com
Bangli,...............................
Nomor : - Kepada,
Sifat : Biasa Yth. Direktur RS Bangli Medika Canti
Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Hal : Permohonan Kewenangan Klinis di,-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………………..
NIK :…………………………………………………..
TempatTugas :…………………………………………………..
Pemohon
.…….….………………….…….
NIK.