Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

KepadaYth.
Direktur RS Olahraga Nasional
Di tempat

Dengan hormat,

Memenuhi ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit bersama ini saya mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis ,
sebagai staf medis Rumah Sakit Olahraga Nasional dengan profesi sebagai Perawat dengan
kewenangan klinis yang dimohonkan terlampir bersama surat ini.

Demikian permohonan ini saya ajukan. Besar harapan saya agar permohonan ini dapat
disetujui. Atas perhatian nya, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, ………………….20…..
Pemohon

(…………………………….)
NIP. ………………………..