannya +
segera (cito).
Telusur dokumen (Form/Buku
4. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium Pencatatan Hasil lab, lengkap V
rujukan. dengan waktu penyelesaiannya +
RS memiliki prosedur Telusur dokumen (Kartu stok,
pengelolaan semua 1. Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan Form/Daftar Supervisi Penyimpanan
PP 3.4 reagensia dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau Reagensia, Label di masing-masing
dievaluasi secara instruksi pada kemasannya reagen)
2. Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen Telusur dokumen (Form Evaluasi
RS memliki prosedur 1. Pengelolaan specimen dilaksanakan sesuai poin a) – d) pada Regulasi (Pedoman Pelayanan, SPO)
PP 3.5
untuk cara 2. Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan Telusur dokumen (Form evaluasi)
RS menetapkan nilai 1. RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk
V
normal dan rentang interpretasi, pelaporan dan hasil laboratorium klnis Regulasi (Pedoman Pelayanan)
PP 3.6
nilai untuk interpretasi 2. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang Telusur dokumen (Form hasil Lab
V
dan pelaporan hasil nilai normal ada rentang nilai normal)
RS melaksanakan 1. Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Telusur dokumen (Form evaluasi,
prosedur kendali mutu Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a – e atau catatan kegiatan/rapat evaluasi
PP 3.7
pelayaan laboraotrium, 2. Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Telusur dokumen (Form evaluasi,
dievaluasi dan dicatat Pemantapan Mutu Eksternal secara rutin atau catatan kegiatan/rapat evaluasi
 RS bekerjasama 1. Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditas laboratorium Telusur dokumen (Sertifikat
dengan laboratorium rujukan yang masih berlaku akreditasi lab rujukan)
PP 3.8
rujukan yang 2. Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan Telusur dokumen (Kontrak
terakreditasi kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak Kerjasama ?)
RS menetapkan 1. RS menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah Regulasi (Pedoman Pelayanan
V
regulasi tentang di RS Darah/Bank Darah)
penyelenggara Regulasi (Pedoman
PP 3.9 pelayanan darah dan 2. Penyelengaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang Pengorganisasian / SK penunjukkan
menjamin pelayanan staf yang kompeten. penanggung jawab bank darah)
yang diberikan sesuai 3. RS telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap
peraturan dan penyelengaraan pelayanan darah di RS Telusur dokumen (Form evaluasi)
perundang-undangan 4. RS menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk Telusur dokumen (Informed
dan standar pelayanan. pemberian darah dan produk darah consent)
D. PELAYANAN RADIOLOGI KLINIK
Regulasi (Pedoman Pelayanan,
Pelayanan radiologi
1. RS menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi Pedoman Pengorganisasian, V
klinik menetapkan
PP 4 klinik Program Kerja Instalasi Radiologi)
regulasi pelayanan
2. Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari
radiologi klinis di RS V
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
RS menetapkan 1. Direktur menetapkan penanggung jawab radiologi klinik yang Regulasi (SK Penunjukkan
V
seorang yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang- Penanggung jawab Instalasi
PP 4.1
kompeten dan 2. Terdapat bukti pengawasan radiologi klinik oleh penanggung jawab
V
berwenang, radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada maksud dan tujuan Telusur dokumen (Evaluasi Kinerja ?)
Semua staf radiologi 1. Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi Telusur dokumen (STR, SIP,
V
klinik mempunyai persyaratan kredensial. Dokumen kredensial)
PP 4.2
Pendidikan, pelatihan, 2. Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan Telusur dokumen (STR, SIP,
V
kualifikasi termasuk yang mengerjakan tindakan di ruang awat pasien, Dokumen kredensial)
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Regulasi (Pedoman Pelayanan) V
Telusur dokumen (Form/Buku
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeiksaan Pencatatan Hasil radiologi, lengkap V (?)
RS menetapkan
radiologi klinik dengan waktu penyelesaiannya +
kerangka waktu
Telusur dokumen (Form/Buku
PP 4.3 penyelesaian
3. Dilakuan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan Pencatatan Hasil radiologi, lengkap V (?)
pemeriksaan radiologi
cito dengan waktu penyelesaiannya +
klinik regular dan cito.
 RS menetapkan
kerangka waktu
PP 4.3 penyelesaian
pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito.
Telusur dokumen (Form/Buku
Pencatatan Hasil radiologi rujukan, V (?)
4. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan lengkap dengan waktu
1. RS menetapkan proses pengelolaan logistic film x-ray, reagens, dan Regulasi (Pedoman
V
Film X-ray dan bahan bahan lainya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan Pengorganisasian)
PP 4.4 lainnya tersedia secara Telusur dokumen (Pelabelan film x-
teratur 2. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai ray, Kartu stok film x-ray, pencatatan V
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya penyimpanan dan pendistribusian
RS menetapkan 1. Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Telusur dokumen (Form evaluasi,
V
program kendali mutu, Pemantapan Mutu Internal (PMI). atau catatan kegiatan/rapat evaluasi
PP 4.5
dilaksanakan, 2. Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Telusur dokumen (Form evaluasi,
V
divalidasi, dan Pemantapan Mutu Eksternal atau catatan kegiatan/rapat evaluasi