Nomor
:
Lampiran :
Hal
: Permohonan Pengesahan Panitia
Pembina Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (P2K3)
Kepada Yth :
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kota Administrasi
Jakarta Timur
Nama Perusahaan
Jenis Usaha
Alamat Perusahaan
No. Telp / Fax
Jumlah Tenaga Kerja
:
:
:
:
:
Pria
orang
Wanita orang
Jumlah .. orang
Susunan Kepengurusan Terlampir
Jakarta,
PT .
Ttd
Lampiran :
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
JABATAN DALAM
P2K3
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Wakil Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Dst
NAMA
JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
Jakarta, .
PT. ..
Ttd