PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)

SMF/BAGIAN BEDAH

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran Dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice Base Learning Improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali

dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
13.00 WIB

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. PelayananMedis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/BAGIAN OBSTETRI & GENEKOLOGI

Nama DPJP : ...................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi 2 (dua) kali
pada saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi 2(dua) kali
9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali
pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2 (dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1 (satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
13.00 WIB

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/BAGIAN MATA

Nama DPJP :..........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri pada pelebaran pupil 2 (dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis akut 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1 (satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1 (satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
13.00 Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/ BAGIAN ANAK

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami <80%
serangan yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
13.00 Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/ BAGIAN ORTHOPEDI

Nama DPJP : .................................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan 1(satu) kali
operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali

diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2 Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali

sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 13.00 Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF UROLOGI

Nama DPJP : .......................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Pemberian antibiotika profilaksis dan terapeutik prabedah 2 (satu) kali
yang tidak sesuai dengan SOP
7. Pelepasan kateter uretra pasca bedah yang tidak sesuai 2(dua) kali
dengan SOP
8. Pengaturan asupan diet oral (makan & minum) pasca bedah 2(dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat/seminar/ PKB minimal 20 jam per < 20 jam

tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 13.00 <90%
Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/ BAGIAN THT-KL

Nama DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Pemberian site marking 1(satu) kali
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 13.00 <90%
Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI )
SMF/ BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

Nama DPJP :...............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 2 (dua) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
13.00 Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI )
SMF/ BAGIAN JANTUNG DAN KEDOKTERAN VASKULER

Nama DPJP : ....................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
6. Aspirin diberikan dlm waktu 24 jam sejak serangan dan <100%
diresepkan untuk pasien AMI saat pulang
7. ACEI atau ARB diberikan untuk pasien yang menderita <100%
LVSD setelah mengalami AMI
8. Bleeding/ oedema ditempat punksi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1 Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2 Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 13.00 <90%
Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI )
SMF BEDAH SYARAT

Nama DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/ BAGIAN NEUROLOGI

Nama DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan rehabilitasi <100%
medik
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8-325 mg <100%
atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/ hari oral
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy

4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 13.00 <100%
Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/ BAGIAN MIKROBIOLOGI KLINIK

Nama DPJP : ......................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Dokter membantu menegakkan penyebab infeksi saluran 5% kasus yang
kencing (ISK) dalam waktu paling lambat 4X24 jam sejak lebih dari
spesimen urine diterima di Instalasi Mikrobiologi 4X24Jam
2. Dokter membantu menegakkan penyebab infeksi saluran 10% kasus yang
nafas bawah dalam waktu paling lambat 4X24 Jam sejak lebih dari $X24
spesimen diterima di Instalasi Mikrobiologi jam
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali
pemeriksaan mikrobiologi
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Mengisi laporan hasil mikrobiologi yang terbaca, lengkap, 1(satu) kali

dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam
Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/ BAGIAN KULIT DAN KELAMIN

Nama DPJP : .................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 13.00 <90%
Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/ BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

Nama DPJP : ........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
3. Penanganan Pasien Gaduh Gelisah dalam waktu 1X24 Jam 2(dua) kali
4. Pasien Psikiatri Pulang Paksa 2(dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali

dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 13.00 <90%
Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/ BAGIAN PATOLOGI KLINIK

Nama DPJP : ...........................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan lab 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali
laboratorium
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume hasil pembacaan BMA terbaca, lengkap, dan tepat 1(satu) kali
waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/ BAGIAN RADIOLOGI

Nama DPJP : ...........................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan tindakan 2 (dua) kali
kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil 1(satu) kali
(expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

Nama DPJP : ......................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien yang <90%
dikonsultasikan)
2. Pemberian terapi modalitas dengan kontra indikasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
11.00 Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF KEDOKTERAN GIZI KLINIK

Nama DPJP : ................................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam 1(satu) kali
waktu 24 jam sejak pasien masuk
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien yang <90%
dikonsultasikan)
3. Pengkajian ulang status gizi pasien dilakukan 1 minggu <80%
sekali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/ BAGIAN GIGI DAN MULUT

Nama DPJP : .............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS
saja)
2. Pelaksanaan time out 2(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
6. Salah cabut gigi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 13.00 <90%
Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI )
SMF DOKTER UMUM

Nama DPJP : ...................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem

1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan <100%

dan rawat inap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RS BMC (BANGLI MEDICAL CANTI)
SMF/ BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

Nama DPJP : .....................................................................

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali
penderita penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama pada 2(dua) kali
infeksi berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma 2(dua) kali
akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri 2(dua) kali
rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
dehidrasi
9. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
10. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal 2(dua) kali
11. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 3 (tiga) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
13.00 Wita

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….
 PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN PATOLOGI ANATOMI

Nama DPJP : ...............................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Perbedaan hasil PA Frosen Seczion dengan PA difinitif untuk 1 (satu) kali
keganasan dan non keganasan
2. Dokter menegakkan diagnosis histopatologi lesi payudara >10% kasus
dalam waktu lebih dari 24 jam sejak preparat diterima
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada laporan hasil 1(satu) kali
pemeriksaan PA
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien atau 2(dua) kali
polisi
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Membuat hasil pemeriksaan PA sesuai dengan kaidah bahasa 1(satu) kali
indonesia yang baik dan benar serta terbaca, lengkap, dan
tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali

Mengetahui : Bangli, …………………

Kabid. Pelayanan Medis dan Keperawatan Kepala Unit …………………………..

(dr. I Gusti Putu Suwariga, MM ) (……………………………………)

NIK. 05.2014.089 NIK.…………………….