Anda di halaman 1dari 2

Jakarta,

Nomor
:
Lampiran :
Hal
: Permohonan Pengesahan Panitia
Pembina Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (P2K3)
Kepada Yth :
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kota Administrasi
Jakarta Timur

Berdasarkan Pasal 10 Undang undang Nomor 1 tahun 1970 tentang


Keselamatan Kerja jo. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987
tentang Panitia PembinaKeselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tatacara
Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pengesahan / perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Perusahaan
Jenis Usaha
Alamat Perusahaan
No. Telp / Fax
Jumlah Tenaga Kerja

:
:
:
:
:

Pria
orang
Wanita orang
Jumlah .. orang
Susunan Kepengurusan Terlampir

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan


Perundang-undangan yang berlaku dan dimohon dikukuhkan keanggotaannya.
Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terimakasih.

Jakarta,
PT .
Ttd

Nama, Jabatan, cap perusahaan

Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA


KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
PT. .

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

JABATAN DALAM
P2K3
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Wakil Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Dst

NAMA

JABATAN DALAM
PERUSAHAAN

Jakarta, .
PT. ..

Ttd

Nama, Jabatan, Cap Perusahaan

Anda mungkin juga menyukai