Klaten,

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth.Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kabupaten Klaten

Tenaga Medis Selaku Dokter Umum/ di Klaten

Spesialis

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................................

Tempat/tgl lahir : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Jenis Kelamin : ............................................................................................

Tahun Lulusan : ............................................................................................

Nomor STR : ............................................................................................

Nomor Rekomendasi OP : .........................................................................................

Nomor Telp/HP : ..........................................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek ( SIP )

Untuk tempat praktek yang ke ............ dengan alamat di ........................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. F.C. Kartu Tanda Penduduk ( KTP )

2. F.C. Ijasah sesuai Profesi
3. Surat Keterangan Persetujuan Kerja dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang mempunyai SIP
5. Surat Pernyataan bersedia praktek paling banyak tiga ( 3 ) tempat bermeterai
6. Surat Tanda Regristrasi ( STR ) yang dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku.
7. Rekomendasi Organisasi Profesi ( Rekomendasi dari IDI )
8. Foto copy SIP lama untuk yang perpanjangan
9. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar
10. Surat Pernyataan Kesanggupan pengelolaan limbah medis ( bermeterai Rp.6.000)
dan bukti retribusi pengelolaan limbah dari sarana kesehatan

Pemohon,
 (..............................................................)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..........................................................................................................................

Tempat/Tgl lahir : ..........................................................................................................................

Alamat Rumah : ..........................................................................................................................

Lulusan : ...........................................................................................................................

Tahun Lulus : ..........................................................................................................................

Anggota IDI Cabang : Klaten

Dengan ini menyatakan sanggup :

1. Melaksanakan Undang – Undang Praktek Kedokteran No.29 Tahun 2004 dan Peraturan
Perundang – Undangan yang berlaku.
2. Melaksanakan Praktek tidak lebih dari 3 ( tiga ) tempat praktek.
1. Nama Sarana / Perorangan : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................

Hari dan Jam :................................................................................................

2. Nama Sarana / Perorangan : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................
Hari dan Jam : ...............................................................................................

3. Nama Sarana / Perorangan : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................
Hari dan Jam : ...............................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya apabila data-data yang
kami sampaikan tidak benar saya sanggup menerima sanksi sesuai Peraturan Perundang –
Undangan yang berlaku.

Klaten,

Yang Menyatakan