Andoolo, ………………………

Kepada
Nomor : ………………………… Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kab.Konawe Selatan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Di _
Dokumen atas Izin Praktik Tenaga …………………….. Tempat
………………………………………………………………
di Fasilitas Kesehatan)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
(UntukPerorangan)
Nama Pemohon :
Alamat Sesuai KTP :
No. Telp / HP :
Jenis Izin Tenaga :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan

(di Fasilitas Kesehatan) dengan data sebagai berikut :
Tempat / TanggalLahir : …………………………………………………………….
JenisKelamin : Lakilaki / Perempuan *
Status Kepegawaian : Pns / Kontrak Daerah / Nusantara Sehata / Honor
Nama PerguruanTinggi : …………………………………………………………….
Tahun Lulus : …………………………………………………………….
No. STR : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-1 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-1 : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-2 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-2 : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-3 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-3 : …………………………………………………………….

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Praktik Tenaga ……………………………………………………
(di Fasilitas Kesehatan) terlampir.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Tenaga
……………………………………………………………………………..(di Fasilitas Kesehatan)
ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah
kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon Rekomendasi
Surat Izin Praktik

Materai
10.000

_______________________
NIP.
*) coret yang tidak perlu