Anda di halaman 1dari 1

Jl. TirtaGiriKutri L.C. Subak Aya, BangliTelp. (0366) 91555 – 93444 Email : rsbmc_bangli@ymail.

com

Bangli,...............................
Nomor : - Kepada,
Sifat : Biasa Yth. Direktur RS Bangli Medika Canti
Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Hal : Permohonan Kewenangan Klinis di,-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………………..
NIK :…………………………………………………..
TempatTugas :…………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan kewenangan klinis (rincian kewenangan klinis


terlampir) sebagai staf Medis di Rumah Sakit Bangli Medika Canti.

Demikian permohonaninisayasampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Pemohon

.…….….………………….…….
NIK.

Berkas yang di lampirkan :

1. Rinciankewenanganklinis yang di ajukan


2. Foto Copy STR
3. Foto Copy Ijasah
4. Sertifikat – sertifikat lainnya

Anda mungkin juga menyukai