PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAITO
Jl. Poros Baito - Mekar Jaya, Desa Baito Kec. Baito
Kode Pos 93383 Email : puskbaito014@gmail.com

SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Nomor : 445/ /PKM Baito/I/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IKE MERDEKA WATI, S.ST

NIP : 198908012010012002

Pangkat/Gol : Penata/IIIc

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Baito

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IKE MERDEKA WATI, S.ST

Profesi : Bidan

Alamat : Desa Amasara Kec. Baito Kab. Konawe selatan

Bahwa yang namanya tersebut diatas memiliki tempat praktek sebagai berikut :

Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Baito

Alamat Praktek : Jl. Poros Baito - Mekar Jaya, Desa Baito Kec. Baito

Jam Praktek : 07.00 s/d 14.00 wita

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Baito, 19 Februari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Baito

IKE MERDEKA WATI, S.ST

NIP. 19890801 201001 2002
 Andoolo, 19 Februari 2024

Kepada
Nomor : ………………………… Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Lampiran : 1 (satu) berkas Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Kab.Konawe Selatan
Dokumen atas Izin Praktik Tenaga Bidan………….. Di _
……………………………………………………………… Tempat
di Fasilitas Kesehatan)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Pemohon :
Alamat Sesuai KTP :
No. Telp / HP :
Jenis Izin Tenaga :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan (di Fasilitas
Kesehatan) dengan data sebagai berikut :
Tempat / TanggalLahir : …………………………………………………………….
JenisKelamin : Lakilaki / Perempuan *
Status Kepegawaian : Pns / Kontrak Daerah / Nusantara Sehat / Honor
Nama PerguruanTinggi : …………………………………………………………….
Tahun Lulus : …………………………………………………………….
No. STR : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-1 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-1 : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-2 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-2 : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-3 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-3 : …………………………………………………………….

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Praktik Tenaga …………………………………………………… (di Fasilitas Kesehatan)
terlampir.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Tenaga
……………………………………………………………………………..(di Fasilitas Kesehatan) ini adalah
Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon
Surat Izin Praktik

Materai 10.000
 _______________________
NIP.
*) coret yang tidak perlu